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Contrôles de la douleur Michel LANTERI-MINET Département d’Evaluation et Traitement de la Douleur – Médecine Palliative Pôle Neurosciences Cliniques INSERM U 929 Clermont-Ferrand TRANSFERT SPINAL • Intégration des messages nociceptifs par les neurones de la corne postérieure • Orientation dans deux directions • transfert cérébral (voies ascendantes / structures supraspinales) • transfert spinal • Transfert spinal • vers des motoneurones (corne antérieure) • vers des neurones pré-ganglionaires (corne intermédiolatérale) transfert spinal transfert cérébral rone ng lio na ire mo toneur transfert spinal transfert cérébral rone ng lio na ire mo toneur réflexe somatique •activation des motoneurones •voie polysynaptique •complexe agonistes-antagonistes •réflexe de retrait (protection) •champ récepteur cutané nociceptif transfert spinal transfert cérébral rone ng lio na ire mo toneur réflexe végétatif •activation des neurones préganglionnaires •activation des neurones post-ganglionnaires •libération NE •amplification nociceptive •« cercle vicieux Livingston » réflexe somatique •activation des motoneurones •voie polysynaptique •complexe agonistes-antagonistes •réflexe de retrait (protection) •champ récepteur cutané nociceptif CONTRÔLES DE LA DOULEUR • Contrôles communs à tous les systèmes sensoriels • Fonctionnement dans les deux sens • amplificateur (« algogène ») • filtre (« antalgique ») • Trois systèmes principaux • contrôles segmentaires • contrôles supra-spinaux • contrôles inhibiteurs diffus COMPLEXITE DU CHAMP RECEPTEUR DES NEURONES A CONVERGENCE CI Stimuli non nociceptifs rapide –répétitifs CE stimuli nociceptifs CE stimuli nocicpetifs et non nociceptifs influences excitatrices – influences inhibitrices (Noordenbos) CONTRÔLES SEGMENTAIRES GATE CONTROL (portillon) – Melzack & Wall A Contrôle Central Système de contrôle du portillon Fibres A + + SG "Input" T Système d'action + Fibres A et C Melzack et Wall (1965) dépression des réponses de neurones spinaux aux stimuli nociceptifs par l’activation des afférences cutanées de grand diamètre responsable des sensations tactiles CONTRÔLES SEGMENTAIRES GATE CONTROL (portillon) – Melzack & Wall B Contrôles Centraux Fibres A + + T "Input" + + + Fibres A et C Wall (1989) dépression des réponses de neurones spinaux aux stimuli nociceptifs par l’activation des afférences cutanées de grand diamètre responsable des sensations tactiles CONTRÔLES SEGMENTAIRES • Effet antalgique du frottement énergique d’une zone douloureuse • Effet antalgique de la neurostimulation transcutanée (haute fréquence et faible intensité) • Effet antalgique de la stimulation des cordons postérieurs (effet antidromique) CONTRÔLES SUPRASPINAUX CONTRÔLES SUPRASPINAUX CONTRÔLES SUPRASPINAUX • SGPA – Noyau Raphé Magnus – Corne dorsale mœlle • • système à médiation sérotoninergique et opioïdergique Locus cœruleus – corne dorsale • • système noradrénergique Implications cliniques • effet des anti-dépresseurs (blocage recapture monoamines) • influence structures supra-mésencéphaliques • moindre efficacité dans certaines douleur (DNP) CONTRÔLES INHIBITEURS DIFFUS Subnucleus Reticularis Dorsalis (SRD) Cu Sol Sp5C après stimulation nociceptives quelque soit le métamère pyx inhibition puissante de tous les segments médullaires (et trigéminaux)non concerné par le stimulus initial SRD – faisceaux postero-latéraux CONTRÔLES INHIBITEURS DIFFUS stimulation recording biceps femoris sural nerve CONTRÔLES INHIBITEURS DIFFUS • Amélioration du rapport signal/bruit • activité somesthésique basale • important pour le schéma corporel • bruit de fond vis-à-vis de la douleur • • Interactions entre douleurs • fréquente utilisation en « médecine » vétérinaire (tord-nez ou pinces nasales) • « contre-irritation « ou « contre-stimulation » Implications cliniques ?
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