Critère 5

Isolement contention
Cadre législatif
Recommandation
Revue littérature
25/02/2010 DES
Julien BILLARD
plan

Introduction

Cadre légal

Revue littérature




Recommandations ANAES :
Isolement
Contention chez personne âgée
Liberté d’aller et venir et obligation de soins
introduction

Isolement : « tout patient dans une chambre dont la porte

Contention : « l'utilisation de tous moyens,méthodes,
est verrouillée est séparé de l'équipe de soins et des autres
patients et se trouve de ce fait en isolement » (ANAES)
matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités
de mobilisation volontaire de tout ou d'une partie du corps dans
le seul but d'obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui
présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté. »
(ANAES)

Dispositif fixe ou mobile

Différent isolement même si parfois associé
introduction

Compromis entre 2 impératifs respect liberté individuelle et
nécessité dans certaines circonstances d’imposer des soins

Questions éthique et déontologique atteinte grave aux libertés
individuelles

Faible nombre d’étude concernant l’efficacité de ces mesures,
les risques, les indications…

Peu de texte législatif encadrant ces procédures

Peu d’information et de formation

Question des contre pouvoir
Introduction
aspect historiques

Évolution pratique en parallèle avec
compréhension maladie mentale

Le « grand renfermement »

Le traitement morale
Cadre légal

Aucun texte législatif encadrant la contention

1 circulaire concernant l’isolement

Renvoie à la législation concernant les soins sous
contrainte :


Restriction à l’exercice libertés individuelles limitées à
celles nécessitées par leur état de santé et la mise en
œuvre de leur traitement
Dignité de la personne hospitalisée respectée et
réinsertion recherchée
Cadre légal



Recommandation Conseil de l’Europe suivi par législation
française Hospitalisation libre des malades atteints de troubles
mentaux la règle et hospitalisation sous contrainte l’exception
Rapport Strohl et Clémente : « une caractéristique de certaines
pathologies mentales et que le malade dénie sa pathologie et
par là refuse les soins. C’est cette caractéristique qui légitime
certaines formes de contrainte à condition qu’elle restent
respectueuse du malade et circonscrite dans le temps »
Caractère d’exception au regard loi 4 Mars 2002 « aucun acte
médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le
consentement libre et éclairé de la personne » (Code santé
publique art. L 1111-4)
Cadre légal











Article L3211-3 Code de santé publique
Lorsqu'une personne atteinte de troubles mentaux est hospitalisée sans
son consentement (…), les restrictions à l'exercice de ses libertés
individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par son état de
santé et la mise en oeuvre de son traitement. En toutes circonstances,
la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et sa
réinsertion recherchée.
Elle doit être informée dès l'admission et par la suite, à sa demande, de
sa situation juridique et de ses droits.
En tout état de cause, elle dispose du droit :
1° De communiquer avec les autorités mentionnées à l'article L. 3222-4
2° De saisir la commission prévue à l'article L. 3222-5 ;
3° De prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix ;
4° D'émettre ou de recevoir des courriers ;
5° De consulter le règlement intérieur de l'établissement tel que défini
à l'article L. 3222-3 et de recevoir les explications qui s'y rapportent ;
6° D'exercer son droit de vote ;
7° De se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix.
Cadre légal



La loi ne précise pas les modalités de soins qui
peuvent être justifiée dans le cadre de
l’hospitalisation sous contrainte et n’évoque pas
l’utilisation de la contention (enfermement en
pavillon, en chambre d’isolement, contention
physique)
Loi concernant hospitalisation sous contrainte
n’évoque nullement un enfermement en pavillon
fermé ni le maintient stricte dans l’enceinte
hospitalière mais dans le périmètre de l’hôpital
Recours possible devant le juge des libertés
Cadre légal

circulaire du 19 juillet 1993 rédigée par Simone Veil, ministre de
la Santé, a attiré l'attention sur pratique de l’isolement en
mentionnant :
- que des patients en hospitalisation libre ne peuvent en aucun cas
être installés dans des services fermés à clef, ni a fortiori dans
des chambres verrouillées ;
- que l'atteinte à la liberté d'aller et venir librement ne peut se
réaliser que pour des raisons tenant à la sécurité du malade et
sur indication médicale ;
- qu'il doit y avoir adéquation entre des soins portant atteinte à la
liberté et les modalités d'hospitalisation.
Cadre légal




CIRCULAIRE du 19 juillet 1993 :
patients hospitalisés librement les mêmes droits que ceux qui sont
reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause. Parmi ces
droits figure celui d’aller et venir librement à l’intérieur de
l’établissement où ils sont soignés ; cette liberté fondamentale ne peut
donc pas être remise en cause s’agissant de personnes qui ont ellesmêmes consenti à recevoir des soins psychiatriques.
ils ne peuvent en aucun cas être installés dans des services fermés à
clef ni a fortiori dans des chambres verrouillées.
Toutefois, en cas d’urgence, il peut être possible d’isoler pour des
raisons tenant à sa sécurité un malade quelques heures en attendant,
soit la résolution de la situation d’urgence, soit la
transformation de son régime d’hospitalisation en un régime
d’hospitalisation sous contrainte
Cadre légal



Circulaire Juillet 93 (suite) :
Si la placement d’un patient au sein d’une unité fermée peut se révéler
indispensable dans certaines circonstances, ces circonstances doivent
être exactement appréciées et la durée du placement limitée à ce qui
es médicalement justifié. Ainsi l’hébergement d’un malade dans une
unité fermée doit-il répondre à une indication posée par un médecin et
non pas relever d’une simple commodité du service ; il doit pouvoir
être remis en cause à tout moment en fonction de l’évolution de l’état
de santé du patient.
Il convient également d’appeler les personnels des équipes de soins et
les personnels de direction à la plus extrême vigilance quant au respect
des règles de sécurité et à la surveillance que de tels malades
requièrent.
Cadre légal


Mission d’évaluation de Strohl-Clemente retient le
principe qu’en hospitalisation psychiatrique, avec ou
sans consentement, la règle est l’ouverture et que la
fermeture ne peut se faire que sur indication
médicale, expliquée au malade et en fixant un point
de départ et un point de fin
Usage Contention n’est prévu par aucun texte de loi
épidémiologie






Plupart études rétrospective problème de la justification à
postériori
Pas d’étude concernant l’efficacité de ces mesures
Fréquence : grande variation utilisation isolement et contention
entre 4 et 66% de l’ensemble des admissions au sein d’une
unité d’hospitalisation donné en moyenne 15%
APA 1,9% sur 5580 patients hospitalisés
Durée nationale 4/6 jours littérature 10h facteurs liés à culture
service plus qu’à des facteurs cliniques
Fréquence plus importante en début de séjour plus grande
sévérité des troubles mais aussi plus grande méfiance des
soignants à l’égard nouveau patients
Moment ou emploi temps non structuré (soins, activités)
épidémiologie

Différence expliquées par des facteurs dépendant des patients
et du milieu soignant

Facteurs liés aux patients :

Âge plus fréquent chez patient jeunes

Pathologie : schizophrénie paranoïde, manie, trouble de la
personnalité, intoxication éthylique, retard mentaux

Facteurs déclenchants application isolement/contention :
agitation, violence, menaces mais aussi cité refus de coopérer
Parfois mode hospitalisation HDT/HO
épidémiologie





Facteurs liés au milieu soignant :
Forte variation en fonction des
pratiques hospitalières
Absence de projet thérapeutique,
d’activités
Anxiété des équipes, contre attitude
Modification législative
bénéfices

Fischer (1994) revue de la littérature : utilité isolement et
contention pour la réduction des blessures et la réduction de
l’agitation

Indication la moins controversé état d’agitation

Prévention geste auto ou hétéro-agressif discutée : difficile à
prévoir, doute sur efficacité en cas d’automutilation

Cochrane : pas d’étude contrôlé évaluant l’efficacité de
l’isolement et des contentions dans les pathologies mentales
nécessité de développer des prises en charges alternatives des
comportements agressifs
risques

45% service psychiatrie déclare au moins 1 incident
grave au cours 10 dernières années

Incidents les plus fréquents incendie, suicide,
tentative suicide





Majoration passage à l’acte
Vécu traumatique
sentiment de tristesse honte peur culpabilité diminue
avec connaissance a posteriori des mécanismes ayant
conduit à isolement
Altération qualité relation thérapeutique
Certains états limites avec régression en lien avec
isolement (Cotton 94)
Recommandations ANAES

L'AUDIT CLINIQUE APPLIQUÉ À L'UTILISATION DES
CHAMBRES D'ISOLEMENT EN PSYCHIATRIE JUIN 1998 :

Reconnaît l’isolement comme étant dans certains cas une
nécessité thérapeutique

processus de soin complexe justifié par une situation clinique
initiale et se prolongeant jusqu'à l'obtention d'un résultat
clinique.
comprend nombreux éléments : prescription, accompagnement
du patient, délivrance de soins, surveillance, etc., réalisés par
les différents professionnels d'une équipe de soins
Recommandations ANAES

Caractéristiques de la qualité de l’isolement :
- le respect du patient, son confort,l'information délivrée à lui-même et
à son entourage
- la conformité par rapport aux indications et contre indications
thérapeutiques, la conformité par rapport à la modalité
d'hospitalisation, ainsi que le caractère adapté de la surveillance en
fonction des risques à gérer ;
- la continuité des soins et de la surveillance ;
- la sécurité des patients, qui repose sur la gestion des risques
physiques et psychiques liés au patient lui-même, à sa maladie et à
la mise en oeuvre de l'isolement. La sécurité des personnels a été
aussi prise en compte comme un facteur essentiel de la qualité des
soins
Recommandations ANAES



ce soin est peu connu et mal compris en dehors de la spécialité, et sa
fréquence sous-estimée à l'intérieur même de celle-ci.
processus d'isolement est un acte thérapeutique en soi ou s'il faut le
considérer comme un « simple » moyen pour la mise en oeuvre de
soins qui ne pourraient être réalisés sans lui.
Absence d'évaluation de l'efficacité par comparaison avec d'autres
modalités thérapeutiques.
L'isolement résulte d'une démarche empirique qui associe selon les
auteurs anciens les fonctions :
- de limitation du caractère contagieux de l'agitation et de la violence ;
- de mise au calme et de protection face aux stimulations excessives.
Cette action sédative, qui est largement reconnue des professionnels

Recommandations ANAES Isolement(1)
1. Les données concernant l'identité, les date et heure de début et de
fin de MCI sont renseignées.
2. Si le patient vient d'une autre unité de soins le dossier du patient et
toutes les informations nécessaires sont fournies, en temps utile.
3. La MCI est réalisée sur prescription médicale, d'emblée ou
secondairement. Dans ce dernier cas, la prescription doit être
réalisée dans l'heure qui suit le début de l'isolement.
4. L'isolement initial et chaque renouvellement éventuel sont prescrits
pour une période maximale de 24 heures.
5. Le trouble présenté par le patient correspond aux indications de MCI
et il n'y a pas d'utilisation à titre non thérapeutique.
6. Les contre-indications somatiques de la MCI sont identifiées et
notées.
7. Les facteurs de risque éventuels (suicide, automutilation, confusion,
risques métaboliques, médicamenteux et liés à la thermorégulation)
sont repérés et un programme spécifique de surveillance et de
prévention est mis en place.
Recommandations ANAES Isolement (2)
8. La conformité de la MCI avec la modalité d'hospitalisation est
examinée lors de la prescription.
9. L'absence de tout objet dangereux est vérifiée dans la CI ainsi
que sur le patient.
10. L'entrée et la sortie du patient sont signalées aux services de
sécurité incendie en temps réel.
11. La MCI est effectuée dans des conditions de sécurité
suffisantes pour le patient et l'équipe de soins.
12. Le patient reçoit les explications nécessaires sur les raisons, les
buts et les modalités de mise en oeuvre de l'isolement. La
nécessité d'informer l'entourage est examinée.
13. En cas de recours à la contention physique, celle-ci est réalisée
avec les matériels adéquats, en toute sécurité pour le patient et
en tenant compte de son confort.
14. Une visite médicale est assurée dans les deux heures qui
suivent le début de l'isolement.
15. Le patient bénéficie d'au moins deux visites médicales par jour.
Recommandations ANAES Isolement (2)
16. Le rythme programmé de surveillance de l'état psychique est
respecté.
17. Le rythme programmé de surveillance de l'état somatique est
respecté.
18. La surveillance biologique prescrite est réalisée.
19. Le séjour du patient en CI est interrompu par des sorties de
courte durée, durant la journée.
20. Un entretien centré sur le vécu du patient en CI est réalisé à la
fin du processus.
21. L'hygiène du patient est assurée durant toute cette phase de
soins.
22. L'état de propreté de la chambre est vérifié au moins deux fois
par jour.
23. Les documents (feuille de surveillance, rapport d'accident ...)
sont intégrés au dossier du patient.
indications

Critère 5 : le trouble présenté par le malade correspond
aux indications de MCI et il n'y a pas d'utilisation à titre
non thérapeutique :
1. Prévention d'une violence imminente du patient envers lui-même
ou autrui alors que les autres moyens de contrôle ne sont ni
efficaces ou ni appropriés.
2. Prévention d'un risque de rupture thérapeutique alors que l'état
de santé impose les soins.
3. Isolement intégré dans un programme thérapeutique.
4. Isolement en vue d'une diminution des stimulations reçues.
5. Utilisation à la demande du patient.
Contre-indication

Contre-indications (utilisations à titre non
thérapeutique) :
6. Utilisation de la CI à titre de punition.
7. État clinique ne nécessitant pas un isolement.
8. Utilisation uniquement pour réduire l'anxiété de
l'équipe de soins ou pour son confort.
9. Utilisation uniquement liée au manque de personnel.
Contre-indication

Critère 6 : les contre-indications somatiques de la MCI sont
identifiées et notées :
• Affection organique non stabilisée (1)
1. Insuffisance cardiaque.
2. État infectieux.
3. Trouble de la thermorégulation.
4 .Trouble métabolique.
5. Atteinte orthopédique.
6 .Atteinte neurologique.
• Le patient présente un risque lié à la prise de toxiques avant la MCI. :
7. Prise de drogue.
8. Prise d'alcool.
9. Surdosage médicamenteux.
(1) Diagnostic, pronostic, suffisamment incertains ou graves pour nécessiter des soins et une
surveillance intenses.
Facteurs de risques

Critère 7 : les facteurs de risque éventuels sont repérés
et un programme spécifique de surveillance et de
prévention est mis en place :
1. Risque suicidaire.
2. Risque d'automutilation.
3. Risque de confusion.
4. Risque lié au traitement.
5. Risque métabolique.
6. Température ambiante dans la CI inférieure à 19 ou supérieure à
25 °C.
7. Autre risque.
Pour chaque risque identifié, un programme de surveillance et de
prévention est mis en place
Liberté d’aller et venir dans les établissements
sanitaires et médico-sociaux et obligation de
soins et de sécurité (Nov 2004)




Proposition des pistes de recherche suivante :
la réalisation d’une enquête permettant de déterminer l’importance
quantitative des
accidents liés à la prise de risque. De nombreux juristes ont souligné que
la perception d’une judiciarisation croissante ne leur semble pas
correspondre à la réalité.
mettre en balance la crainte de la judiciarisation et les méfaits des
restrictions de liberté imposées en son nom à un grand nombre d’usagers ;
le développement des recherches cliniques, anthropologiques et
épidémiologiques permettant d’évaluer les moyens de prévenir les risques
encourus, les conséquences des limitations de la liberté d’aller et venir en
termes d’aggravation de pathologies ou de déficiences ;
la comparaison de différents moyens utilisés pour protéger les personnes
quand leur état les empêche d’aller et venir, voire induit des comportements
d’agitation et de confusion qui leur sont préjudiciables.
Liberté d’aller et venir dans les établissements
sanitaires et médico-sociaux et obligation de
soins et de sécurité (Nov 2004)

Le jury recommande que soient élaborées des recommandations
professionnelles sur :

les meilleures stratégies de modification des pratiques
d’admission des personnes sans leur consentement

les alternatives à la fermeture des services et des lieux de vie

les modalités de la prescription des psychotropes chez la
personne âgée

la recherche d’alternatives à la contention

la contention physique en psychiatrie
Liberté d’aller et venir dans les établissements
sanitaires et médico-sociaux et obligation de
soins et de sécurité (Nov 2004)

Les craintes de judiciarisation :
Les professionnels craignant d’engager leur responsabilité placent les personnes
vulnérables dans un milieu surveillé ou dans un cadre d’assistance qui aboutit à les
priver de la liberté d’aller et venir
Face à cette crainte des divers professionnels d’une judiciarisation croissante des
rapports avec les usagers et leurs familles, il serait utile de pouvoir réfléchir à
partir de données scientifiques et statistiques et non pas à partir d’impressions
ou de fantasmes sur les conséquences de la prise de risque.
Une enquête devrait permettre de déterminer l’importance quantitative des
accidents liés à la prise de risque, des demandes d’indemnisation civile et des
poursuites pénales.
C’est à partir d’unetelle analyse qu’on pourrait mettre en balance la crainte de la
judiciarisation et les méfaits des restrictions de liberté imposées en son nom à
un grand nombre d’usagers.
LIMITER LES RISQUES DE LA CONTENTION PHYSIQUE DE
LA PERSONNE ÂGÉE
OCTOBRE 2000
Critère 1 : la contention est réalisée sur prescription médicale. Elle est motivée dans le dossier
du patient.
Critère 2 : la prescription est faite après l'appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet
âgé par l'équipe pluridisciplinaire.
Critère 3 : une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier du patient. Elle
prévient les risques liés à l'immobilisation et prévoit notamment les soins d'hygiène, la
nutrition, l'hydratation et l'accompagnement psychologique.
Critère 4 : la personne âgée et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention.
Leur consentement et leur participation sont recherchés.
Critère 5 : le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins du patient. Il
présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne âgée
Critère 6 : l'installation de la personne âgée préserve son intimité et sa dignité.
Critère 7 : selon son état de santé, la personne âgée est sollicitée pour effectuer des activités
de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi
souvent que possible.
Critère 8 : des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort
psychologique.
Critère 9 : une évaluation de l'état de santé du sujet âgé et des conséquences de la contention
est réalisée au moins toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient.
Critère 10 : la contention est reconduite, si nécessaire et après réévaluation, par une
prescription médicale motivée toutes les 24 heures
Critère pour conduire une politique
de réduction de la contention
Critère 1 : une politique de l'établissement ou du service concernant l’usage de la contention
physique est traduite dans un document accessible aux soignants, aux patients/résidants et
à leurs proches.
Critère 2 : le taux d'utilisation de la contention est mesuré, enregistré et analysé.
Critère 3 : le recueil et l'analyse des incidents et accidents liés à la contention donnent lieu à
des plans d'action préventifs.
Critère 4 : des actions d'information sur les dangers de la contention sont réalisées auprès des
équipes soignantes.
Critère 5 : des actions de formation sur l'usage approprié de la contention sont réalisées
auprès des équipes soignantes.
Critère 6 : des actions de formation sur les différents outils d'évaluation de l'état de santé des
personnes âgées sont réalisées auprès des équipes soignantes.
Critère 7 : des formations sur les alternatives à la contention sont réalisées auprès des équipes
soignantes.
Critère 8 : l'utilisation d'alternatives à la contention est encouragée et facilitée.L'évaluation de
ces méthodes est organisée.
Critère 9 : dans les cas de reconduction de la mesure de contention sans issue satisfaisante
pour la personne âgée, l'établissement est en mesure de prévoir le recours à un
professionnel présentant une expertise sur le thème de la contention (médecin, infirmier,
psychologue) dans le but d'aider les équipes à clarifier les avantages et inconvénients de la
contention et à trouver des alternatives
Dans les autres pays

À différence France certains pays textes de loi
spécifiques (Canada, Etats-Unis, Allemagne, PaysBas…)
En France vu comme pratique thérapeutique contrôlé
par médecin pas d’encadrement législatif, pas de
contrôle par un juge
Canada, Allemagne considéré comme une mesure de
protection et non comme mesure thérapeutique