LES COMPLICATIONS DES HEMORRAGIES SOUS

COMPLICATIONS DES HEMORRAGIES
SOUS-ARACHNOIDIENNES
C.Rodriguez
Assistante sp., CHR Béziers
DESC 1ére année, Juin 04
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6 à 8 % des AVC.
Hémorragies intra-crâniennes IIaires à la rupture d’un sac anévrysmal.
85 % sont localisées sur la circulation cérébrale antérieure/ 15 % en
postérieur.
20 % hémorragie sentinelle, saignement d’alerte.
Terrain familial, maladies systémiques (PKR, Σ de Marfan, Σ d’Elhers-Danlos,
pseudo-xanthome élastique, dysplasie fibro-musculaire, coarctation Ao)
Forte morbi-mortalité: 32 % à 67 %; 1/3 des survivants sont dépendants de
l’entourage.
1 ère cause de mortalité précoce et de la perte d’autonomie sont la
conséquence du saignement et du resaignement.
Nécessité d’une angiographie urgente; Trt précoce pour limiter le risque de
ressaignement (par clips ou coïls)
17 à 38 % n’auront pas de trt radical
Pic + sévère avec un
resaignement + fréquent
Qui sont –ils : personnes agées, score clinique sévère, resaignement,
vasospasme diffus ou ischémie cérébrale après HSA initiale, angiographie -,
certains types d’anévrysmes ( dissections, localisation et taille de
l’anévrysme, mauvais état général, facteurs techniques.
Incidence and early prognosis of aneurysmal subarachnoid
Hemorrhage in Kumamoto prefecture, Japan
Hamada, Neurosurgery, 2004
2115 patients
Pic à 3 mois selon le trt
Chir. Ou conserv.
Incidence ajustée à l’âge :
-15,9 % H
-26,6 % F 100000 pers.an
H
F
1634 p traités chirurgicalement: 70 % ont un devenir favorable
Contre 5,7 % de ceux ayant un trt médical
Complications à court terme
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Hypertension intracrânienne, Hydrocéphalie précoce
Trouble de la conscience;
Faux troubles de la conscience: trouble de conscience post-convulsion
excès de sédation, hydrocéphalie symptomatique ou hématome
compressif
Crises convulsives, état de mal épileptique
HTA, troubles du rythme
Défaillance cardio-circulatoire, OAP et hypoTA
Complications thrombo-emboliques,
PnP d’inhalation
Hypovolémie
Troubles métaboliques :
L'hyponatrémie par syndrome de perte de sel (cerebral salt wasting),
rarement SIADH.
Hyperglycémie
Troubles de la coagulation (Σ inflammatoire), thrombopénie
Hyperthermie
Complications à moyen terme
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Le resaignement (1 à 2 % après inubation !)
Le vasospasme
hydrocéphalie précoce
Hydrocéphalie à distance du saignement. Dans les 30 jours suivant une
hémorragie méningée 20 % des patients vont nécessiter un drainage définitif du
LCR ( drainage ventriculo-péritonéale)
Complications chir par clip: ischémie sous les écarteurs ; risque de rupture
peropératoire ; infection postopératoire (abcès, empyème, méningite)
Complications de la radio interv.: risque de reperméabilisation à moyen et long
terme. L'absence d'occlusion complète de l'anévrysme, facteur de risque majeur
d’un resaignement (15 %).
complications d’autant plus fréq. que le grade neurologique est haut
Le vasospasme
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Atteint 13,5% HSA,
Apparition d’un nouveau déficit neurologique, confusion, désorientation, déficit
moteur survenant de J4 à J14
La biologie élimine une cause métabolique: hyponatrémie sévère, hypoxie,
toxicité médic., infection, crise convulsive.
Le TDM élimine une récidive hémorragique, œdème, hydrocéphalie
DTC évocateurs
Infarctus cérébraux Iires au vasospasme identifiés par la persistance d’un déficit
neuro > J 14 et concordance clinico-radiologique.
Triple H thérapie depuis début 80 ;
Awad IA, Stoke 1987; Kassell NF, J. Neurosurg. 84; Origitano TC, Neurosurg. 90
Nimodipine, introduite en 85, diminue de 30 à 20 % l’incidence clinique du
vasospasme sévère contrairement à l’ incidence angiographique
Début 90 : Techniques endovasculaires, angioplastie et injection ia de
papavérine
Cependant le vasospasme représente 33 % des décès et handicap
ICSTAS, J. Neurosurg.90
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Peu de moyens préventifs, seulement trt symptomatique
Physiopathologie: présence de sang autour des vaisseaux sous arachnoidiens ,
Hémolyse
initiateur du vasospasme
Directement corrélé au score de Fisher
Le vasospasme
Trt:
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injection de thrombolytiques dans les citernes,
drainage des citernes/cathéters, +- « head shaking »
Effectiveness of the head-shaking method combined with cisternal irrigation with
urokinase in preventing cerebral vasospasm after sah, Kawamoto S., J. Neurosurg 2004
Concept d’épuration sanguine vu par Klimo
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Drainage lombaire de LCR:
1; renouvellement de LCR des espaces sous arachnoidiens à partir des V
2;épuration des espaces intra thécaux= les + grands reservoirs de sang
sous arachnoidien
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DVE favorise la stagnation de LCR en sous-arachnoidien.
Marked reduction of cerebral vasopasm with
lumbar drainage of cerebrospinal fluid after
subarachnoid hemorrhage.
Paul Klimo J. Neurosurg. 2004
9 ans: 167 p,
Fisher modifié 3,4 et 3+4
Protocole de PEC HSA:
.Trt curatif< 36h (clip/coïl)
.H thérapie/VVC, Sganz; Nimodipine
. DTC répétés.
. PIC
Surv.iono, GDS, [anti-convulsiv.]
sur
Complications à distance
Handicap fonctionnel
-Décés
-Resaignement après trt curatif:2,4% après coïls et 1% après clips à 1 an.
ISAT Collaborative Group; Lancet 2002
- Morbi-mortalité du dépistage des anévrismes ayant reçu un trt curatif
(probabilités transitionnelles: Risque de récurrence, risque d’un anévrisme
de novo, et le risque de rupture)
Wermer MJH, neurology 2004 : pas d’augmentation du nb QALY à court
et moyen terme: Réduction du risque d’ HSA/clip ou coïl des nouveaux
anévr.mais augmentation du nb de patients handicapés
morbidité du
Dic (artério)et du trt
Incidence and early prognosis of aneurysmal subarachnoid
Hemorrhage in Kumamoto prefecture, Japan
Hamada, Neurosurgery, 2004
2115 patients
Même Pic du trt par clip ou coïl
Untreated SAH: Who, why, and when ?
Fang QU, J.Neurosurg./vol.100/FEB, 2004
10242 p, 657 HSA,
477 trt radical: 371 ont clip
106 ont coïl,
166 restants(25,8%) : trt médical
32 anévrysm.
6 MAV