PTI
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CHU Henri MONDOR ASSISTANCE PUBLIQUE HÔPITAUX DE PARIS Le romiplostim (NPlate®) de Amgen: Pour une nouvelle approche dans la prise en charge du pupura thrombopénique immunologique (PTI) Bertrand Godeau, Centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adultes Service de Médecine Interne CHU Henri Mondor, Créteil, France Le PTI • • • • • • Maladie orpheline Thrombopénie isolée « périphérique » Complications hémorragiques (inconstantes) Evolution chronique chez l’adulte Mortalité < 2 % Mortalité > 10 % chez les rares malades réfractaires à la splénectomie Physiopathologie du PTI d’après Stasi et al, Thromb Haemost 2008; 99:4-13 PTI: défaut de production ? • Inhibition de la pousse mégacaryocytaire par autoAc Total megacaryocytes • TPO inadaptée Suppression of megakaryocyte production by IgG from ITP plasma • Anomalies morphologiques Médullaires (para-apoptose) Traitements de premières lignes Pronostic vital en jeu IVIg (2g/kg) + HDMP + platelet transfusions +/- anti-D +/- vinca alkaloids Sd hémorragique mineur IVIg (1 to 2 g/kg) Score HDMP hémorragique Dexamethasone Anti-D Prédnisone (Traitement court) ou DXM Thrombopoietine Thrombopoïetine (TPO) Glycopeptide de 332 Acides aminés Synthétisée par le Foie TPO + Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009 Masse mégacaryocytaire Nombre de plaquettes 9 TPO recombinante RhTPO PEG-rHuMGDF Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009 Identique à la TPO endogène Voie IV Version tronquée pégylée et non glycosylée Voie sous-cutanée 10 Anticorps neutralisants Injections de TPO recombinante Ac neutralisants Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009 Li J Blood 2001, 98,3241-48 11 TPO-r agonistes AMG 531 (Amgen ®) Partie Fc ↑ la demi-vie de la molécule Voie sous-cutanée Dosage 1 µg/kg à 10 µg/kg Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009 Eltrombopag (GSK®) Voie orale Dosage 50 ou 75 mg Pas d’homologie avec TPO endogène 13 Romiplostim 1ers essais AMG 531 Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009 Bussel J, N Engl J Med 355;16,2006 14 Romiplostim Action Durable Kuter, Lancet 2008; 371:395-403 Réponse Plaquettes> 50 G/L % 87 % Plaquettes > 20 G/L 90 %du temps 67 % 50 % du temps 94 % Durée Plaquettes> 50G/L ≥ 10 semaines consécutives 78 % Abstract 402 ≥ 25 semaines consécutives ASH 2008 Kuter et al 54 % ≥ 52 semaines consécutives 35 % 15 Agonistes du récepteur de la TPO Sécurité d’emploi • Fibrose médullaire réticulinique ? • Thrombose ? • Rebond de la thrombopénie à l’arrêt ? TPO-r agonistes et PTI POUR CONTRE • EBM • Meilleur % de réponse qu’avec les autres Tt de seconde ligne • Efficaces chez les splénectomisés • Réponse soutenue tant que le Tt est administré • Amélioration de la qualité de vie • Bien toléré • AMM • Traitement « de support » • Rebond de la thrombopénie à l’arrêt ? • Sécurité à long terme ? • Coût Mise sur le marché Romiplostim mise sur le Marché aux USA en Janvier 2009 Indication : Échec 1ere ligne de traitement (corticoïdes ou IgIV) AMM obtenue en Février 2009 en France, sortie en Mai 2009 ? 4000€/mois Indication : échec de la splénectomie ou Échec corticoïdes ou IgIV et contre-indication à la splénectomie Eltrombopag sortie en 2010 REVOLADE Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009 19 CoÛt de la prise en charge des patients atteints de Thrombopénie Immune (PTI) M Khellaf 1, L Eckert2, P Poitrinal3, C Francesconi 2, A Haddad3, L Riou-França2, R Deuson3, R Launois2, B Godeau1 (1) Service de Médecine Interne - Pr Godeau, Hôpital Henri Mondor, Créteil, FRANCE; (2) Economie de la Santé, Réseau d'Évaluation, Paris, FRANCE; (3) Laboratoire Amgen - Europe, Amgen, Paris, France. Centre de Référence des Cytopénies Auto Immunes de l’Adulte CHU Henri MONDOR, Créteil www.pti-ahai.fr 20 Résultats 57 Patients Coût global / an / patient= 7 294€ 27 patients (47%) Hospitalisés 12 Patients (21%) Hospitalisés + IgIV Sous groupe 1 Sous groupe 2 Caractéristiques des hospitalisations Caractéristiques des hospitalisations Durée d’hospitalisation, jours 12.3 ±29 Durée d’hospitalisation, jours 20 ±39 Séjours ≥48h 23/27 Séjours ≥48h 12/12 Fréquence séjours par patient 2.1 Fréquence séjours par patient 2.9 Séjours <48h 8/27 Séjours <48h 3/12 Fréquence séjours par patient 3.5 Fréquence par patient 4.3 Coût / an par patient = 15 334€ Coût / an par patient = 26 581€ Résultats 57 Patients Coût global/ patient = 7 294€ 27 patients Hospitalisés 12 Patients Hospitalisés + IgIV Sous groupe 1 Sous groupe 2 Part du cout % Part du cout % IgIV 33% IgIV 43% Rituximab 14% Rituximab 9% Coût par patient = 15 334€ Coût par patient = 26 581€ Don’t forget splenectomy ? Don’t forget splenectomy ? - Elderly TPO-r agonists - Contra-indication to splenectomy - severe comorbidities - Liver sequestration on isotopic study - Reluctant ? - Young patients - Splenic or hepato/splenic sequestration on isotopic study Splenectomy Septembre 2009 Options thérapeutiques au cours du PTI de l’adulte Diagnostic de PTI Plaquettes < 30 G/L Traitement initial 1) Corticoïdes 2) IgIV si gravité 12 mois Si échec ou rechute Danazol, ou Disulone, ou rituximab Splénectomie Attendre 12 mois avant la splénectomie Plaquettes stables ≥ 30 G/L Observation/surveillance 1) 2) 3) 4) Réessayer les Traitements en échecs avant la splénectomie Rituximab Agonistes du récepteur de la TPO Immunosuppresseurs en dernier recours Traitements d’urgence si saignement 1) Corticoïdes 2) IgIV si gravité 3) Transfusion de plaquettes uniquement si pronostic vital en jeu Agonistes du récepteurs de la TPO possible à ce stade si contre-indication à la splénectomie Autres indications potentielles des agonistes du récepteur de la TPO ? • Thrombopénie et HCV • Thrombopénie des hépatopathies • Thrombopénie des syndromes myélodysplasiques • Thrombopénie de sortie de greffe de moelle • Thrombopénie des chimiothérapies
