Le ReVIH86, de1994 à nos jours : Comment évoluer d`un

Le ReVIH 86:
de 1994 à nos jours
Comment évoluer d’un réseau expert
VIH/Hépatites vers une coordination
d’appui des personnes de moins de 60 ans
en situation complexe?
Déclaration lien d’Intérêt
Pour cette présentation,
cet intervenant a déclaré
n’avoir aucun lien d’intérêt
Historique
1èmePdt :
Mme GIBAUD
2èmePdt :
Dr MAUGARD
Financement
DDASS/CHU/CPAM
1981
1983
1 er cas
de VIH
Découverte
VIH
1987
1994
A
Z
T
Création
Réseau
3èmePdt :
Dr LE MOAL
Financement
DRDR/CHU/CPAM
Financement
ARS/CHU
1996
2003
Trithérapie
2011
Objectifs
Pour toute personne VIH/Hépatite + domiciliée sur le 86 ou
suivie sur le département:
• Améliorer la prise en charge médico-sociale des personnes
vivant avec le VIH et/ou le VHC, en favorisant la collaboration
entre les différents intervenants
• Répondre en qualité d’interlocuteur privilégié aux diverses
interrogations des institutions et des particuliers en matière
de prise en charge des malades et de formation des
professionnels
• Suivi et évaluation du dispositif de maintien à domicile
Les actions auprès des malades
Coordination sanitaire, sociale, éducative et culturelle
• Accompagnement individuel
– Évaluation des besoins médicaux
• Aides à domicile
• Suivi médical et observance médicamenteuse
– Évaluation des besoins sociaux
• Accès aux droits, couverture sociale, titre de séjour
• Logement
• Insertion professionnelle
• Budget, commission d’attribution des aides (financières, MAD)
• Création des ACT 1er avril 2006
• Groupe de parole 2010 à 2012
• Dispositif d’accompagnement à l’emploi 2010 et 2011
Actions générales
• Communication
– Permanence hospitalière
– Site Internet
• Formation
– Professionnels (IDE, Médecins, biologistes, dentistes,
pharmacien, AAD)
– Milieu scolaire, Maison d’arrêt, IRTS, IFSI
• Prévention
– Collectif prostitution L’Abri
– Réseau prévention SIDA
Depuis sa création
• 388 patients (62 décès) accompagnés par le réseau
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243 VIH,
78 Hépatites C
10 Hépatites B
50 Co-infectés VIH/VHC
5 Co-infectés VIH/VHB
2 Co-infectés VHB/VHC
Évolution et Projet
Suite à:
• Une évaluation du réseau par l’ARS fin 2012
• Nouvelles recommandations de la DGOS sur les
réseaux de santé
• Les recommandations de M Blanc, DG de l’ARS
Une réflexion a été menée entre le ReVIH 86 et le
GCS Réseau gérontologique Ville Hôpital du Grand
Poitiers en vue d’une mutualisation.
• Le 19 mars 2013 a été présenté à l’ARS par des
représentants du ReVIH 86 et du RGVHGP un projet
de création d’une filière d’accompagnement des
personnes de moins de 60 ans en situation sociosanitaire complexe (incluant les patients
VIH/Hépatite+).
• Ce projet validé par l’ARS, sera porté par le
Groupement de Coopération Sanitaire du RGVHGP
• Dans ce contexte de création de cette filière, l’ARS
arrête le financement du ReVIH 86 en date du 30 juin
2013.
GCS Ville Hôpital du Grand Poitiers
LA FILIERE DE COORDINATION DES PERSONNES DE
MOINS DE 60 ANS EN SITUATION MEDICO-SOCIALE
COMPLEXE
Cette filière doit être clairement identifiée
comme étant au service de la médecine de
premier recours avec pour objectif la continuité
du parcours de santé par la gestion, dans les
situations complexes, des conséquences induites
par la maladie dans la vie quotidienne du patient
de moins de 60 ans.
Zone d’intervention: le département de la Vienne
Population cible
•Dans cette filière, l’intervention de l’équipe de coordination d’appui et l’inclusion sont
soumises à une complexité socio sanitaire qui se définit par:
Une complexité médicale
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–
Un degré de sévérité des pathologies (maladies graves ou chroniques),
L’association de plusieurs pathologies et/ou de plusieurs ALD mobilisant plusieurs intervenants,
Des hospitalisations répétées dans l’année,
Une inobservance de traitement.
Une fragilité psychosociale
–
–
–
–
Une personne ayant un faible recours aux soins,
Un isolement social ou une vulnérabilité sociale et financière,
Des pratiques de santé inadaptées
L’intrication de plusieurs pathologies et d’une situation de dépendance
•Pour évaluer cette complexité, deux grilles d’évaluation ont été élaborées.
Un volet sanitaire prépondérant avec pour une inclusion la nécessité d’un score ≥ à 10/26.
Un volet social déterminant une fragilité sociale à partir d’un score ≥ à 6/16.
.
Suite au signalement :
 Évaluer, en lien avec le médecin traitant, les composantes médico-sociale, matérielle,
financière, psychologique ou environnementale, additionnelles de la prise en charge
médicale.
 Proposer selon les éléments du diagnostic de besoins, un plan personnalisé de santé ou
un plan d’appui aux soins, validé par le médecin traitant.
 Mobiliser rapidement les ressources locales adaptées (professionnels de santé, services
d’aide et de soins à domicile, services sociaux, médico-sociaux, médicaux) pour activer sans
délai le PPS.
 Assurer le suivi et ajuster au besoin tout ou partie du PPS dans les jours ou semaines
suivantes (visites régulières à domicile, liens constants avec les différents acteurs impliqués
dans le parcours de santé).
 Informer, le médecin traitant, de l’évolution de la situation (contact privilégié).
Après 4 mois d’activité…
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9 dossiers transférés ReVIH 86
24 signalements depuis le 1er juillet 2013
3 dossiers en pré inclusion sans suite
3 décès
Conventionnement CPAM pour un fond d’aide
extra légale pour de l’aide ménagère
• Travail étroit avec les services de cancérologie
et de soins palliatifs