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Trauma thoracique en pédiatrie Prise en charge initiale Nelson Piché, MD, MSc, FRCSC Service de chirurgie pédiatrique CHU Sainte‐Justine Février 2014 Objectifs ∗ Connaître les traumatismes thoraciques les plus fréquents en pédiatrie ∗ Savoir débuter une prise en charge de l’enfant ayant subit un trauma thoracique ∗ Se familiariser avec les indication d’une intervention chirurgicale ∗ Comprendre les enjeux reliés à la performance d’un CT thoracique Plan ∗ Épidémiologie des trauma thoraciques ∗ Brève révision des particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés ∗ Indications d’imagerie ∗ Traumas spécifiques Épidémiologie ∗ 25% des enfants traités dans les centre du trauma ∗ Taux de mortalité plus élevé Trauma abdo + thorax + TCC = mortalité 40% ∗ Importance du mécanisme : Haute vélocité ∗ Majorité = trauma contondant (80%‐90%) ∗ Mortalité semblable si contondant Vs. Pénétrant (15%) Contondant = blessures associées Pénétrant = trauma thoracique 1. Cooper, A., Barlow, B., DiScala, C. & String, D. Mortality and truncal injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 29, 33–38 (1994). Épidémiologie: particularités pédiatriques ∗ MVA fréquent pour tous les âges Piétons beaucoup plus fréquent en pédiatrie ∗ Trauma pénétrant: fusils à plomb, empalement ∗ # 1 chez adultes: fracture de côtes # 1 en pédiatrie: contusions pulmonaires Épidémiologie: particularités pédiatriques Mécanisme Accident route, dans l’auto Accident route, piéton / cycliste Véhicule tout terrain Chute de hauteur Frappé par objet Vélo (sans auto) Autre Proportion 41 % 29 % 14 % 7 % 5 % 3 % 1 % 1. Yanchar, N. L. et al. Chest x‐ray as a screening tool for blunt thoracic trauma in children. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 75, 613–619 (2013). Distribution des blessures en pédiatrie Blessure Toronto Houston Cotes / Sternum 26% 24% Pneumo / hémothorax 26% 30% Cœur 1% 1% Grands vaisseaux 1% 1% Poumon 44% 43% Bronches/esophage/ diaphragme 2% 2% Nécessitant intervention chirurgicale: Lacération voies respiratoires Blessures aortiques et cardiaques Perforations œsophage et diaphragme ÎHabituellement pénétrant Mortalité élevée Potentiellement mortel Non mortel Pneumothorax sous tension Contusion pulmonaire Fractures côtes Pneumothorax ouvert Rupture du diaphragme Pneumothorax simple Volet costal Contusion myocarde Hémothorax simple Tamponnade cardiaque Rupture œsophage Contusion cage thoracique Hémothorax massif Lacération trachéo‐bronchique Obstruction voies aériennes Rupture aortique Trauma thoracique pédiatrique Lésions fréquentes ∗ Contusion pulmonaires ∗ Pneumothorax ∗ Hémothorax Lésions rares ∗ Volet costal ∗ Fracture de côtes ∗ Tamponade Trauma thoracique pédiatrique ∗ > 85% traitement non chirurgical ‐ Support ‐ Drainage pleural ∗ < 15% traitement interventionnel ‐Thoracotomie, laparotomie, thoracoscopie ‐Traitement endovasculaire Nécessitant intervention chirurgicale: Lacération voies respiratoires Blessures aortiques et cardiaques Perforations œsophage et diaphragme Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés ∗ Voies aériennes étroites = obstruction ∗ Glotte supérieure et antérieure = intubation difficile ∗ Importance du diaphragme pour respirer = ventilation affectée par processus intra‐abdominal Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés ∗ Grande capacité de compensation = SV stable malgré blessure significatives ∗ Consommation d’oxygène augmentée Capacité résiduelle fonctionnelle diminuée = hypoxie et insuffisance respiratoire précoce Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés ∗ Côte pliables, cage thoracique malléable = fractures plus rares, volet très rare = lésion intra‐thoraciques malgré absence de fracture = lésion voies respiratoires majeures plus fréquent = asphyxie traumatique ∗ Médiastin plus mobile = pneumothorax sous tension plus fréquent Trauma thoracique pédiatrique: prise en charge ∗ ATLS ! ∗ Spécificités au trauma thoracique: O2 et saturomètre en permanence IV’s x 2, sang réserve TNG ∗ Prédicateurs subtils de trauma thoracique: Dyspnée résolue, tachypnée, douleur à palpation et abrasion Trauma thoracique pédiatrique: prise en charge ∗ À identifier et traiter précocement: ‐ Pneumothorax sous tension = décompression à l’aiguille ‐ Hémothorax massif = évacuation ‐ Temponade = péricardiocentèse ∗ Dans la vaste majorité des cas, l’enfant avec trauma thoracique est stable ∗ Importance de l’examen physique Trauma thoracique pédiatrique: investigation ∗ Saturométrie et examen physique ∗ RXP AP et LAT idéal RXP AP couché suffisant AVEC TNG ∗ ECG Trauma thoracique pédiatrique: Nécessité de faire un CT ?? ∗ Plus sensible pour détecter ‐Hémothorax, pneumothorax, contusion pulmonaire Absence de critères francs ∗ Souvent, les trouvailles ne changent pas la conduite ∗ Radiation significative, surtout pour enfants ‐Chance de développer cancer fatal après CT abdo pour un enfant de 1 an = 1/500 ∗ Très couteux Octobre 2013 ∗ Étude rétrospective, 1999 à 2008 3 centre tertiaires pédiatriques: Ottawa, Halifax, Melbourne ∗ 425 patients avec trauma thoracique ou CT thoracique ∗ Âge moyen 12 ans ∗ 40 % avec blessure significatives (pneumo, hémo, volet thoracique, médiastin, vasculaire) ∗ 41 % des patients ont eu CT thorax Octobre 2013 ∗ Facteur de risque pour trauma significatif: ‐Accident véhicule tout terrain ‐Pneumo ou hémo au RXP ‐Emphysème sous cutané Si RXP NORMAL, la vaste majorité des blessures significatives trouvé au CT = Pneumothorax occultes sans répercussion clinique Octobre 2013 Octobre 2013 Conclusions: ‐ Les blessure significatives sont habituellement visible au RXP ‐ Le RXP normal peut aider à omettre le CT thoracique chez le patient stable ‐ Les critères précis pour omettre le CT thorax demeurent « à déterminer » Indication de CT ? ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Fracture colonne thoracique Fracture de 1er côte ou sternum Fuite air persistante (Vs. Bronchoscopie) Signe de trauma de l’aorte au RXP Hémothorax à haut débit ∗ Technique importante: timing et débit de l’injection du contraste Blessures spécifiques Fracture de côte ∗ Prévention des complication ∗ Analgésie, toilette pulmonaire, mesure de support ∗ Guérison complète 6 semaines ∗ Marqueur de sévérité: ‐ Mortalité ad 10% ‐ Fracture 1ere côte = associé trauma vasculaire ∗ Suspecter abus si < 3 ans Angle costo‐vertebral Volet costal ∗ Plusieurs côtes adjacentes fracturées ∗ Associé à contusion pulmonaire ∗ Mouvement paradoxal du volet ∗ Limiter apports volémiques si possible ∗ Surveillance soins intensifs, rarement intubation ∗ Mortalité ad 40% Pneumothorax simple ∗ Souvent asymptomatique : importance du RXP pour tous ∗ Observation adéquate si: ‐Petit pneumothorax asymptomatique ‐Surveillance clinique et suivi radiologique ∗ Indication de drainage: ‐ 15% et plus ‐ Transfert ‐ Intubation ‐ Dans le doute mieux vaut drainer Pneumothorax simple ∗ Drain thoracique: Âge Taille du drain (Fr) Succion négative Nouveau né 12 – 16 Non Nourisson 16 – 18 Selon situation Écolier 18 – 24 ‐ 10 cm H2O Adolescents 24 ‐ 28 ‐20 cm H2O ∗ Si air seulement : plus petit Si liquide aussi : plus gros ∗ Tous les patients = Valve à l’eau (pleurevac) Pneumothorax ouvert ∗ Rare en pédiatrie ∗ Sucking chest wounds ∗ Pansement occlusif sur 3 côtés ET Drain thoracique sous succion Pneumothorax sous tension Pneumothorax sous tension ∗ Signes classiques: Déviation trachée, diminution entrée air, hyper résonnance, murmures cardiaques lointains et dilatation des jugulaires ∗ Aussi à considérer lorsque: Détérioration chez patient intubé ∗ Décompression à l’aiguille suivi de Drainage thoracique Hémothorax ∗ Rapidement fatal si causé par vaisseau majeur Résolution spontanée si lacération pulmonaire Parfois massif si vaisseau systémique (intercostale) ∗ Massif = HypoTA, déplacement médiastin ∗ Si patient relativement stable: obtenir accès veineux (x2) et sang avant drainage Hémothorax ∗ Gros drain: prévention accumulation de sang coagulé ∗ Évaluer quantité et débit de la perte sanguine ∗ Drainage habituellement suffisant…mais… Thoracotomie si: ‐ 20 – 25 % du volume sanguin total (ou 15 cc/kg) ‐ 2 à 4 cc/kg/h ‐ Sang accumulé est coagulé / non drainable Contusion pulmonaire ∗ Lésion la plus fréquente en pédiatrie ∗ Saignement et oedeme focal du parenchyme causé par force directe ∗ Souvent aucun signe clinique Contusion pulmonaire ∗ Support (analgésie, toilette abdo, etc.) Rarement cause détresse Détérioration non fréquente ∗ DDX: aspiration (habituellement LID) ∗ Pas une indication de faire un CT ∗ Résolution en aprox. 10 jours Contusion pulmonaire ∗ Complications: ‐ Pneumothorax, hémothorax, épanchement ‐ Plus fréquent si fracture de côte associé ∗ Séquelle: ‐Pneumatocèle ‐Pas de traitement spécifique, résolution en qq mois Lacération des voies respiratoires Lacération des voies respiratoires Lacération des voies respiratoires Lacération des voies respiratoires ∗ Décès sur « la scène » probable ∗ Cause de pneumothorax sous tension ∗ Cause de fuite aérique persistante ou de non réexpansion après drainage ∗ Emphysème sous cutané majeur Lacération des voies respiratoires: Prise en charge ∗ ATLS ! ∗ Intubation si insuffisance respiratoire ∗ Drain(s) thoracique(s), succion négative ∗ Discuter avec chirurgien avant de demander CT ∗ Salle d’opération: Bronchoscopie, réparation primaire ou lobectomie Lacération des voies respiratoires: Prise en charge ∗ Pousser le TET ? ‐Seulement dans les cas d’insuffisance respiratoire non contrôlable. Bronchoscopie Anesthésiste / Pneumologue Lacération de l’oesophage ∗ Très rare dans les cas de trauma contondants (habituellement: iatrogénique, ingestion caustique, trauma pénétrants) ∗ Présentation : Douleur thoracique ou cervicale, tachycardie, emphysème cervical, pneumomédiastin, pneumothorax, fièvre ∗ Imagerie complémentaire nécessaire pour localiser site perforation Lacération de l’oesophage ∗ ATLS ! ∗ Drainage thoracique si pneumothorax ∗ ATB large spectre ∗ Analgésie ∗ CT avec contraste Salle d’opération: réparation primaire ou dérivation Stent ? Lacération du diaphragme ∗ Trauma pénétrant ou compression abdominal subite ∗ Accidents de voiture ∗ 90% du côté G ∗ Association fréquente avec autres blessures majeures (Orthopédique, abdominale, TCC) Lacération du diaphragme ∗ Présentation: ‐Parfois asymptomatique ‐Douleur thoracoabdominale ou à la pointe de l’épaule ∗ Souvent, Dx retardé car blessure associées Signe de rupture du diaphragme au RXP Perte de définition coupole diaphragme Élévation hemi‐diaphragme Éviscération intestinale dans le thorax TNG en position anormale Pneumothorax atypique Atélectasie linéaire à la base du diaphragme RXP initial NORMAL dans 30‐50% des cas Lacération du diaphragme ∗ Salle d’opération Réparation primaire par approche abdominale Contusion cardiaque ∗ Associée à blessure de la cage thoracique (e.g.sternum) ∗ Pas de test diagnostic définitif ∗ ECG, écho cœur, troponines sériés, mibi ∗ Si ECG et écho négatifs : pas de blessure significative ∗ Si ECG positif et patient stable: échographie, puis surveillance ECG 24h Lacération du myocarde ∗ Rapidement fatal dans majorité des cas ∗ Si pt se rend à l’urgence : ‐ tamponade si ventricule ou oreillette atteints ‐ Murmure cardiaque si septum ou valve atteints ∗ Importance de l’examen physique à complémenter avec échographie si AN Tamponade ∗ Accident de voiture ∗ HypoTA inexpliquée, avec distension jugulaire ∗ Dx = FAST ∗ Tx = Pericardiocentèse :Aiguille inséré dans l’espace peri‐xyphoïdien à 45° vers l’épaule gauche ∗ Si retour de sang : laisser cathéter pour aspirations sériée. Suivi de thoracotomie si absence de stabilisation Blessure de l’Aorte ∗ Représente 2,1% des décès traumatique en pédiatrie (10% chez adultes) ∗ Accident de voiture, décélération rapide ∗ Si patient se présente à l’urgence : problème semi‐urgent Blessure de l’Aorte ∗ À risque: Adolescents, conducteurs, TCC sévère ∗ Signes cliniques prédicateurs: ‐HypoTA ‐Tachypnée ‐Examen physique thoracique AN ‐Fracture fémur associée ‐Glascow <15 Signes au RXP de blessure aortique Médiastin élargi (ratio médiastin: thorax > 0,25) Perte contour bouton aortique Dépression de la bronche souche Gauche (>40° de l’horizontal) Déviation de la trachée (Bordure gauche de la trachée situé à droite de T4) Déviation de l’esophage (TNG à droite de T4) Pleural cap à gauche Hémothorax gauche Faux positif 80% Faux négatif 2‐7% Blessure de l’Aorte ∗ Investigations: CT avec contraste : technique spécifique Échographie trans‐esophage si disponible dans les cas équivoque ou instables ∗ Traitement initial: Contrôle de la pression (betabloqueurs) Maintien de la perfusion Surveillance soin intensifs Blessure de l’Aorte Blessure de l’Aorte ∗ Traitement définitif: ‐ Chirurgie ‐ Stent endo‐vasculaire (voie de l’avenir ?) ‐ Observation ∗ Traitement des autres blessures en premier (TCC, saignement ou trauma abdo, infection) ∗ Outcome dépend des blessure associées Asphyxie traumatique Asphyxie traumatique ∗ Unique aux enfants ∗ Compression subite de l’abdomen / thorax sur une glotte fermée Asphyxie traumatique ∗ Présentation: ‐ Insuffisance respiratoire ‐ Atteinte neuro (convulsions, désorientation) ‐ Pettechies visage / conjonctives ∗ Traitement: ‐ Support, résolution sans séquelle est la norme Commotio cordis Commotio cordis ∗ Arrêt cardiaque subit après coup direct sur le thorax ∗ Typiquement au baseball ∗ Aucun signe de lésion organique à la patho ∗ Probablement causé par une fibrillation ventriculaire ∗ Traitement sur le site: défibrillateur automatique Conclusion ∗ Accidents de la route cause fréquente de trauma thoracique ∗ Fractures de côtes rares Contusions fréquentes ∗ Prise en charge initiale requière l’identification et le traitement des pathologie potentiellement létales ∗ Vaste majorité des trauma thoracique sont bien traité pas approche non chirurgicale Conclusion ∗ Lésions nécessitant une approche chirurgicale: Lacération voies respiratoires Blessures aortiques et cardiaques Perforations œsophage et diaphragme Conclusion ∗ CT scan n’est pas obligatoire dans les cas de RXP normal avec enfant stable ∗ Trauma de l’aorte souvent fatal, mais gestion SEMI‐URGENTE si patient stable ∗ Pathologies spécifique aux enfants: 1) Asphyxique traumatique 2) Commotio cordis Rappel Couverture permanente des Chirurgiens du CHU Ste‐Justine pour tous les cas de trauma chez les enfants de 16 ans et moins Questions ?
