Antoine Jacques Gros - DESC Réanimation Médicale

Pneumopathie aiguë communautaire:
critères d’admission en réanimation
A. Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier 2005
• Pourquoi des critères d’admission?
• Les différents modèles:
– ATS
– BTS
– CURB
– PSI
• Leur évaluation
• Conclusion
Pneumopathie communautaire aiguë
(CAP)
• Aux États-Unis:
–
–
–
–
–
4 à 5 millions patients/an
600 000 à 1 000 000 hospitalisations/an
10% d’hospitalisations en réanimation
Mortalité en salle: < 5%, en réanimation: 20-50%
4 billions $/an
ENJEU ECONOMIQUE ET PRONOSTIQUE
Survivants
Non-ICU
Décédés
Non-ICU
Survivants
ICU
Décédés
ICU
Angus D. AJRCCM 2002
Patients hospitalisés en salle
Patients hospitalisés en réa
Mortalité à 30j: 6.9% (non ICU) vs 15.3% (ICU)
Angus D. AJRCCM 2002
Établir des critères d’admission:
• Identifier les patients à risque
• Optimiser les décisions d’hospitalisation
• Évaluer le degré de soins à fournir
– Aider au choix de la thérapeutique (iv vs po)
– Salle vs Réanimation
• Réduire les soins non utiles
• Réduire les coûts
Définition d’une PAC « sévère »
American Thoracic Society
ATS. Am Rev Resp Dis. 1993
Au moins un des critères suivants:
1.
2.
3.
4.
FR > 30/min à l’admission
P/F < 250
Nécessité d’une ventilation mécanique
Images bilatérales, sur plus de 2 lobes,
augmentation de taille de plus de 50%
5. État de choc: PAs < 90 mmHg ou PAd < 60 mmHg
6. Nécessité de drogues vaso-actives plus de 4h
7. Diurèse < 20ml/h ou 80ml/4h, ou EER
Hospitalisation en réanimation
Critères de sévérité d’une PAC
British Thoracic Society
•
Critères CURB:
1.
2.
3.
4.
Confusion
Urée > 7 mmol/l
Respiratory rate  30/min
Blood Pressure:
PAS < 90 mmHg +/- PAD 60 mmHg
Si 2 de ces critères au moins:
Hospitalisation réanimation
BTS. Br J Hosp Med 1993
BTS. Thorax 2003
• Définir des critères à l’admission chez les
patients atteints de PAC:
– Identifier les patients à bas risque
– Prédire leur évolution (mortalité à 30 jours)
– Proposer un traitement hospitalier ou en ville
• Étude de cohorte sur 275 hôpitaux (EU + Canada)
– Choix des critères sur une cohorte de 14 199 patients
– Validation des critères sur 2 cohortes: 40 326 patients
1997
Index de Sévérité des PAC (PSI)
1ère étape:
- Si patient  50 ans
- Si patient habite à domicile et non en institution
- Si patient à l’admission n’ a pas un des critères suivants:
Antécédents:
Clinique :
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Maladie hépatique
Cancer
Insuffisance cardiaque
AVC
Insuffisance rénale
Classe 1: patients à bas risque
Altération mentale: DTS
FR  30/min
П  125/mn
Θ < 35° ou > 40°C
PAS < 90 mmHg
Traitement ambulatoire
Index de Sévérité des PAC (PSI)
Metlay JP, Fine MJ. 2003
Index de Sévérité des PAC (PSI)
Cette règle de prescriptions permettrait:
1. Diminution des hospitalisations de 31%
2. Augmentation des courtes hospitalisations d’observation de 19%
3. Aider les médecins dans leur orientation thérapeutique
Fine MJ. NEJM 1997
Critères modifiés de l’ATS
•
MAJEURS:
•
à l’admission ou en cours d’évolution
1. Nécessité d’une VM
2. Choc septique (amines
utilisées + de 4h)
MINEURS:
à l’admission
1. P/F < 250
2. Atteinte multilobaire
3. PAS < 90 mmHg
Si 1 critère majeur + 2 critères mineurs
Hospitalisation en réanimation
Ewig S. AJRCCM 1998
Évaluation des critères
Sensibilité Spécificité
VPN
VPP
ATS
98%
32%
99%
24%
ATS
modifié
78%
94%
95%
75%
Ewig S. AJRCCM 1998
Évaluation des critères
ICU
admission
Sensibilité
(%)
Spécificité
(%)
ROC (95% IC)
VPP
(%)
VPN
(%)
ATS
original
81.8
43.1
0.61
(0.57-0.65)
17.3
94.2
ATS
modifié
70.7
72.4
0.68
(0.64-0.73)
26.4
94.7
BTS
critères
39.6
78.2
0.58
(0.53-0.63)
20.2
90. 3
PSI
(IV-V)
72.9
53.4
0.60
(0.56-0.65)
18.5
93.1
Angus D. AJRCCM 2002
Évaluation des critères
Ewig S. Thorax 2004
Au total
• ATS modifié: meilleur marqueur pour
prédire à l’admission la gravité d’une PAC
chez un patient
• PSI: meilleur marqueur corrélé à la
mortalité et meilleur modèle
d’identification des patients à bas risque
• CURB critères: alternative
Conclusion
• Outils de décision dans le choix d’hospitalisation
• Ne doivent pas remplacer la décision médicale
• Jugement clinique et expérience du clinicien
primordiaux dans la décision finale
• Trop faible spécificité et VPP des différents
modèles