Manifestations pulmonaires et tuberculose au cours de l

Manifestations pulmonaires
et tuberculose au cours de
l’infection VIH
DIU Bujumbura
Para-médicaux promotion 6
Session 1, 20 juin 2011
Matthieu Revest, CHU Rennes
Plan
1.
Manifestations pulmonaires hors
tuberculose
2.
Tuberculose
3.
Jouons un peu
Plan
1.
Manifestations pulmonaires hors
tuberculose
2.
Tuberculose
3.
Jouons un peu
Les manifestaions pulmonaires hors
tuberculose








Infections à pyogènes
Pneumocystose pulmonaire
Aspergillose broncho-pulmonaire
Toxoplasmose pulmonaire
Cryptococcose pulmonaire
CMV & autres viroses
Mycobactéries atypiques
Maladie de Kaposi broncho-pulmonaire
Les manifestaions pulmonaires hors
tuberculose








Infections à pyogènes
Pneumocystose pulmonaire
Aspergillose broncho-pulmonaire
Toxoplasmose pulmonaire
Cryptococcose pulmonaire
CMV & autres viroses
Mycobactéries atypiques
Maladie de Kaposi broncho-pulmonaire
Pneumopathies bactériennes (1)

Beaucoup plus fréquentes que chez les
patients VIH négatifs (x20)

Volontiers récurrentes: stade 3 OMS

Bactéries identiques aux autres patients:


Pneumocoque +++
Haemophilus
Pneumopathies bactériennes (2)

Symptômes non spécifiques:






Toux
Essoufflement (dyspnée)
Crachats sales
Fièvre élevée
Début souvent brutal
Parfois, douleur thoracique
Pneumopathies bactériennes (3)

Peuvent être secondaires à des sinusites
récidivantes (stade 2 OMS)

Traitement:


Antibiotiques
Amoxicilline +++: 1g x 3/j pendant 7 à 10 jours
Pneumocystose (1)
Un peu d’histoire…
MMWR 1981 Jun 05; 30;250-2
Pneumocystose (2)

Infection pulmonaire par un champignon

Pneumocystis jiroveci

Champignon présent partout

Survient quand CD 4 < 200 / mm3

Pneumocystose: souvent révélatrice du Sida en
France
Pneumocystose (3)

Plus rare en Afrique:



Burundi: 5% en 1990 (source: Kamamfu)
Rwanda: 7% au Rwanda (source: Batungwanayo)
Stade IV OMS
Pneumocystose (4): diagnostic

Clinique:





Toux sèche
Apparition progressive
Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse
respiratoire
Fièvre
Radiographie
Pneumocystose (4): diagnostic

Clinique:




Toux sèche
Apparition progressive
Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse
respiratoire
Fièvre

Radiographie

Mise en évidence du champignon dans un
prélèvement respiratoire
Pneumocystose (5)

Traitement:

Curatif:



Cotrimoxazole (Bactrim), 1 cp par 10 kg de poids en
trois prises
Pendant 21 jours
Prophylaxie:


Primaire ou secondaire
Bactrim
Plan
1.
Manifestations pulmonaires hors
tuberculose
2.
Tuberculose
3.
Jouons un peu
Tuberculose

Maladie due à une bactérie:


Mycobacterium tuberculosis
Bacille de Koch

Contagiosité par voie respiratoire

Plus forte contagion si:



Patient source tousse
Crachats du patient source positifs
Promiscuité
Tuberculose: un peu de définitions

Contage:


Primo-infection tuberculeuse:




Premier contact le bacille tuberculeux
Asymptomatique
Ou symptomatique (fièvre, erythème noueux,…)
Infection tuberculeuse latente:



Contact avec un patient atteint de tuberculose et contagieux
Persistance du bacille tuberculeux dans des ganglions
thoraciques
Asymptomatique
Tuberculose maladie:

Manifestations cliniques dues à une maladie active
Tuberculose maladie

Plusieurs formes:

Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++

Milaire tuberculeuse:


Dissémination par voie sanguine de la bactérie
Multiples granulomes dans le poumon
Tuberculose maladie

Plusieurs formes:

Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++

Milaire tuberculeuse:



Dissémination par voie sanguine de la bactérie
Multiples granulomes dans le poumon
Formes extra-pulmonaires:




Ganglionnaires
Neuro-méningées
Osseuses
Tout est possible…
Effets du VIH sur la TB

Plus de cas de TB maladie:


Diagnostic de TB plus difficile:



Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif
Crachats plus souvent négatifs
Plus de formes extra-pulmonaires
Augmentation:




Des effets secondaires des médicaments anti-TB
De la mortalité
Des rechutes
Des tuberculoses résistant aux traitements
Effet de la TB sur le VIH

1ère infection opportuniste

1ère cause de mortalité

Aggravation du déficit immunitaire

Accélération de la réplication virale

Problème des interactions médicamenteuses
TB et VIH

Si patient VIH connu:




Importance de dépister une TB +++
TB maladie: clinique, radio, crachats
Contage TB: IDR
Si diagnostic de TB chez un patient non
connu:

Dépistage VIH urgent +++
Dyspnée
Fièvre
Sueurs
Perte de poids
Diarrhées
Hépatomégalie
Splénomégalie
Adénomégalie
Tuberculose: les missions
1.
2.
Reconnaître une tuberculose
Suivre le déroulement d’un traitement antituberculose
3.
Dépister des effets secondaires
4.
Reconnaître un syndrome de reconstitution
immunitaire
Reconnaître une tuberculose

Manifestations sub-aiguës ou chroniques
 Mais aiguës possible !!

Signes d’imprégnation
 Fébricule ou fièvre
 Les 3 A : amaigrissement, asthénie, anorexie
 Sueurs (nocturnes ++)

Selon localisation (associations possibles)
 Pulmonaire
 Extra-pulmonaire
Reconnaître une tuberculose
Tuberculose pulmonaire

Toux chronique: plus de 15 jours

Peu productive

Hémoptysies

Plus rarement début très brutal
Reconnaître une tuberculose
Tuberculose extra-pulmonaire

Formes très variées:





Ganglionnaires
Neuroméningées
Pleurales ou péricardiques
Osseuses
Tout est possible

Diagnostic difficile

Surtout en cas de forte immunodépression

Associée très fréquemment à une TB pulmonaire (70 à
90%)
Tuberculose neuro-méningée

Méningite:




Syndrome méningé non systématique
Tableau pseudo-psychiatrique
Installation lente
Tuberculome
Suivre le traitement
A retenir pour le traitement



Traitement TB prioritaire sur les ARVs, mais
surmortalité en début de TTT
ARVs pas trop vite mais pas trop tard !!
Pas d’IP avec TTT anti-TB

Régimes avec EFZ (800 ou 600 mg) prioritaires
Suivre le traitement

Molécules







Isoniazide (3-5mg/kg/j)
+Rifampicine (10mg/kg/j)
+Pyrazinamide (20mg/kg/j)
+Ethambutol(15mg/kg/j)
Quadrithérapie IREP : 2 mois
puis IR : 4 mois à 10 mois
Durée




TB pulmonaire: 6 mois
TB extra-pulmonaire: 6 mois
TB neuro-méningée: 12 mois
Co-infection VIH: 6 mois
Suivre le traitement
Traitement associé

Corticoïdes (0,5-1mg/kg/j):







Méningite
Péricardite
Miliaire
TB hématopoïétique
Atteinte des séreuses
Adénite volumineuse
Co-trimoxazole: à débuter devant tout patient
ayant une TB
Suivre le traitement
Traitement anti-rétroviral

A débuter dans les 8 semaines qui suivent le
début du traitement anti-TB

Problème des interactions médicamenteuses:


Pas d’IP si possible +++
Privilégier l’EFV +++


800 mg si poids > 60 kg
600 mg si < 60 kg
Suivre le traitement

Problématique de l’observance ++++

Une 10n de comprimés au minimum

Tolérance digestive difficile +++

Traitement de 6 mois

Problème des TB résistantes
Dépister les effets secondaires

Clinique

Signes précoces





Signes tardifs




Troubles digestifs
Allergie cutanée
Ictère  hépatite
Troubles psychiatriques
Neuropathie des extrémités
Troubles de la vision
REFERER
+ penser interaction de Rifampicine avec contraceptifs
hormonaux

= autre mode de contraception
Dépister les effets secondaires

Biologiques


Transaminases
 hépatite



Si < 3N : surveiller J15 / ne pas référer
Si > 3N : REFERER
Créatinine



Si ARVs associés
si > N : faire boire
Si > 1,5 N : REFERER
Reconnaître un syndrome de
reconstitution immunitaire (IRIS)

Aggravation des symptômes de la maladie
opportuniste connue après le début des ARV

Ou apparition d’autres symptômes après début des
ARV

Lorsque la CV chute et/ou les CD4 remontent

Lié à une meilleure réponse immunitaire qui
augmente la réponse inflammatoire
Reconnaître un syndrome de
reconstitution immunitaire (IRIS)

Il ne s’agit:


Ni d’un échec du traitement: pas de problème
d’observance
Ni d’une nouvelle infection opportuniste
Le traitement doit être poursuivi
Reconnaître un syndrome de
reconstitution immunitaire (IRIS)

Pour la tuberculose:



Réapparition de la
fièvre
Réapparition des
signes initiaux
Augmentation du
volume des ganglions
Plan
1.
Manifestations pulmonaires hors
tuberculose
2.
Tuberculose
3.
Jouons un peu
Cas clinique 1


Mr N. suivi à Buterere, VIH + connu depuis 3
ans, suivi irrégulier; pas d’ARVs jusqu’à
présent ; a déjà fait une candidose buccale et
des pneumopathies à répétition ; T4 faits une
seule fois il y a 1 an = 120/mm3
Vient pour fatigue, amaigrissement, fièvre le
soir, sueurs surtout la nuit




Ex: T° 38°2
Pas d’anomalie
évidente
Sauf cou un peu
déformé
Q1 : À quoi pensez
vous? Que faites vous
?
Réponses Q1 cas 1

Adénopathies cervicales donc Tuberculose
ganglionnaire

Référer
Suite cas 1




Le diagnostic de TB ganglionnaire est
confirmé et le traitement anti-TB est débuté
sans ARVs mais avec CMX
Le patient vous est renvoyé
Il vient vous voir 10 jours après le début du
traitement pour fièvre à 39° et éruption
diffuse sur le corps
Q2 : à quoi pensez vous ? Que faites vous?
R2 cas 1

Allergie médicamenteuse soit au TTT anti-TB
soit au CMX

REFERER
Cas clinique 2





Homme 35 ans
VIH + connu depuis 2 ans
Aucun antécédent
N’a jamais eu de CD4
Consulte au centre de santé pour fièvre,
toux productive, douleur thoracique
A l’examen




Toux, crachats purulents
Douleur basi-thoracique droite
Fièvre 40°, fréquence respiratoire 30, FC 120
À l’auscultation, crépitants base droite
Q1 : Que faites vous dans votre
centre de santé?
R1 cas 2


NFS
(Radio de thorax)
Voici les résultats

NFS: GB 18000

( Radio de thorax: opacité systématisée
alvéolaire lobe inférieur droit)
Q2 : diagnostic ? Traitement ?
R2 cas 2

Pneumopathie franche lobaire aiguë
(pneumocoques)

Amoxicilline 1gX 3/jour pendant 10 jours
3 semaines plus tard



Le patient revient vous voir car il a perdu 6
kilos, tousse toujours, il se plaint de ne pas
pouvoir manger correctement
La fièvre a cependant diminué (38°C), plutôt
vespérale
À l’examen: candidose buccale, auscultation
pulmonaire normale, toux sèche
Q3 : Quelle est votre hypothèse
diagnostique?
R 3 cas 2

Tuberculose pulmonaire

Arguments: toux sèche, chronique, ne cédant
pas aux antibiotiques, altération de l’état
général, persistance de la fièvre
Candidose buccale favorisée par ATB

Suite cas 2

Le diagnostic de TB pulmonaire est confirmé et le
TTT anti-TB débuté.

Il a 350 CD4/mm3

Le patient revient vous voir à M1. Il va bien, n’a plus
de fièvre et ne tousse plus
bilan de sang RAS sauf ALAT 2xN (bilan normal
avant TTT)
Q4 : que faites vous ?


R4 cas 2



Toxicité hépatique peu grave
NE PAS REFERER
Surveillance clinique + contrôle ALAT 8 à 15 j
plus tard
Cas clinique 3

Mme S. qui vit près de votre centre de santé
mais pas encore connu de vous, vous est
envoyée pour débuter un suivi de TB
ganglionnaire cervicale 1 mois après le début
du traitement anti TB. Le traitement ARV
vient d’être débuté car ses CD4 sont bas
(70/mm3). Elle va mieux, n’a plus de fièvre.
Les ganglions cervicaux sont visibles mais «
froids »
Cas 3



1,5 mois plus tard soit à M2,5 du début du TTT antiTB et M1,5 du début des ARVs elle vient vous voir
pour fièvre à 39° d’apparition récente et AEG ++.
Elle dit bien prendre ses traitements
Les ganglions cervicaux ont doublé de volume et
sont très rouges, tendus et douloureux (très
inflammatoires)
Q1 : quelles sont les 2 hypothèses principales ?
Que faites vous ?
R1 cas 3

Hypothèses :



Échec du traitement (inobservance,
interactions…)
IRIS (sd de reconstitution immunitaire)
REFERER
VIH et manifestations pulmonaires:
Les messages

Pneumopathies bactériennes fréquentes

Tuberculose:





Importance du dépistage
Traitement lourd: observance
Pour tout patient: cotrimoxazole
ARV dans les 8 semaines
Problème d’interaction