Conduite à tenir devant des vomissements chez l`enfant
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IIA Conduite à tenir devant des vomissements chez l’enfant PYLORE RGO 2 GRANDS AXES • Vomissements aigus, dits occasionnels • Vomissements chroniques, dits habituels Vomissements aigus Eliminer ou affirmer une urgence chirurgicale ++++++ Eléments d’orientation du Dc étiologique : • Age • Aspect des vomissements: aliments, bile,sang,etc. • Signes digestifs associés Ballonnement, transit • Signes extra-digestifs • Fièvre 1 Urgences chirurgicales • Nné: Occlusion néonatale Triade: – Atrésie et obstructions duodénales – Atrésies et sténoses du grêle •Vomissements – Volvulus sur MC •Ballonnement •Retard – Iléus méconial (mucoviscidose) d ’émission – Atrésie colique du méconium – Maladie de Hirschsprung Atrésie duodénale • Hydramnios • Trisomie 21 • Vomissements verts immédiats, à ventre plat. • Sonde naso-gastrique ++ • Double bulle Atrésie du grêle: classification Volvulus sur mésentère commun • Tous les âges • Risque de nécrose étendue du grêle • Vomissements verts • Ballonnement • Choc hémodynamique • Urgence absolue +++ Ileus méconial: Impaction dans l’iléon terminal de méconium visqueux Mucoviscidose (10 %) 1 Urgences chirurgicales –Nourrisson: Invagination intestinale aiguë Diagnostic échographique Traitement par lavement baryté ou Tt chirurgical en cas de non réduction ou de complication (signe de nécrose, saignement, choc, diagnostic tardif) Volvulus sur mésentère commun 1 Urgences chirurgicales –Enfant: Appendicite Péritonite Volvulus sur mésentère commun Hernie étranglée Occlusion sur bride Vomissements aigus, occasionnels • 2 Causes médicales A/ Infection de tout type Digestive (gastro-entérite aiguë) Extra-digestive . Méningite . Infection ORL (otite) . Infection urinaire . Infection respiratoire Vomissements aigus, occasionnels • 2 Causes médicales B/ Trouble métabolique Hyperammoniémie Insuffisance surrénale aiguë Intoxication médicamenteuse C/ Neurologiques Hémorragie méningée Hématome sous-dural aigu Traumatisme crânien Vomissements chroniques ou habituels • Rechercher un retentissement nutritionnel comme devant tout signe digestif chronique • Ne pas se polariser sur le tube digestif • Bien peser les indications de chaque exploration • Savoir évoquer une cause non organique Eléments d’orientation du Dc étiologique (1) : Age de début • • • • • • • Révélation néonatale: IPLV, malformations, obstacles incomplets Maladies métaboliques Nourrisson: IPLV, maladie coeliaque, RGO Enfant - adolescent: RGO, UGD Eléments d’orientation du Dc étiologique (2): Diététique • • • • • • Composition des repas Déroulement des repas Aliments ou nutriments incriminés PLV Gluten Autres aliments « allergènes ». Eléments d’orientation du Dc étiologique (3): Sémiologie • Vomissements: aspect, horaire, faciles ou non, facteurs déclenchants,etc. • Autres signes digestifs : Douleurs, troubles du Transit, etc. • Signes extradigestifs : neurologiques, endocriniens, respiratoires, cutanés, etc. Vomissements habituels, chroniques • Les causes digestives – Causes fonctionnelles digestives Erreurs diététiques . quantitative : par excès +++ . qualitative : lait de vache, excès de farine... – Sténose du pylore – IPLV, allergie alimentaire – Reflux gastro-oesophagien – Megaoesophage – Ulcère et gastrite Vomissements habituels, chroniques • Les causes digestives – Causes fonctionnelles digestives – Sténose du pylore – IPLV, allergie alimentaire – Reflux gastro-oesophagien – Megaoesophage – Ulcère et gastrite La sténose du pylore Leiomyomatose bénigne du muscle pylorique. Terrain : Garçon : 8/10. 1er né : 1/2. PDN normal. A terme. Caractère familial (hérédité polygénique). Clinique : Les vomissements : - début entre 15 et 40 j - Alimentaires, jamais bilieux, souvent brutaux, explosifs, post prandiaux précoces puis tardifs. Les signes associés : - constipation, - ictère à bilirubine libre - persistance de l'appétit Examen: - clapotage à jeun - ondulations péristaltiques - olive pylorique - Echographie : - - Hypertrophie de l'olive pylorique en longueur et en épaisseur - Rareté des passages. - ASP : rareté des gaz , distension gastrique - TOGD: - Floculation de la baryte dans la stase - Dilatation gastrique - - Défilé pylorique - Retentissement biologique: Alcalose hypochlorémique et désydratation. TRAITEMENT • Après correction des troubles électrolytiques : • Pylorotomie extramuqueuse (Fredet). • Réalimentation est rapide : qq heures après. Vomissements habituels, chroniques • Les causes digestives – Causes fonctionnelles digestives – Sténose du pylore – IPLV, allergie alimentaire, maladie coeliaque (cf) – Reflux gastro-oesophagien – Megaoesophage – Ulcère et gastrite Vomissements habituels, chroniques • Les causes digestives – Causes fonctionnelles digestives – Sténose du pylore – IPLV, allergie alimentaire – Reflux gastro-oesophagien – Megaoesophage – Ulcère et gastrite Physiopathologie du RGO Signes cliniques de RGO (1) • Signes digestifs : – Régurgitations, vomissements: passifs, positionnels – Douleurs: pyrosis, agitation, pleurs, grimaces – Hémorragie: traces de sang, anémie ferriprive – Dysphagie: blocage alimentaire • Signes généraux: prise pondérale Signes cliniques de RGO (2) • Signes extra-digestifs : – Malaises du nourrisson: évènement de survenue brutale • Accès de cyanose ou de paleur • Accès d’hypo ou d’hypertonie • Apnée, désaturation • Bradycardie • …MSN ? Signes cliniques de RGO (3) • Signes extra-digestifs : – Pathologie ORL et respiratoire chronique ou récurrente: – Rhinopharyngites, otites à répétition – Laryngites à répétition – Bronchites à répétition – Pneumopathies ( droites) – Asthme ( intriqué) – Toux chronique Mécanismes des signes extradigestifs Diagnostic du RGO • Cliniques: – Signes digestifs ( directs ) – Signes extradigestifs ( indirects ) • Examens Paracliniques: – A visée diagnostique directe: montrer le RGO Examen de référence: PHMétrie de 24H RGO acide TOGD, Echographie, Scintigraphie, Impédancemétrie – A visée diagnostique indirecte : montrer la conséquence ou la cause du RGO Endoscopie: diagnostic d’oesophagite Manométrie: troubles moteurs PH METRIE OESOPHAGIENNE Diagnostic positif du RGO: 1 / Signes "classiques", digestifs • Pas d'examen complémentaire – Peu sensibles: TOGD, Scintigraphie – ou peu spécifiques: TOGD Echographie – ou invasifs pour l’examen de référence: PHMétrie. • Problème: diagnostic différentiel RGO maladie ou RGO symptôme ? • Mise en route du TT et surveillance Diagnostic positif du RGO 2 / Signes extradigestifs: malaises du nourrisson et pathologie ORL ou respiratoire chronique Dc + du RGO Lien de causalité Cause associée au RGO PHMétrie: examen de référence Diagnostic positif du RGO: Malaise • Examen dans les conditions de survenue du malaise (avec ou sans TT) • PHMétrie de 24H: – "Séquences" RGO-ApnéeBradycardie – Contrôle d'efficacité du TT (IPP) • TOGD: Recherche de RGO + Arc vasculaire anormal. Fistule. Trouble de déglutition. Achalasie. Diagnostic positif du RGO: Signes respiratoires chroniques • PHMétrie de 24H: – Recherche d'un RGO nocturne avec longs épisodes (troubles de la clairance). • TOGD: – Arc vasculaire anormal. – Troubles de déglutition, fistule. • Ne pas oublier les autres causes Quelque soit le symptôme "d'entrée" et les critères de diagnostic de RGO: 2 ème étape:Rechercher une oesophagite Quand faire une fibroscopie. 1 Chez un nourrisson • Retentissement sur la courbe pondérale • Douleurs: Agitation, pleurs , grimaces, lors des renvois. Sd des pleurs incessants ??? • Saignement (trace de sang rouge ou brune). • Malaise sévère. 2 ème étape: Rechercher une oesophagite Quand faire une fibroscopie. 2 Chez un enfant – Saignement (trace de sang rouge ou brune). – Douleurs Epigastriques avec irradiations ascendantes rétrosternales. Brûlures, pyrosis. – "Goût" dans la bouche, de sang, métallique. – Dysphagie. – Retentissement sur la courbe pondérale Traitement du RGO: position de sommeil LAITS EPAISSIS •2 Types d’épaississant: •Farine de Caroube (équivalent du Gumilk*): •Gallia AR •Milupa AR •Nutrilon AR •Modilac expert AR (caroube + amidon de maïs) •Nutriben AR •Amidon (maïs, riz, pomme de terre): •Guigoz confort •Nidal AR •Modilac confort + AR ne signifie pas « caroube » •Enfamil AR •Picot AR Traitement du RGO I: Alginates, antiacides. II: Prokinétiques: Dompéridone, Métoclopramide Cisapride: Plus en première intention (utilisé dans le RGO « compliqué » sous réserve de précautions) IIIA: IPP: ( AMM pédiatrique) Oesophagite peptique authentique (fibroscopie) Symptomes persistants sous TT (Malaise, PHMétrie sous TT) IIIB: AntiH2: Ranitidine: 10 mg /Kg/j Impossibilité de prise des IPP Indications chirurgicales Oesophagite ulcérée: Après acquisition de la marche Résistante au TT avant 18 mois Encéphalopathie Sténose peptique: Atrésie de l'oesophage Endobrachyoesophage: Signes extradigestifs non contrôlés: Malaises, Pathologie respiratoire chronique (asthme, pneumopathie à répétition, bronchodysplasie) Vomissements habituels, chroniques • Les causes digestives – Causes fonctionnelles digestives – Sténose du pylore – IPLV, allergie alimentaire – Reflux gastro-oesophagien – Megaoesophage – Ulcère et gastrite Megaoesophage ou achalasie • Défaut de relaxation et hypertonie du SIO • Formes précoces: nourrisson Sd AAA • Formes + tardives: enfants – Vomissements alimentaires tardifs – Blocage parfois paradoxal – Troubles respiratoires – Dc: RX, manométrie – TT: Dilatation ou chirurgie Vomissements habituels, chroniques • Les causes digestives – Causes fonctionnelles digestives – Sténose du pylore – IPLV, allergie alimentaire – Reflux gastro-oesophagien – Megaoesophage – Ulcère et gastrite Ulcères et gastro-duodénites Prédominance masculine. Surtout après 7 ans. Sd douloureux + vomissements + ATCD familial. Hémorragie: révélatrice, déclenchée / médicaments. Endoscopie: Ulcère plus souvent duodénal. Antrite nodulaire. Etiologie: Helicobacter pylori +++ Biopsies antrales, Test à l'uréase, Culture Traitement: Antisecrétoires + TT étiologique Trithérapie: Omeprazol + 2 ATB : Amoxycilline + Clarithromycine Vomissements habituels, chroniques: Les causes extradigestives • a) Neurologiques: Hématome sousdural. Tumeur cérébrale • b) Endocriniennes: Hyperplasie cong. surrénales Hypercalcémie (HyperparaT) • c) Métaboliques: Hyperammoniémie. Intolérance au fructose Galactosémie congénitale • d) Rénales: Néphropathies et Tubulopathies Vomissements fonctionnels Psychogènes: Vomissements simples, parfois déclenchés par l'introduction des doigts dans le pharynx. Traduisant des perturbations des relations mère-enfant Mérycisme : régurgitations volontaires avec rumination et redéglutition, traduisant une pathologie psychiatrique sévère Vomissements acétonémiques évoluant par crises. Garçon à partir de 4 ans, anxieux, émotif, instable. Vomissements soudains du matin, abondants, avec cétonémie, cétonurie, parfois hypoglycémie. Traitement par des sucres rapides per os voire IV.
