Normothymiques-KM - ifsi du chu de nice 2012-2015
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PSYCHOTROPES Pôle PHARMACIE IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS IV-1 GENERALITES IV-2 LITHIUM 1 Représentants 2 Indications 3 Principes du traitement du lithium 4 Effets Indésirables 5 Interactions Médicamenteuses 6 contre-indications IV-3 ALTERNATIVES THYMOREGULATRICES AU LITHIUM IV-4 CONCLUSION K.MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 1 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE Humeur ou thymie: « ensemble des dispositions affectives ou instinctives qui déterminent la tonalité fondamentale de l’activité psychique, capable d’osciller entre les deux pôles de l’euphorie expansive et de la dépression douloureuse » Delay K.MULLER 2 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-1 GENERALITES TROUBLE BIPOLAIRE OU PSYCHOSE MANIACODEPRESSIVE: Le trouble de l’humeur ou trouble thymique est une pathologie qui consiste en des perturbations , soit de type DEPRESSIF, soit de type MANIAQUE. PHYSIOPATHOLOGIE Non clairement définie, mais implication de facteurs génétiques clairement établie EPIDEMIOLOGIE Prévalence du trouble bipolaire tout au long de la vie est de 1 à 2% Sex-ratio=1 K.MULLER 3 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-1 GENERALITES TROUBLE BIPOLAIRE OU PSYCHOSE MANIACODEPRESSIVE: Alternance d’états dépressifs de gravité mélancolique et d’états euphoriques maniaques, séparés par des intervalles libres • 2 types de trouble bipolaire: Type I Présence d’épisodes maniaques francs ou mixtes récurrents associés ou non à des épisodes dépressifs majeurs Type II Présence d’épisodes dépressifs récurrents associés à des périodes hypomaniaques K.MULLER 4 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-1 GENERALITES TROUBLE BIPOLAIRE OU PSYCHOSE MANIACODEPRESSIVE Focus sur épisodes maniaques,mixte et hypomaniaque Épisode maniaque Associe : - une période nettement délimitée (au – 1 semaine) durant laquelle l’humeur est anormalement élevée de façon persistante - au – 4 symptômes suivants: idées de grandeur, réduction du besoin de sommeil, facilité du contact, fuite des idées , distractibilité, agitation psychomotrice, comportement excessif Épisode mixte Association des critères l’épisode maniaque et de l’épisode dépressif Épisode hypomaniaque Mêmes symptômes que l’épisode maniaque avec une durée minimum de 4 jours et n’entraînant pas une altération marquée du fonctionnement social K.MULLER 5 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-1 GENERALITES TROUBLE BIPOLAIRE OU PSYCHOSE MANIACODEPRESSIVE: TRAITEMENT Objectifs: • soulagement des symptômes maniaques ou dépressifs • prévention des rechutes thymiques (maniaques ou dépressifs). Les normothymiques ou thymorégulateurs agissent sur les dérèglements de l’humeur autant à titre curatif que préventif. Représentants: SELS de LITHIUM chef de file+++ Valpromide Depamide®, Divalproate de Na Depakote® Carbamazepine Tegretol® Olanzapine Zyprexa®, Risperidone Risperdal®, Aripiprazole Abilify®, Quétiapine Xeroquel® K.MULLER 6 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-1 GENERALITES TROUBLE BIPOLAIRE OU PSYCHOSE MANIACODEPRESSIVE: CAS PARTICULIERS Trouble bipolaire à cycles rapides: Défini par la survenue d’au moins 4 épisodes thymiques par an. Dans cette situation particulière, le traitement par sels de lithium est le plus souvent inefficace. Un traitement par carbamazépine est indiqué en 1ère intention. Trouble bipolaire et grossesse: Si désir de grossesse, il est souhaitable de la programmer et d’interrompre le traitement thymorégulateur pour la période périconceptionnelle (jusqu’à la 8° semaine d’aménorrhée). Si l’état psychique de la patiente ne permet pas cette interruption, ou si une grossesse survient sous traitement, une surveillance échographique est nécessaire, à la recherche de malformations fœtales . K.MULLER 7 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-2 LITHIUM 1 Représentants SELS de LITHIUM Traitements thymorégulateurs de 1° intention (en dehors du cas particulier du trouble bipolaire à cycles rapides) Teralithe® 250mg Cp sécables Teralithe® LP 400mg Cp sécables LP Neurolithium® 1g/5ml 2g/10ml Amp. buvables K.MULLER 8 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-2 LITHIUM TERALITHE LP 400MG Cp séc. à libération prolongée Carbonate de lithium (à avaler sans les croquer, sans les sucer ) = 10 mmol de lithium A dose progressive en 1 prise unique le soir TERALITHE 250mg Carbonate de lithium A dose progressive en 2 ou 3 prises aux repas Cp séc. 250mg =7 mmol de lithium 10 à 20 mmol/j puis augmenter par paliers de 5 mmol jusqu’à la posologie efficace et non toxique 10 à 20 mmol/j puis augmenter par paliers de 3.5 mmol jusqu’à la posologie efficace non toxique NEUROLITHIUM Gluconate de lithium Amp 5ml-1000mg = 5 mmol de lithium Amp 10ml-2000mg = 10 mmol de lithium A dose progressive en 2 ou 3 prises aux repas 10 à 20 mmol/j puis augmenter par paliers de 5 mmol jusqu’à la posologie efficace et non toxique 9 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-2 LITHIUM 2 Indications • Prévention des rechutes des troubles bipolaires et des états schizo-affectifs intermittents. Utilisé en 1ére intention Diminue la fréquence et l’intensité des épisodes maniaques •Traitement curatif des états d'excitation maniaque ou hypomaniaque. Utilisé en 1ére intention Délai d’action d’1 à 2 semaines d’où association au début (si agitation++) à des NRL sédatifs ou des BZP K.MULLER 10 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-2 LITHIUM 3- Principe du traitement 0.6 mmol/L < ZONE THERAPEUTIQUE <0.8mmol/L Zone thérapeutique étroite Adaptation de la posologie progressive (dépendant +++ de la qualité du fonctionnement rénal) 3 phases: 1. bilan initial 2. phase d’adaptation posologique 3. trt au long cours K.MULLER 11 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE Bilan initial Bilan rénal Cl si clairance à la créat<85ml/min Bilan cardiaque ECG Bilan hydroélectrolytique (ionogramme) CI en cas de déplétion sodée (régime désodé, trt diurétique) Bilan thyroïdien dosage de T3,T4, TSH Bilan neurologique recherche d’altérations organiques cérébrales (tumeur…) Phase d’adaptation posologique Posologie progressive+++ Dosage de la lithémie tous les 5 j État d’équilibre si pour une posologie donnée , 3 lithémies à 5j d’intervalle situées dans la zone thérapeutique Puis contrôle de la lithémie après 1 mois, puis chaque mois pdt 3 mois puis tous les 2 à 5 mois Traitement au long cours Si une modification de posologie s’avère nécessaire…refaire une lithémie 8 j + tard Recherche des Effets IIaires à chaque visite mensuelle Bilan annuel Durée du trt peut s ’étendre sur plusieurs années 12 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-2 LITHIUM 3- Principe du traitement Horaires dosage du lithium : Téralithe Horaires de dosages Formes pharmaceutiques le matin (12 heures après la prise) Comprimé sécable 250 mg 0,5 à 0,8 mEq/l concentration mini efficace Comprimé sécable LP 400 mg 0,8 à 1,2 mEq/l concentration à la 12e heure (intermédiaire) K.MULLER le soir (24 heures après la prise) 0,5 à 0,8 mEq/l concentration mini efficace 13 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-2 LITHIUM 4- Effets Indésirables 50 à 75% des patients, en majorité mineurs et dose-dépendants Troubles neuropsychiques -Tremblement digital fin (20%) voire difficulté pour écrire (à traiter par bêta-bloquant SB) -Troubles mnésiques (10%), baisse de la libido Troubles endocriniens -Prise de poids de 4kg en moyenne (70%) pouvant atteindre parfois 20kg, -polyurie polydipsie (fréq.) -goitre euthyroidien ou hypothyroïdie ou hyperthyroïdie Troubles cutanés Chute de cheveu, acné, réveil ou déclenchement d’un psoriasis Troubles cardiaques Divers Hyperleucocytose, lymphopénie, syndrome néphrotique Polyurie: Sécrétion d’urine en quantité abondante, entraînant un volume urinaire supérieur à 2500 ml par jour. Polydipsie: Soif excessive 14 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-2 LITHIUM SURDOSAGE: - tremblements, asthénie, hypotonie musculaire lithémie>1.2mmol/L - soif, nausées, diarrhée, dysarthrie, ataxie, confusion mentale lithémie >1.6mmol/L - coma hyperréflexique, oligo-anurie lithémie >2mmol/L Conduite à tenir: • arrêt immédiat • lithémie en urgence,diurèse osmotique alcalinisante (voire épuration extra rénale si >2mmol/l) Ataxie: du grec ataxiā, signifiant « désordre », Incoordination des mouvements Dysarthrie: du grec : dus : difficulté et arthron : articulation, difficulté à parler et à émettre des sons (au sens large) K.MULLER 15 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-2 LITHIUM 5 Interactions médicamenteuses - Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (Sartans) - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) - Diurétiques - Certains NRL à doses élevées (Haldol®, Largactil®, Risperdal®…) Association déconseillée: - Carbamazépine Tégrétol® Association déconseillée: Risque de neurotoxicité, confusion, somnolence réversible à l’arrêt du trt par le lithium K.MULLER augmentation de la lithémie Par diminution de l’excrétion rénale 16 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-2 LITHIUM 6 Contre-indications •1er trimestre de grossesse, allaitement •Insuffisance rénale (cl créat< 85ml/min) •Déplétion hydrosodée (régime ou traitement diurétique) K.MULLER 17 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-3 ALTERNATIVES THYMOREGULATRICES AU LITHIUM • Le taux moyen d’échec de la lithiothérapie dans la prévention des rechutes maniacodépressives est d’environ 1/3. • Dans cette éventualité, plusieurs solutions thérapeutiques sont possibles: ANTIPSYCHOTIQUES : THYMOREGULATEUR • DEPAMIDE® • DEPAKOTE® ANTIEPILEPTIQUES: • ZYPREXA® •TEGRETOL® • RISPERDAL® •LAMICTAL® •ABILIFY® •XEROQUEL® K.MULLER 18 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE IV-3 ALTERNATIVES THYMOREGULATRICES AU LITHIUM VALPROMIDE Depamide® DIVALPROATE de Na Depakote® CARBAMAZEPINE Tégrétol® LAMOTRIGINE Lamictal® OLANZAPINE Zyprexa® RISPERIDONE Risperdal® ARIPIPRAZOLE Abilify® QUETIAPINE Xeroquel® 19 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE VI-4 CONCLUSION A RETENIR: • Trt par le lithium repose sur le principe de l’imprégnation contrôlée et nécessite le dosage régulier des taux sanguins: lithémie comprise entre 0.6 et 0.8 mEq/l ou mmol/l • L’évaluation de la fonction rénale doit être préalable à tte mise sous trt par le lithium (en cas d’IR…risq de surdosage, coma, mort) • L’hyperlithémie doit être suspectée devant tout tremblement avec dysarthrie, incoordination motrice, soif, voire ralentissement psychique. • Seules CI: IR – salidiurétiques - 1er trimestre de grossesse K.MULLER 20 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE VI-4 CONCLUSION CONSEILS AU PATIENT Prise médicamenteuse toujours à la même heure • Pas de consommation de boissons alcoolisées • En début de traitement, risque de somnolence (éviter de conduire) • Il est habituel que les effets bénéfiques ne se fassent pas sentir tout de suite • Être vigilant sur les interactions médicamenteuses (AINS, diurétiques….) TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX • Psychothérapie: essentielle voire systématique • Electroconvulsivothérapie: réalisée en hospitalisation, sous anesthésie générale et curarisation – 3 séances/semaine pdt 4 à 6 semaines. K.MULLER 21 IV- NORMOTHYMIQUES ou THYMOREGULATEURS Pôle PHARMACIE VI-4 CONCLUSION CONSEILS AU PATIENT •Le trouble bipolaire = maladie chronique caractérisée par une succession de crises tantôt dépressives tantôt maniaques. Le patient doit entendre qu'entre les crises, il peut mener une vie absolument normale. •Il est important qu'il connaisse bien les symptômes devant conduire à consulter. Les symptômes maniaques, comme l'hyperactivité ou la diminution du besoin de sommeil, sont plus difficiles à admettre comme des signes de maladie que les symptômes dépressifs. Il faut tenter de convaincre le patient de tenir compte des remarques et conseils de son entourage. •Un temps de sommeil régulier doit être respecté, et les nuits blanches évitées. Le trouble bipolaire accroît le risque de développer une surconsommation de certaines substances, voire une addiction. •Les traitements médicamenteux du trouble bipolaire sont efficaces mais doivent être pris pendant des années, parfois à vie, même lorsque les symptômes ont disparu et que le patient peut se croire guéri. •Le patient doit comprendre que son trouble est une maladie chronique, qu'il n'est pas « fou », et qu'un suivi rigoureux de son traitement lui permettra de vivre tout à fait normalement. K.MULLER 22
