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Méningites et ventriculites nosocomiales Claude MARTIN DAR et Centre de traumatologie, Hôpital NORD, Marseille Les infections nosocomiales du SNC sont rares mais graves et mettent en jeu le pronostic vital. Elles présentent des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Durand et coll NEJM 1993, 328, 21-28 Osenbach et coll Neurosurg Clin North Ann 1992, 3, 403-420 Pottecher et coll Ann Fr Anesth Réanim 1999, 18, 558-566 Microbiologie Bacteries Communautaires Nosocomiales (%) (%) S. pneumoniae N. meningitidis L. monocytogenes Staphylococci BGN Polymicrobial 38 14 11 5 4 2 5 1 3 18 38 7 Durand at al NEJM 1993, 328, 21-28 Antibiotiques et méningites Bonne diffusion chloramphenicol péfloxacine fosfomycine SMX - TMP Rifampicine Imidazolés linézolide Diffusion médicore* C3G imipénème vancomycine** téicoplanine méropénème amoxicilline Mauvaise diffusion aminosides** pénicilline M macrolides lincosamides C 1 et 2G Cyclines synergistines * pénétration accrue en cas de méninges inflammatoire et d’augmentation des doses ** utilisables par voie intrathécale Antibiotiques et méningites Antibiotique Dose/jour N° d’ injections céfotaxime ceftazidime imipénème méropénème péfloxacine fosfomycine vancomycine téicoplanine linézolid 200 mg/kg 100-150 mg/kg 60 mg/kg 80 mg/kg 15 mg/kg 150-200 mg/kg charge + 60 mg/kg 12 mg / kg 20 mg/kg 4 3 3 3 2 3 Perf. cont. . 2 Aminoside intrathécal Antibiotique Dose Amikacine 7.5 - 10 mg Gentamicine Tobramycine Neltimicine 4 - 10 mg Méningites après neurochirurgie (20 cas) Bactéries N° de patients S. aureus 8 SCN 3 S. pneumoniae 1 Streptococcus 2 Enterococcus 1 BGN 6 Anaérobies 2 ( 4 cas étaient polymicrobiens) Forgas et al CID, 2001, 32, 179-185. Traitement probabiliste des méningites nosocomiales Chirurgie Bactéries cibles 1er choix 2ème choix Neurochirurgie S. aureus et BGN Céfotaxime ou Ciprofloxacine ceftazidime (forte dose) + ou vancomycine méropénème + vancomycine Dérivation du LCR idem S. epidermidis S. aureus P. acnes BGN Vancomycine + rifampicine Vancomycine en perfusion continue : arguments microbiologiques Bactéricidie « temps-dépendante », les effets sont obtenus en 24-48 heures En cas de concentrations résiduelles insuffisantes, il y a risque de recroissance bactérienne Ceci entraîne des risques de « monothérapie au foyer infectieux » avec apparition de résistances aux antibiotiques associés comme la rifampicine (JC Lucet, 1991) la perfusion continue permet d ’avoir un état d’équilibre dès la 16e heure Vancomycin : Continuous Infusion ? Wsysocki et al AAC 2001 , 45 , 2460 - 2467 Wysocki et al AAC 2001, 45, 2460-2467. Vancomycine en perfusion continue : ventriculite sur shunt 3 enfants : 15 mg/kg 60 mg/kg/jour Cas 1 Sang LCR Cas 2 Sang LCR Cas 3 Sang LCR J1 J2 J3 13,4 0 14 0 28,2 0 30,6 0 35,7 0 35 0 14,7 0 24 0 - Jourdan et coll Path. Biol. 1996, 44, 389 Vancomycine en perfusion continue : méningites, ventriculites auteurs Barois Presse Med. 1986 Brinquin Presse Med. 1993 Jourdan Path. Biol. 1996 Albanèse AAC 2000 n= dose 14 40mg/kg/j (enfants) 4 (adultes) 40-60 mg/kg/j 3 60 mg/kg/j (enfants) Conc. LCR guérison 1-3,2 mg/l 100% 4-7 mg/l 100% 0 mg/l 0% 7 60 mg/kg/j 1,6-19 mg/l (adultes) 100% Téicoplanine et méningite expérimentale à SAMR Méningite chez le lapin Téicoplanine 1 mg/kg intracisternal Téicoplanine LCR (mg/l) Témoins Traités log CFU/ml 4h 6h 8h 4h 6h 8h 0 0 0 +2 +5 -3 +2 +4 +4 -3 +3 +5 +3 -3 +3 162 100 70 + 80 + 38 + 24 Stahl JP et coll RICAI, 1987, 274/P14 Influence du mannitol sur la pénétration intrathécale de la téicoplanine. Méningite expérimentale chez le lapin : S. aureus téicoplanine 5 mg/kg + 3 ml/kg de mannitol 20% Sérum (mg/l) LCR (mg/l) Pénétration (%) control 29 + 5 5,6 + 3,3 19 (9-30) Log CFU/ml bactéries 4,6 + 4,6 mannitol 29 + 5 13,5 + 7,1* 45 (26-58) 3,7 + 3,1 * p = 0,045 Manquat et coll, Infection, 1990, 18, 113-116 Concentrations intrathécales de téicoplanine (mg/l) IV 400mg/j IV + IT 20mg/j IT 5 mg/j Patient 1 <1 20-35 - Patient 2 <1 12-33 - Patient 3 - - 30-38 Maserati et coll. Int. J. Clin. Pharm. Res. 1987, 7, 207-213 Traitement des méningites bactériennes par la téicoplanine Bactéries téicoplanine Enterococcus S. epidermidis (méti R) Enterococcus (multi R) I.V. 400 mg/j le 1er jour puis 200 mg/j 128 j IT : 10mg/j pendant 14 j S. epidermidis (meti R) S. faecalis (sur shunt) IV continue 12mg/kg/j pdt 20 à 30 j association ceftazidime 3g x 2j clindamycine rifampicine ampicilline - auteurs Kromery 1991 (1 cas, G) Losonsky 1994 (1 cas, G) J ourdan 1996 (3 cas, G) Concentrations intrathécales de téicoplanine (mg/l) J1 J3 J5 sang 19-32 20-37 28-29 LCR 2,1-5,4 3-4,7 1,1-4,5 CMI 0,5-2 0,5-2 0,5-2 Perfusion continue de 12mg/kg/j Jourdan et coll Path-Biol 1996,44, 389-392 Linézolid et diffusion méningée Méningite à steptocoque chez le lapin LCR / Sérum : 38 % Concentrations dans le LCR: 1,8 à 9,5 mg / L > CMI 90 de VRE Cottagnoud et al JAC 2000,46,981-985 Linézolid et diffusion méningée Volontaires sains : 70 % Données Pharmacia - Upjohn Méningite : 74% Zeana et al CID 2001,33,477-482 Linézolid : ventriculite et méningite post neurochirurgicale . SERM et SARM . Linézolid 600 mg 2 fois / jour . Echec ou intolérance à la vancomycine . 5 patients tous guéris . Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 Cas 5 LCR Plasma LCR/plasma 2,35 2,3 3,76 7 3,9 2 1,83 2,47 5,3 1,71 1 ,2 1,25 1,3 1,2 2,3 Villani et al AAC 2002,46,936-937 Infections sur ventriculostomie Bactérie Martin 2002 Lyke 2001 S. epidermidis S. pneumoniae S. marscescens Klebsiella E. Cloacae Acinetobacter Corynebacterium 4 2 0 0 0 6 2 2 0 1 5 3 0 0 Méningites sur dérivation du LCR Staph coag Neg. S. aureus Streptococcus Enterococcus Acinetobacter 13 cas 9 cas 4 cas 2 cas 2 cas Mahé et al AFAR, 1995, 14, 8-13 Traitement probabiliste des méningites nosocomiales Chirurgie Bactéries cibles 1er choix 2ème choix Neurochirurgie S. aureus et BGN Céfotaxime ou Ciprofloxacine ceftazidime (forte dose) + ou vancomycine méropénème + vancomycine Dérivation du LCR idem S. epidermidis S. aureus P. acnes BGN Vancomycine + rifampicine Traitement des méningites bactériennes par la téicoplanine Bactéries S. epidermidis (méti S) S. aureus (méti S) (sur shunt) S. epidermidis (meti S et R) S. aureus (méti S et R) (sur shunt) S. epidermidis (meti R) Enterococcus S. aureus (meti S) teicoplanine association auteurs 400 mg IV/j + 20 mg IT/j rifampicine nétilmicine chloramphenicol Maserati (3 cas, G) 5 mg IT (enfant) 20 mg IT (adulte) + 400 mg IV/j rifampicine chloramphenicol Gruciani (7 cas, G) 10 mg/kg/j 10 mg IT _ _ Guerrero (3 cas, G) ? ofloxacine Brion (1 cas, E) Méningite à VRE après ventriculostomie : 1er cas traité par le linézolid . 600 mg 2 fois par jour . Guérison après 42 jours de traitement . Temps hrs Sérum LCR 0,75 2 4 6 12 11,45 7,68 4,01 0,63 0,14 2,43 2,05 1,97 3,19 2,39 Hussain et al Scand J Infect Dis 2001,33,375-379 Méningite à VRE après ventriculostomie : Synercid ? Diffusion méningée : 1 à 15 % Concentrations méningées parfois < cmi 90 des VRE (Trostdorf et al JAC 1999,43,87-94 ) Efficacitée discordante ( Revue in Hussain 2001 et Zeana 2001 ) 2ème intention Méningites sur dérivation du LCR Méta-analyse de 18 études Antibiotiques Antibiotiques Antibiotiques + ablation du + nouveau + maintien du shunt + DVE shunt shunt Succès n° traités 71 194 75 116 154 161 % 36 65 96 Meningitis Complicating CSF Shunt Enlever la dérivation (James et al Neurosurgery, 1980, 7, 459-464) - inhibition de l ’activitée des macrophage - glycocalix Placer une dérivation externe Antibiotiques - actifs sur les bactéries cibles - pénétration dans le LCR Traitement probabiliste des méningites nosocomiales er Fracture du crâne et fuite de LCR Bactéries 1 choix cibles S. pneumoniae Céfotaxime + Fosfomycine S. aureus BGN Principes de traitement des méningites nosocomiales Traiter pour 2 à 3 jours les patients avec de la fièvre et une pléiocytose, jusqu’aux résultats des hémocultures et du LCR. Arrêter les antibiotiques si les résultats sont négatifs. Tous les patients pris en charge selon cette approche ont guéri (étude randomisée). Blomstedt et coll Acta Neurochir 1987, 89, 112-116. Traitement probabiliste des méningites nosocomiales Examen direct Antibiotique Gram + (cocci) Vancomycine BGN Céfotaxime Ceftazidime Méropénème Antibiotic/Antiseptic-coated Catheters Vancomycin + triiododecyclemethyl amonium chloride (TDMAC) Ventriculitis in an experimental rabbit model Hamilton et al Neurosurgery 1997, 40, 1043-1049. Prévention de l ’infection sur ventriculostomie Insertion sous strictes conditions d’asepsie (réanimation = bloc ; Mayhall NEJM 1984) Maintenir un système clos Ablation avant 6 jours Pas d’antibioprophylaxie Gantz et Godofsky in R. Wenzel « Prevention and control of nosocomial infections » 3ème édition Prevention Craniotomy . Prophylactic antibiotics : Peni M or 1 GC Barkers, Neurosurgery 1994, 35, 484 Martin, Ann Fr Anesth Rea, 1999, 18 75 Cerebrospinal fluid shunt . Prophylactic antibiotics : (Metaanalysis, Haines et al Neurosurgery 1994, 34, 87-93) . Strict compliance to hygiene procedures Choux et al J Neurosurg 1992, 77; 875-880. Ventriculostomy : Prevention of Infection Insertion under aseptic condition (ICU = operating room ; Mayhall NEJM 1984) ) Maintain a closed system Remove before 6 days Antibiotic prophylaxis not useful Gantz and Godofsky, in « Prevention and Control of Nosocomial Infections . » R . Wenzel Edit . 3rd Edition . Diffusion intrathécale de la téicoplanine Perfusion IV de 12 mg/kg/j Concentrations dans le LCR : 1,1 à 5,4 mg/l Diffusion dans le LCR : 10% (4 à 30%) Jourdan et coll Path Biol 1996, 44, 389-392 Téicoplanine et traitement des abcès cérébraux à S. aureus et S. epidermidis 1ere antibiothérapie Patient 1 Patient 2 Patient 3 (S. Epidermidis) Patient 4 TEI + CTX + PFX (E) TEI + RFP + OFX (S) TEI + RFP (S) 2ème antibiothérapie TEI + CPX + RFP (E,D) TEI + AMK + CPX (S) F. Biron et coll (GEISS) Med. Mal. Inf. 1994, 24,263-270
