G8 : Expliquer la différence entre dépistage gériatrique et évaluation

L’EVALUATION ONCO-GERIATQUE
Quelle évaluation pour quelle intervention ?
Congrès de la SFPO
Le 16 octobre 2011
Docteur Stéphane Gérard
Médecine Interne et Gérontolologique
CHU de Toulouse
Plan
 1. Objectifs de l’oncogériatrie
 2. Comment appréhender le vieillissement
 3. Les outils de l’évaluation gériatrique
 4. Evaluation individualisée
 Evaluation de la survie globale
 Evaluation du risque opératoire
 Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie
1.Objectifs de l’évaluation oncogériatrique
 Approche multidimensionnelle et interdisciplinaire
visant à décrire l’état de santé du patient sur le plan :



médical
psychosocial
Des incapacités fonctionnelles.
1. Permet de classer les patients selon leur type de
vieillissement pour prendre une décision
thérapeutique
2. Permet d’élaborer un plan de soin personnalisé

Objectif principal : maintien de la qualité de vie des patients
En maintenant au domicile les patients
 En prévenant la perte d’autonomie fonctionnelle

Intérêt d’évaluer les patients âgés atteints
de cancers
 Le cancer est une maladie du vieillissement


50 % des cancers sont diagnostiqués après 70 ans
Lié à des altérations génomiques et/ou du système immunitaires
 Maladie fragilisante

Traitements pouvant décompenser d’autres commorbidités
 Mais qu’est ce qu’un vieux ?
Classe d’âge
Espérance de vie
chez l’homme
Classe d’âge
Espérance de vie
chez la femme
65 ans
16 ans
65 ans
20 ans
70 ans
13 ans
70 ans
16 ans
80 ans
7 ans
80 ans
9 ans
90 ans
3 ans
90 ans
4 ans
Plan
 1. Objectifs de l’oncogériatrie
 2. Comment appréhender le vieillissement
 3. Les outils de l’évaluation gériatrique
 4. Evaluation individualisée
 Evaluation de la survie globale
 Evaluation du risque opératoire
 Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie
2. Comment appréhender le vieillissement ?
 Une personne âgée est souvent décrite par :
 Son âge chronologique (≠ âge physiologique ?)
 La somme de ses comorbidités
 Sa dépendance physique
 Son espérance de vie est souvent appréciée par
ses seules comorbidités mais…
Le vieillissement : un processus complexe
 Ensemble des processus physiologiques et psychologiques
qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à
partir de l’âge mûr
 Résulte des effets intriqués :
 Facteurs génétiques intrinsèques
 Facteurs environnementaux
 L’état de santé résulte habituellement :
 Des effets du vieillissement
 Des effets additifs de maladies passées (séquelles)
 Des effets additifs des maladies actuelles, chroniques ou aiguës
Comment appréhender le vieillissement ?
 Les comorbidités seules ne suffisent pas
 Il faut évaluer parallèlement les réserves physiologiques du patient =
fragilité
Comorbidités
Fragilité
Évaluer la fragilité gériatrique
Définitions
 Effets du vieillissement physiologique
 Perte progressive de la tolérance au stress (K Rockwood 1994)
 Diminution progressive des réserves fonctionnelles
 Établissement d’un modèle physiopathologique
 Les réserves peuvent être entretenues ou améliorées
 Fragilité : ETAT REVERSIBLE +++
 Prédit le risque de dépendance, hospitalisation, morbidité et
de mortalité
La fragilité : Patient A
Fonctions d’un organe
100%
1- Vieillissement physiologique
1
2- Maladie chronique
3- Maladie aiguë
2
Réserve fonctionnelle
Seuil
3
« d’insuffisance »
Stress
0
Age
100 ans
La fragilité : Patient B
Fonctions d’un organe
1- Vieillissement physiologique
1
100%
2- Maladie chronique
3- Maladie aiguë
2
3
Réserve fonctionnelle
Stress
Seuil
« d’insuffisance »
0
Age
Détermination de la fragilité rétrospective
100 ans
Physiopathologique de la fragilité
Principes de prise en charge d’un
sujet âgé atteint de cancer
Qualité de
vie
Survie
Modèle idéal de prise en charge
+
Évaluation
Oncologique
 Évaluation
gériatrique



Identification des
problèmes
+/- Interventions
Recommandations
?
Diagnostic
Extension
Prise en charge
théorique
PLAN PERSONNALISÉ DE SOINS ET DE SUIVI
Patient > 75ans
atteint de cancer
Evaluation Gériatrique Standardisée
Patients
vieillissement
usuel
Patients
vulnérables
Patients
très fragiles
Traitement et
suivi identiques
aux sujets < 75 ans
Proposition
thérapeutique et
suivi individualisés
Abstention
thérapeutique
Soins de confort
Principes de prise en charge d’un
sujet âgé atteint de cancer (2)
Place du cancer
dans les autres
comorbidités
Tolérance du
patient au
traitement
QL
Risques du
traitement
Survie
Bénéfices du
traitement
Détermination de la fragilité
 Les critères de Fried

5 critères qui prédisent les évènements péjoratifs
– Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
– Vitesse de marche lente
– Faible endurance
– Faiblesse/fatigue
– Activités physiques réduites
 Mesure des performances fonctionnelles
 Apprécier la sarcopénie
 Méthodes de mesure :



Vitesse de marche (m/s)
Timed up and go test
Grip test (force de préhension)
 Évaluation gérontologique standardisée
 Évaluation multidimensionnelle
Plan
 1. Objectifs de l’oncogériatrie
 2. Comment appréhender le vieillissement
 3. Les outils de l’évaluation gériatrique
 4. Evaluation individualisée
 Evaluation de la survie globale
 Evaluation du risque opératoire
 Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie
Différents types d’évaluations
Différents objectifs
1. Les évaluations de dépistage :
 2 niveaux d’évaluations de dépistage :
1. Repérer les patients qui vont tirer un bénéfice d’une
évaluation gériatrique standardisée :
 G8+++, VES13, aCGA…



définit la population cible :
Patients de 65 ans et plus ayant un problème somatique
et/ou psychologique et/ou fonctionnel et/ou socio-économique ayant
un retentissement sur son autonomie fonctionnelle mesuré par les
ADL ou les IADL
2. Evaluation gériatrique standardisée :


Permet de définir le type de vieillissement du patient
Repérer les domaines sur lesquels intervenir
Différents types d’évaluations
Différents objectifs
2. L’évaluation gériatrique approfondie ou
évaluation diagnostique :

Description complète de l’état de santé du patient par une équipe
multidisciplinaire

Diagnostics précis des comorbidités et des maladies liées à l’âge présentés
par le patient en plus du cancer

Mise en place d’un programme de prise en charge hiérarchisé des
diagnostics

et d’un suivi coordonné de l’évolution du patient
3. Les évaluations pronostiques :

Quelle est la probabilité que le patient décède de son cancer ou avec son
cancer ?

Le patient a-t-il des facteurs de mauvaise tolérance du traitement ?
1. Les évaluations de dépistage
1. Les outils de screening
 Ils doivent être rapides à passer
 Bien corrélés avec l’Evaluation gérontologique standardisée
 BUT : Repérer les patients qui vont tirer un bénéfice à une évaluation
gérontologique standardisée
 Acteurs


Médecins généralistes et spécialistes, IDE, équipes mobiles de
gériatrie
Pas de formation spécifique en gériatrie indispensable
 Différents outils :

G8 +++
Les évaluations de dépistage (2)
Evaluation Gérontologique Standardisée
Multidimensional geriatric screening
 Acteurs :
 Gériatres de première ligne : équipes mobiles
 Autres acteurs formés : médecins généralistes et spécialistes, IDE
 Services de gériatrie
 Evaluation multidimentionnelle
 Outils :
 Échelles et grilles spécifiques
 Connaitre les limites de ces outils
 Cette évaluation permet :
 Classer les patients en fonction de leur niveau de déficiences et de
handicaps
 Repérer les domaines sur lesquels il faut faire des diagnostics en vu d’une
intervention
 Repérer les domaines susceptibles de décompenser au cours du traitement
Évaluation gérontologique standardisée
multidimensionnelle
EGM
Comorbidités
Charlson
CIRS-G
Dépendanc
e
Statut
nutritionnel
IADL
ADL
MNA
Fonctions
Sensorielles
Thymie
Cognition
GDS
MMS
Vie sociale
Prise
médicamenteuse
Équilibre
et marche
Appui
monopodal
Timed up
and go test
Caractéristiques des outils de dépistages
 Pourquoi une réflexion sur les outils d’évaluation?
 De l’évaluation va dépendre toute la prise en charge du patient
(analyse de la situation, interventions proposées, organisation de la
filière, …).
 Le choix des outils va guider le travail en équipe.
 Permet d’appréhender la typologie de la population prise en charge.
 Avoir une bonne connaissance de l’outil
 Savoir ce qu’il mesure.
 Savoir l’utiliser.
 Est-il adapté à la question posée?
 Quelle est sa valeur (sensibilité, spécificité, fiabilité, …) ?

Evaluation sans conscience, n’est que ruine de l’âme
Cognition : les outils
 Le MMS +++
 Questionnaire divisé en 7 domaines cognitifs



Orientation temporo-spatiale, mémoire de rappel, attention, calcul, laguage
oral, écrit et compréhension , praxies, visuo-construction
Le score maximal est de 30 points
Temps de passation : 10 à 15 minutes
 Le Short Portable Mental
 Questionnaire de 10 questions


Orientation, mémoire, attention, calcul et language
Moins bien validé que le MMS
 Mini-Cog instrument


Combinaison de 2 tests simples : rappel de 3 mots et dession de
l’horloge (test de dépistage)
Temps de passation : 5 min
Cognition
Situation
Outil
Sensibilité
Spécificité
Situation aiguë
Le patient est-il
confus ?
Confusion Assessment Method
(CAM)
Se:94-100%
Sp:90-95%
Démence
existante
MMSE : test de choix
Se:93%
Sp: 93%
Version Greco 98
Evolution par rapport à score
antérieur
Dépistage d’un
syndrome
démentiel
MMSE
Moins performant si trouble sous
cortical
Association d’un test de
mémoire avec indiçage et du
test de l’horloge.
Nutrition : les outils
 Mini Nutritional Assessment :

2 parties : une partie dépistage et une partie diagnostique
 Dépistage :




Score de 0 à 14
≥ 12 : pas de risque
< 12 : risque de malnutrition
Temps de passation : 2-3 minutes
 Score global sur 30




< 17 : dénutrit
Entre 17 et 23,5 : risque de dénutrition
Score ≥ 24 bien nourrit
Temps de passation total : 10 min
Nutrition
•Dépistage-évaluation du risque de dénutrition: le MNA
Outil
Mini MNA
Bonne corrélation avec la
version longue
Sensibilité
Spécificité
Se:97.9%
Sp: 100%
Par rapport à la
version complète
Ne permet pas de classer
sévérité de la dénutrition
MNA
Risque de dénutrition
Se: 92%
Sp: 98%
Dénutrition sévère
Se:56.7%
Sp: 69.4%
Risque de chute, marche et équilibre
 Nombreux tests cliniques.
 2 grandes questions:

Évaluation du risque de chute;

Évaluation de l’équilibre et de la marche:

Dépistage;

Diagnostic pour prise en charge chez quelqu’un qui a déjà chuté
ou qui présente des troubles de la marche ou de l’équilibre.
Risque de chute, marche et équilibre (2)
Outils
Anomalies
Timed up and go test
Le déficit de mobilité
commence au delà de 20s, est
important au-delà de 29s
(Se: 87%; sp: 87%)
1) < 20 sec = indépendants
(Extérieur)
2) ≥ 30 sec = dépendants pour
la mobilité
3) > 20 sec et < 30 sec ont des
aptitudes de mobilité
incertaines.
Test unipodal
Anormal si ne réussit pas à
tenir sur une jambe au moins
5s (Se:37%; Sp: 76%)
< 5 s = risque de chute grave
plus élevé.
Poussée sternale
Un déséquilibre à la poussée
est prédicteur du risque de
chute (Se:38%; Sp:94%)
Walking and talking test
S’arrête de marcher lorsque
sollicité (Se:48%; Sp:98%)
Tinetti
Significations
Bien corrélé aux troubles
cognitifs
outil pédagogique de grande qualité permettant d’évaluer avec
une grande précision sémiologique les anomalies de l’équilibre et
de la marche du sujet âgé.
Dépression : les outils
 Geriatric Depression scale


Evalue le risque de
dépression
Plusieurs version (GDS 30,
15, 4 items)
 GDS 15 : score de 0 à 15
 Score 0-5 : pas de
dépression
 > 5 possible dépression
 Exemple GDS 4
:
Vous sentez vous découragé(e) et triste ?
 Avez-vous le sentiment que votre vie est
vide ?
 Etes vous heureux(se) la plupart du temps ?
 Avez-vous l’impression que votre situation
est désespérée ?

Dépression
Passation
Objectifs
Hétéro éval
Auto éval
Diagnostic
Dépistage
GDS
X
X
X
X
Cornell
X
Hamilton
X
X
X
MADRS
X
X
X
X
Intensité
Sensibilité
changement
X
Tison P, 2001
Le statut fonctionnel
 IADL : Instrumental
 ADL : Activities of Daily Life
Activities of Daily Life







Utiliser le téléphone
Préparer les repas
Faire les courses
Gérer ses traitements
Gérer ses comptes
Utiliser les transports
Faire les tâches ménagères
Corrélé à la survie, au risque de
toxicité des chimiothérapies et aux
risque de complications
postopératoires






Pouvoir se déplacer
Pouvoir se laver
Pouvoir s’habiller
Pouvoir manger seul
Maintenir une continence
Utiliser les toilettes
Classification des patients
Balducci
Type 1
Type 2
Type 3
Age
> 75
> 75
> 85
ADL
6/6
normal
anormal
IADL
8/8
1 anomalie
≥ 2 anomalies
Comorbidités
0
1 légère
≥ 2 sévères
Syndrome
gériatrique
0
0
≥1
Mortalité
8-12 %
16-25%
> 40 %
2. L’évaluation gériatrique approfondie
 Traduction « locale » de Comprehensive Geriatric Assessment
and Management
 Principes :





Evaluation multidimensionnelle et multidisciplinaire
Évaluation la plus complète possible de l’état de santé du patient
Etablir des diagnostics et les hiérarchiser
Proposer et mettre en place un programme médico-psycho-social
disponible à tous les acteurs prenant en charge le patient
S’assurer du suivi en collaboration avec les autres acteurs de santé
 Objectif :
 Pouvoir prendre en charge le patient atteint de cancer en essayant
d’équilibrer ses comorbidités et d’adapter son environnement
 Limites : Chronophage +++
Diapo G. Albrand
L’EGA : Une stratégie
 Première étape :

Recueil des informations et mise en place des stratégies thérapeutiques
urgentes.



(a) Évaluation de l’état physique, de l’état thymique et cognitif
(b) Évaluation environnementale
(c) Évaluation fonctionnelle.
 Deuxième étape :
 Hiérarchisation des problèmes et élaboration du programme de soins médico- -
social individualisé.
 Troisième étape :
 La mise en place du programme individualisé de soins médico-social.
 Quatrième étape :
 La transmission des informations.
 Cinquième étape :
 Mise en place et/ou réalisation du suivi.
Diapo G. Albrand
Domaine de l’évaluation
approfondie
Intervenants / outils de réalisation
Ressources de l’environnement
Dépendance
IDE, famille
Evaluation fonctionnelle par ergothérapeute
Comorbidités
Médecin : déterminer la sévérité et
l’équilibre et l’optimisation du
traitement des comorbidités,
Charlson ou CIRS-G
Des fonctions sensorielles (ouïe,
vue)
IDE : Dépistage DMLA, Acuité visuelle,
Parinaud
Audiogramme de dépistage,
Des fonctions intellectuelles et
thymiques
Neuropsychologue et orthophoniste
Psychologue
De la continence (urinaire et fécale)
Résidu post mictionnel (bladder scan)
Du sommeil
The Epworth Sleepiness Scale (sommeil)
De l'état buccal
De l'état nutritionnel, de la déglutition
The 3 oz Water Swallow test (déglutition)
Diététicienne, évaluation du repas
+/- dentiste
De l'état ostéo-articulaire
douleur et des prises d’antalgiques en
automédication
L’évaluation gériatrique approfondie
Domaine de l’évaluation
approfondie
Intervenants / outils de
réalisation
De l'équilibre et de la marche
Ergothérapeute : Test de Tinetti
De l’état cutanée
Norton
Index de pression systolique
De la fonction rénale
Clairance de la créatinine par Cockroft et
MDRD
Du risque iatrogène
Médecin : Intéractions médicamenteuses,
priorisation des thérapeutiques
Prévention
Vaccinations
Ostéoporose
Des examens complémentaires
simples
ECG, RT…
En fonction des comorbidités
Avis spécialisé
Différences entre évaluation de dépistage et
évaluation gériatrique approfondie
Le multidimentional geriatric
screening (évaluation
gérontologique standardisée)
 Objectifs :


Classification des patients
Repérage des domaines de
fragilités
 Moyens :



Un gériatre seul ou équipe réduite
(EMG)
Nombre limitées d’échelles
rapides, réalisables
Bonne valeur prédictive négative
 Temps :

45 min à 1h30
 Validité et limites des échelles à
connaitre (sensibilité, spécificité
fiabilité)
L’évaluation gériatrique
approfondie
 Objectifs :
 Diagnostic de pathologies
 Plan de soins personnalisé et de
suivi
 Moyens :
 Plateforme avec équipe
multidisciplinaire
 Examens complémentaires
 Temps :
 Plusieurs heures à plusieurs jours
Différences entre évaluation de dépistage et
évaluation gériatrique approfondie
Le multidimentional geriatric
screening (évaluation
gérontologique standardisée)
 Exemple MMS
 bonne échelle de suivi de l a
sévérité des patients ayant une
démence diagnostiquée
L’évaluation gériatrique
approfondie
 Exemples d’évaluations
gériatriques approfondies


si anomalie au MMS,
diagnostic étiologique de
démence :


 OU de dépistage d’un trouble
cognitif avec une Se et Sp de 93 %



 Pas de diagnostic de démence
IRM cérébrale
Evaluation neuropsychologique
Critères DSMIV
si anomalie au MNA,
évaluation nutritionnelle par
une diététicienne


Evaluation des apports en quantité et
en qualité
Conseils alimentaires,
supplémentation par compléments
nutritionnels…
Application des recommandations
 Seulement 50 à 70 % des recommandations sont appliquées par les
acteurs (patient, famille, médecin traitant, aidant professionnel ...)
 L'adhésion des patients aux recommandations dépend:


de leurs prédispositions vis à vis des soins
de leur état de santé.
 Les recommandations doivent respecter leur autonomie.
 L'amélioration de la communication entre centre d'évaluation patient,
famille et médecin traitant ... permet d'obtenir 80% d'application des
recommandations.
 Développement de programmes de case management et de disease
management
 Suivi téléphonique IDE d’oncogériatrie
Schéma théorique
de la prise en charge Oncogériatrique
Décès d’une
autre cause
ou du cancer
RCP
Évaluation
Oncogériatrique
Suivi oncogériatrique
Traitement oncologique
Récidive
Intervalle libre sans symptômes
avec autonomie suffisante
Facteurs d’efficacité
Luk et al. Hong Kong Med J 2000; 6:93-98
Plan
 1. Objectifs de l’oncogériatrie
 2. Comment appréhender le vieillissement
 3. Les outils de l’évaluation gériatrique
 4. Evaluation individualisée : évaluation
pronostique



Evaluation de la survie globale
Evaluation du risque opératoire
Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie
4.1 Evaluer la survie globale:
Évaluer les comorbidités
Définitions
 Différence comorbidité/antécédent
 Antécédent : pathologie qui n’a plus de conséquence sur
l’état de santé actuel ou futur
 Comorbidité : pathologie toujours évolutive qui grève le
pronostic dans le futur
 Certaines comorbidités ont un poids plus
important sur l’espérance de vie


Scores nombreux
Valeur en pour la population, pour l’individu ?
Intérêt d’évaluer les comorbidités
chez un patient atteint de cancer
 Repérer les comorbidités qui vont récuser un traitement
 Chirurgie et insuffisance respiratoire sévère
 Chimiothérapie et insuffisance rénale sévère
 Repérer l’accumulation des comorbidités
 Insuffisance cardiaque + diabète + cancer
 Repérer si les comorbidités sont équilibrées et leur stade
 Existence d’un antécédent d’OAP, insuffisance cardiaque NYHA
III
 Comorbidités compétitives +++
Les index de comorbidités
 Un moyen pour appréhender la somme des comorbidités
 Le plus connu et le plus facile à utiliser :
 L’index de CHARLSON (559 patients)
Score de
Charlson
 Somme les comborbidités et leur poids
 Le Cumulative Illness Rating Scale
Prend en compte la sévérité de chaque
Comorbidité de 0 à 4.
 Très long à passer et nécessité guide

Charlson M. et al. J Chronic Dis 1987
Mortalité
à 1 an
0
12 %
1-2
26 %
3-4
52%
≥5
85 %
Les index de comorbidités : Charlson
Catégorie
Infarctus du myocarde (IM)
Insuffisance cardiaque (IC)
Maladie vasculaire périphérique
Accident vasculaire cérébral
Démence
Maladie pulmonaire chronique
Connectivite
Ulcère gastroduodénal
Maladie hépatique légère
Diabète (sans complication)
Diabète avec atteinte d’organe cible
Hémiplégie
Maladie rénale modérée ou sévère
Tumeur solide secondaire
(non métastatique)
Leucémie
Lymphome
Maladie hépatique modérée ou sévère
Tumeur solide secondaire métastatique
CharlsonSIDA
M. et al. J Chronic Dis 1987
Scor
Critères à satisfaire
e
1 Antécédent d’IM documenté
symptomatique avec réponse au traitement
1 IC
spécifique
Claudication intermittente, pontage artériel
1 périphérique, gangrène, insuffisance artérielle aiguë,
anévrysme non traité > 6 cm
1 AIT ou AVC +/- séquelles mineures
1 Déficit cognitif chronique
symptomatique due à une affection
1 Dyspnée
respiratoire chronique
polymyosite, connectivite mixte, PPR, PR
1 LED,
modérée à sévère
1 Ulcère nécessitant un traitement
1 Cirrhose sans HTP, hépatite chronique
2 Diabète sous thérapie médicamenteuse
2 Rétino-, neuro-, néphro- pathie
2 Hémi- ou paraplégie
> 3 mg/dL, dialyse, transplantation,
2 Créatininémie
syndrome urémique
Thérapie initiale ≤ 5 dernières années ; exclure
2 cancers cutanés hors mélanomes, carcinomes in situ
du col utérin
2 LMC, LLC, LAM, LAL, PV
2 Lymphomes de type +/- hodgkinien
3 Cirrhose avec HTP
6 Métastase
6 SIDA et complication(s) lié(es) au SIDA
Impact des comorbidités ≥ 65 ans
Comorbidité
 24 155 personnes âgées
≥ 65 ans suivies dans la
National Health
Interview Survey
 17 % de décès à 5 ans
 Principales comorbidités
impactant sur la survie à
5 ans (RR non ajusté)
Schonberg MA. et al. J Gen Intern Med 2009
RR de
décès
Insuffisance rénale
2,9 (2,4-3,5)
Insuffisance hépatique
2,8 (2,1-3,7)
BPCO
2,8 (2,4-3,3)
AVC
2,2 (1,9-2,5)
IDM
2,0 (1,8-2,2)
Insuffisance
coronarienne
1,7 (1,5-1,9)
Cancer
1,7 (1,6-2,0)
Diabète
1,7 (1,6-1,9)
Ulcère
1,3 (1,1-1,4)
HTA
1,3 (1,2-1,4)
Evaluation de la survie
Evaluation de l’espérance de vie à 2 ans
Poin
ts
Scor
e
Sexe masculin
2
2
Age
1
Variables

76-80
1
81-85
2
> 85
2
2
Dépendance pour la toilette
1
0
Dépendance pour les courses
2
0
Difficulté à marcher au-delà de 500 m
2
2
Difficultés à pousser ou tirer des objets
lourds (> 5 kg)
1
1
Total
Facteurs influençant la mortalité à 2 ans
 Pas les comorbidités +++
 Évaluation gériatrique :


La dépendance +++
La baisse de performance fonctionnelle



Difficulté à marcher 500 m
Difficulté à porter 5 kg
Pour ce score de 7 le risque de mortalité à 2
ans est de 35 %
7
Elise C. Carey J GEN INTERN MED 2004;19:1027–1033
Synthèse des comorbidités et de l’évaluation
gériatrique
Box. Four-Year Mortality Index for Older Adults
1- Age
60-64 : 1 point
65-69 : 2 points
70-74 : 3 points
75-79 : 4 points
80-84 : 5 points
≥ 85 : 3 points
2- Sex (Male/Female)
Male : 2 points
3- a. Weight :
b. Height
703 X (weight in pounds/height in inches2)
BMI =
BMI < 25 : 1
point
4- Has a doctor ever toldyou that you have diabetes or high blood sugar ? (Y/N)
Diabetes : 1
point
5- Has a doctor told you that you have cancer or a malignant tumor, excluding minor skin cancers
? (Y/N)
Cancer : 2
points
6- Do you have a chronic lung disease that limits your usual activities or makes you need oxygen at
home ? (Y/N)
Lung Disease :
2 points
7- Has a doctor told you that you have congestive heart failure ? (Y/N)
Heart Failure :
2 points
8- have you smoked cigarettes in the past week? (Y/N)
Smoke : 2 points
9- Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with bathing or showering ?
(Y/N)
Bathing :2
points
10- Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with managing your
money-such as paying your bills and keepind track of expenses ? (Y/N)
Finances :2
points
11- Because of a health problem do you have any difficulty with walking several blocks ? (Y/N)
12- Because of a health problem do you have any difficulty with pulling or pushing large objects
like a living room chair ? (Y/N)
Waling : 2
points
Push or Pull :
1 point
Synthèse des comorbidités et de l’évaluation
gériatrique
 Facteurs influençant la mortalité à 4 ans :
 Comorbidités :





Diabète
Insuffisance cardiaque
Insuffisance respiratoire
Cancer
Évaluation gériatrique :




Dénutrition (IMC < 25)
Difficulté à gérer ses papiers
Difficulté à marcher 500 m
Difficulté à porter 5 kg
Evaluation de la survie
Test de performance fonctionnelle
Médiane d’espérance de vie en fonction de
l’âge et de la vitesse de marche
Men
45
45
40
40
30
25
20
15
10
35
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
30
25
20
15
1,4
1,3
1,2
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
10
5
0
Gait
speed,
m/s
1,6
1,5
Gait
speed,
m/s
1,6
Median Survival, y
35
Median Survival, y
Women
5
65
70
75
80
Age, y
Studenski, S. et al. JAMA 2011;305:50-58
85
90
95
0
65
70
75
80
Age, y
85
90
95
Evaluation pronostique spécifique
Risque opératoire
 Risque opératoire
 Outils des anesthésistes-réanimateurs
 p-possum
 Données biologiques, constantes, ECG, chirurgicales



Détermine le risque de morbidité dans les 30 jours suivant
l’opération et le risque de mortalité
Nutrition peu prise en compte
Facteurs pronostics d’une chirurgie : durée opératoire > 3 h et
perte sanguine > 500 cc
Evaluation pronostique spécifique
Risque opératoire
 Risque cardiovasculaire majeur post-opératoire
I (aucun critère)
0.4 %
II (un critère)
0.9 %
chirurgie à risque cardiaque élevé
III (deux critères)
7%
antécédent de cardiopathie
ischémique
IV (> deux critères)
11 %
Facteurs de risque
antécédent d'insuffisance cardiaque
congestive
antécédent de pathologie
cérébrovasculaire
diabète insulinodépendant
insuffisance rénale chronique
Score total
Si présent 1
point
Points positifs :
Calcul rapide, sur des données
simples.
Données très appréciées des
anesthésistes car c’est la grande
complication vitale.
Points faibles :
Ne fait pas partie intégrante des
variables de l’EGM.
Bien définir les chirurgies à risque
cardiaque élevé.
Evaluation de la tolérance de chimiothérapie
CRASH Score
 Etude multicentrique chez 518 patients de plus de 70 ans
 Facteurs prédictifs de toxicité :

Hématologique grade 4
 TA diastolique > 72 mmHg
 IADL
 LDH
 Chimiotoxicité : index MAX 2> 0,44 (CHOP)

Non hématologique grade 3-4
 ECOG PS ≥ 1
 MMS < 30
 MNA < 28
 Chimiotoxicité : index MAX 2 >0,44 (CHOP)
Extermann M et al Cancer 2011
Conclusions (1)
 L’évaluation gériatrique peut être d’une grande utilité.
  Anticiper les interactions entre la situation générale et
le cancer
 Initialement était envisagé une évaluation gériatrique
faite par les oncologues
 Nécessité d’une pluridisciplinarité gériatrie – oncologie.

Communiquer +++
 Actuellement, le débat porte :


Sur la part de chacun dans l’expertise de l’état de santé d’un
malade âgé atteint d’un cancer avant la prise de décision
thérapeutique
Conclusions (2)
 Les limites
 Chronophage +++
 Pas de méthode simple pour évaluer l’état de santé des
patients âgés
 Nécessité d’une population bien ciblée
 Le suivi des recommandations
 Ne pas oublier :
 Savoir ce qui est le plus important pour le patient
 Avoir un traitement contre le cancer ?
 Ne pas s’acharner ?
 Ne pas souffrir ?