Toxidermies érythémateuses
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Exanthèmes Définition : érythème diffus d’apparition aigue avec ou sans atteinte muqueuse (énanthème) Exanthèmes morbilliformes : maculo-papules rouges, confluentes avec espace de peau saine et surface veloutée et douce Exanthèmes scarlatiniformes : plaques diffuses rouge vif, granitées à la palpation, se renforçant dans les plis, sans intervalle de peau saine, chaud ou cuisant, pouvant évoluer secondairement vers une desquamation en larges lambeaux Exanthèmes roséoliformes : petites macules pâles rosées bien séparées les unes des autres Diagnostic différentiel • Purpura : ne s’efface pas à la vitropression • Angiomes et télangiectasies : topographie stable, intensité variable avec chaleur, bains • Urticaire : papules rosées, évolution fluctuante, mobile et fugace • Érythrodermie : atteinte universelle du tégument, squameux le + souvent • Érythèmes de cause exogène : piqûre d’insecte, brûlure thermique ou caustique • Érythème phototoxique : limité aux territoires exposés à la lumière • Érythèmes vasomoteurs : – Érythème pudique du décolleté, transitoire chez les patients émotifs, sur le cou et le décolleté – Couperose : érythème congestif du visage (joue menton nez) favorisé par facteur alimentaire, émotionnels, environnement thermique Diagnostic étiologique • Chez l’enfant : maladies virales • Chez l’adulte : maladies virales, toxidermie, MST • En faveur d’une atteinte virale : – – – – – – Contexte épidémique Notion de contage Fièvre Syndrome grippal Énanthème Adénopathie • En faveur d’une atteinte médicamenteuse : – – – – Prurit Polymorphisme de l’éruption Éosinophilie sanguine Introduction médicamenteuse 5 à 14 jours avant l’éruption Principales causes d’exanthèmes en fonction de l’aspect sémiologique • Érythèmes morbilliformes : – Maladies infectieuses : • Essentiellement virales – – – – – – • – – – • Parfois bacteriennes ou parasitaires : rickettsioses, leptospirose, toxoplasmose, mycoplasme… Syndrome de Kawasaki, lupus érythémateux Toxidermies : β-lactamines, anti-comitiaux, sulfamides, AINS Indeterminées Érythèmes roséoliformes : – – – – – – • Mégalérythème épidémique Échovirus, adénovirus, arbovirus Coxsackies Rubéole Rougeole Mononucléose infectieuse, cytomégalovirus, hépatite virale, primo-infection VIH Exanthème subit Rubéole Échovirus, arbovirus Fièvre typhoïde Syphilis secondaire Primo-infection VIH Érythèmes scarlatiniformes : – Maladies infectieuses • • • – – – – Scarlatine Syndrome du choc toxique Septicémies à staphylocoques, streptocoques… Parfois viroses atypiques : MNI Toxidermies Syndrome de Kawasaki Indeterminées Érythèmes morbilliformes • • • • • Mégalérythème épidémique MNI Rougeole Fièvre boutonneuse méditerranéenne Autres infections virales : – – – – Entérovirus Adénovirus Hépatite B Infections exotiques (fièvre jaune, dengue) Mégalérythème épidémique • • • • Étiologie : Parvovirus B19 Terrain : 5 < enfant < 10 ans Incubation : 1 semaine Erythème souffleté des joues et érythème en guirlandes des membres • Risque d’érythroblastopénie aigue chez enfants avec anémie hémolytique chronique Mononucléose infectieuse • Étiologie : Epstein Barr Virus • Incubation : 1 semaine • Tableau : fièvre, angine, ADP, splénomégalie + éruption morbilliforme • Rarement : hépatite, méningoencéphalite • En cas de prise d’aminopénicilline: éruption maculopapuleuse quasiconstante sans signer pour autant une allergie vraie Rougeole • • • • • Étiologie : paramyxovirus Terrain : 3 < enfants < 7 ans Incubation : 10 à 15 jours Rare du fait de la vaccination Phase de catarrhe occulonasale fébrile avec signe de Köplick et toux • Puis éruption morbilliforme évoluant d’une seule poussée de façon céphalocaudale • Rarement : méningoencéphalite, pneumopathie, myocardite, kératite Fièvre boutonneuse méditerranéenne • Étiologie : Ricketsia conorii • Incubation : 1 semaine • Fièvre, céphalées, myalgie, petites papules érythématopurpuriques + chancre escarrhotique sur la zone de morsure du tique • Complications : myocardite, méningoencéphalite, CIVD, pneumopathie) • Diagnostic : sérologie, hémoculture pour R. conorii • Traitement : tétracyclines, macrolides, quinolones Autres infections • Entérovirus : – coxsackie, échovirus – surtout chez l’enfant de moins de 3 ans, s ’accompagne d’un énanthème, contexte de gastroentérite • Adénovirus : – Atteinte adénopharyngoconjonctivale + exanthème morbilliforme • Hépatite B : – Céphalée, arthralgie, asténie + urticaire en phase préictérique • Infections exotiques : – Fièvre jaune, dengue Érythèmes roséoliformes • • • • • • Exanthème subit Rubéole Primo-infection VIH Syphilis secondaire Fièvre thyphoïde Autres : – Arbovirus – Échovirus – Coxsackie Exanthème subit • • • • Étiologie : HHV6 Terrain : 6 mois < enfants < 2 ans Incubation : 10 jours Fièvre à 40 °C puis à la deffervescence thermique érythème roséoliforme • Parfois ADP, méningite, syndrome mononucléosique, hépatites, pneumopathies Rubéole • • • • • Étiologie : togavirus Incubation : 2 à 3 semaines Terrain : enfant Exanthème roséoliforme + ADP Gravité chez la femme enceinte (rubéole congénitale) • Vaccination : entre 12 et 18 mois et rappel entre 11 et 13 ans Primo-infection VIH • Étiologie : VIH • Incubation : 2 à 3 semaines • Syndrome fébrile pseudogrippal + éruption roséoliforme + angine + ADP + asthénie + érosions buccales et génitales • Sérologie négative mais PCR VIH et Ag p24 + Syphilis secondaire • Étiologie : Tréponéma pallidum • Incubation : 1 à 3 semaines • Éruption très discrète survenant 45 jours après le chancre à type de macules rosées de petite taille du tronc • Diagnostic sur le TPHA/VDRL • Traitement : extencilline 2.4 MU IM Érythèmes scarlatiniformes • • • • Scarlatine Scarlatine staphylococcique Syndrome du choc toxique Syndrome adéno-cutanéo-muqueux de Kawasaki • Toxidermies Scarlatine • Étiologie : Streptocoque β hémolytique sécrétant une toxine érythrogène • Terrain : 5 < enfants < 10 ans • Angine rouge fébrile à 40°C puis exanthème scarlatiniforme + énanthème langue blanche qui desquame de la pointe vers la base pour donner un aspect de langue framboisée, desquamation en large lambeaux entre le 10ème et 20ème jour • Complication : rhumatisme articulaire aigu et glomérulonéphrite post streptococcique • Diagnostic : ASLO/ASDO + bactério de gorge (strepto) • Traitement : pénicilline 10 jours et protéinurie à 3 semaines • Scarlatine staphylococcique : – Forme bénigne du choc staphylococcique – Toxine exfoliatrice TSSTI – Secondaire à foyer infection à staph Syndrome du choc toxique • Étiologie : Staphylocoque Doré du groupe phagique I avec toxine exfoliatrice TSSTI • Terrain :adolescent, adulte • À partir d’un foyer staphylococcique : – Signes généraux majeurs : fièvre, choc hypovolémique – Éruption scarlatiniforme, chéilite, énanthème, conjonctivite, vulvite – Atteinte viscérale : CIVD, atteinte toxique cardiaque, pulmonaire, hépatique, musculaire, rénale, SNC Syndrome de Kawasaki • • • Étiologie : vasulite des artères de moyen calibre suite à superantigène infectieux (lequel ?) Terrain : nourrisson et enfants < 5 ans Tableau : – Fièvre résistante aux ATB – Conjonctivite congestive bilatérale avec atteinte des paupières – Énanthème des lèvres et de la muqueuse buccale avec chéilite et langue framboisée – Érythème palmo-plantaire induré avec desquamation scarlatiniforme à la 3ème semaine – Exanthème morbilliforme initialement puis scarlatiniforme (parfois atteinte prédominante du siège) – ADP cervicales > 1-2 cm – Biologie : syndrome inflammatoire à PNN puis thrombocytose – Risque d’anévrysme coronarien entre 2ème et 4ème semaine, trouble du rythme cardiaque, myocardite, infarctus, embolies cérébrales – Hospitalisation + échographie cardiaque + aspirine et IgIV Examens pertinents • Chez l’enfant aucun sauf si suspicion de : – Scarlatine (NFS, prélèvement de gorge) – Kawasaki (NFS, échographie cardiaque) • Chez l’adulte en dehors d’une cause évidente : – NFS, bilan hépatique, sérodiagnostic de MNI, TPHA/VDRL, charge virale VIH, antigénémie p24 • Chez la femme enceinte : – Toxoplasmose, CMV, syphilis, rubéole • Biopsie cutanée rarement contributive Points clés • Les diagnostics à ne pas manquer devant un exanthème sont : – Syndrome de Kawasaki chez le nourrisson – Primo-infection VIH chez l’adulte – Syndrome du choc staphylococcique – Mononucléose infectieuse chez l’adolescent recevant une aminopénicilline (pas d’allergie) Érythrodermie Syndrome rare de diagnostic clinique : érythème confluent souvent squameux touchant > 90% de la surface corporelle et d’évolution prolongée (plusieurs semaines) Prurit et œdème Parfois atteinte muqueuse : chéilite, conjonctivite, stomatite Associée à : Altération de l’état générale Fièvre ADP Déperdition hydroélectrolytique Déperdition protéique Diagnostic étiologique chez l’adulte • Dermatoses érythrodermiques : – Causes les plus fréquentes – Psoriasis, eczéma le plus souvent • Mais toutes les dermatoses peuvent devenir érythrodermiques Diagnostic étiologique chez l’adulte • Érythrodermies d’origine médicamenteuse : – Au minimun 1 semaine après l’introduction du médicament – Critère d’imputabilité intrinsèque et extrinsèque – Déclaration à la pharmacovigilance et arrêt du médicament – DRESS : • • • • 2 à 6 semaines après l’introduction Atteinte de la peau et des viscères Hyperéosinophile et syndrome mononucléosique Éruption très polymorphe Diagnostic étiologique chez l’adulte • Érythrodermie et hémopathies : – Lymphomes T cutanés épidermotropes • Mycosis fungoïde érythrodermique • Syndrome de Sézary Érythrodermie très prurigineuse et infiltrée, chronique, associée à des ADP Diagnostic confirmé par examen histologique de la peau et réarrangement clonale du TCR sanguin et cutané, mise en évidence de cellule de Sézary circulantes dans le sang Diagnostic étiologique chez l’adulte • Érythrodermie d’origine infectieuse : – Gale croûteuse dite norvégienne : • Érythrodermie farineuse, croûteuse et hyperkératosique • Extrêmement contagieuse • Terrain débilité : – Personnes âgées – Sujets immunodéprimés Diagnostic étiologique chez l’adulte • Autres causes d’érythrodermie : – Réaction du greffon contre l’hôte – Paranéoplasiques : • Accompagnent, précèdent ou suivent la découverte de la néoplasie • Suivent l’évolution de la néoplasie Diagnostic étiologique chez l’adulte • Érythrodermie idiopathique : – Représentent 10 à 40% des érythrodermies – Une partie de ces érythrodermies évoluera vers les hématodermies Érythrodermie de l’enfant • À partir de l’âge de 3 mois les causes sont les mêmes que chez l’adulte • Avant 3 mois il est nécessaire de distinguer : – Érythrodermie congénitale : • Maladies héréditaires de la kératinisation apparaissant dès la naissance et persistant à l’âge adulte – Érythrodermie acquise du nourrisson : • • • • • Dermatite atopique Psoriasis du nourrisson Dermite séborrhéique = syndrome de Leiner et Moussous Maladie de Letterer-Siwe (histiocytose) Mastocytose cutanée diffuse Complications des érythrodermies • Troubles hydroélectrolytiques : – Déperdition hydroélectrolytique pouvant décompenser une insuffisance rénale, cardiaque ou respiratoire • Complications de décubitus : – – – – Dénutrition Cachexie Escarres Thromboembolique • Complications infectieuses : – Mortalité de 19% surtout liées aux infections – Infections cutanées à staphylocoque, HSV, VZV – Infections générales : pneumopathies, septicémies (mais érythrodermie entraîne fièvre et frisson et hémoculture souvent souillées) Prise en charge d’une érythrodermie • Hospitalisation en urgence : – Nutrition et équilibration des troubles hydroélectrolytiques • Recherche étiologique : • interrogatoire à la recherche d’un syndrome infectieux, d’une dermatose préexistante, d’une prise médicamenteuse • Arrêt d’un médicament suspect • Histologie cutanée peu rentable • Adaptation du traitement à la cause • Traitement symptomatique : • Réchauffement du malade • Corticothérapie locale de niveau 1 Points clés • L’érythrodermie est un érythème généralisé et chronique associé à une desquamation • L’aspect clinique ne préjuge pas de la cause • Syndrome dermatologique grave dont les principales causes sont : – Psoriasis – Dermatite atopique – Lymphome cutané – Réaction médicamenteuse TOXIDERMIES Toxidermies érythémateuses Urticaires Photosensibilité Érythème pigmenté fixe bulleux Angioedème et choc anaphylactique PEAG DRESS Stevens-Johnson et Lyell Toxidermies érythémateuses • 4 à 14 jours après début du ttmt • Début sur le tronc et la racine des Mb • Polymorphisme lésionnel : – – – – – – Morbilliforme Scarlatiniforme Purpura pétéchial Absence d’énanthème Prurit Fièvre modérée à absente • Durée = 1 semaine avec fine desquamation en fin d’évolution TOXIDERMIES Toxidermies érythémateuses Urticaires Photosensibilité Érythème pigmenté fixe bulleux Angioedème et choc anaphylactique PEAG DRESS Stevens-Johnson et Lyell Urticaires • Papules mobiles et fugaces qq minutes à qq heures après administration médicamenteuse • Signe une sensibilisation préalable • Contre indique formellement l’emploi ultérieure sans précaution (risque de choc anaphylactique, d’œdème de Quincke) • En cas d’arthralgies associées : maladie sérique (baisse du complément, complexes immuns circulants) en réaction à l’injection de protéines étrangères TOXIDERMIES Toxidermies érythémateuses Urticaires Photosensibilité Érythème pigmenté fixe bulleux Angioedème et choc anaphylactique PEAG DRESS Stevens-Johnson et Lyell Photosensibilité • Reconnue sur : – Anamnèse : survenue qq heures après exposition solaire – Localisation aux zones découvertes • 2 types de réaction : – Photoallergie : • Eczéma débutant aux zones exposées mais pouvant s’étendre aux zones d’ombre après • Déclenché par des expositions solaires parfois minimes • Rarement : persistance malgré l’arrêt du médicament en cause – Phototoxicité : • Dépendant de la dose médicamenteuse et de la dose d’UVA • Onycholyse • Cou de soleil photodistribué • Éliminer les autres causes de photosensibilité (lupus, porphyries, lucite, photosensibilité de contact) TOXIDERMIES Toxidermies érythémateuses Urticaires Photosensibilité Érythème pigmenté fixe Angioedème et choc anaphylactique PEAG DRESS Stevens-Johnson et Lyell Érythème pigmenté fixe • Apparaît dans les heures suivants la prise médicamenteuse < 48 h • Qq plaques ( 1 à 10 en générale ) érythémateuses arrondies de qq cm de diamètre, douloureuses et infiltrées • Parfois formes bulleuses • Disparition en qq jours en laissant des tâches pigmentées, brunes, ardoisées, rarement achromiques • Réintroduction récidive aux mêmes sites +/- sites supplémentaires • Atteintes muqueuses labiales et génitales fréquentes TOXIDERMIES Toxidermies érythémateuses Urticaires Photosensibilité Érythème pigmenté fixe bulleux Angioedème et choc anaphylactique PEAG DRESS Stevens-Johnson et Lyell Angioedème et choc anaphylactique • Toxidermie grave • Résultent : – Réaction IgE dépendante : • Comporte un risque de récidive très élevée pour la molécule ou ses apparentés (pénicilline et β-lactamines) – Propriétés pharmacologiques de la molécule en cause : • Risque de récidive pour les médicaments qui ont la même propriété pharmacologique malgré des formules chimiques différentes (IEC, Sartans, AINS etc…) TOXIDERMIES Toxidermies érythémateuses Urticaires Photosensibilité Érythème pigmenté fixe bulleux Angioedème et choc anaphylactique PEAG DRESS Stevens-Johnson et Lyell PEAG : pustulose exanthématique aigue généralisée • Toxidermie grave • Éruption brutale, fébrile, débutant 1 à 4 jours après l’introduction du médicament inducteur (péni, pristinamycine, inhibiteurs calciques) • Érythème en nappe scarlatiniforme débutant dans les grands plis se couvrant rapidement de multiples pustules de petite taille • Altération de l’état général • Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles • Pustules sous cornées amicrobiennes • Évolution spontanée favorable avec fine desquamation • Diagnostic différentiel : psoriasis pustuleux TOXIDERMIES Toxidermies érythémateuses Urticaires Photosensibilité Érythème pigmenté fixe bulleux Angioedème et choc anaphylactique PEAG DRESS Stevens-Johnson et Lyell DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms • • • • • • • • • • Toxidermie grave Éruption infiltrée (surtout visage) Prurit sévère ADP diffuses Fièvre élevée Atteinte viscérale (hépatite, pneumopathie interstitielle, myocardite, néphrite interstitielle) Hyperéosinophilie > 1500, sd mononucléosique et hyperlymphocytose 2 à 6 semaines après le début du traitement Régression lente Risque accru chez les sujets de race noire TOXIDERMIES Toxidermies érythémateuses Urticaires Photosensibilité Érythème pigmenté fixe bulleux Angioedème et choc anaphylactique PEAG DRESS Stevens-Johnson et Lyell Stevens-Johnson et Lyell (NET) • Formes les + graves de toxidermie • Même médicaments déclencheurs • Délai d’apparition = 10aine de jours après introduction médicamenteuse • Débute par fièvre, brûlure oculaire, pharyngite, éruption érythémateuse) • Puis érosions muqueuses multifocales et bulles cutanées • Nikolsky + • AEG, désordre hydroélectrolytique, dénutrition, surinfections • Attention : risque d’atteinte de la muqueuse bronchique • Biopsie en extempo : épiderme nécrotique dans son entier Diagnostic de cause • Imputabilité intrinsèque : – – – – Délais évocateurs en fonction du type de réaction Évolution (amélioration à l’arrêt, aggravation si continuer) Réintroduction le plus souvent accidentelle Imputabilité sémiologique : clinique caractéristique d’une toxidermie – Facteurs favorisants : infections virales (MNI, VIH) – Élimination des autres causes – Tests : nombreux faux négatifs, non validé • Imputabilité extrinsèque : – Notoriété d’une molécule à donner une réaction • Centre de pharmacovigilance Part des causes Aspect clinique médicamenteuses Délai caractéristique Risque vital Médicaments inducteurs érythémateuse Enfant : 10-20% Adulte : 50-70% 4-14 jours 0 Aminopénicillines, Βlactamines sulfamides, antituberculeux, sels d’or, anticomitiaux Urticaire < 10% Minutes, heures 0 Pénicillines, produit de contraste iodés Photosensibilité Majoritaire Tous délais pour médicaments, qq < 1% heures après exposition solaire Cyclines, quinolones, phénothiazines, amiodarone, méladinine Anaphylaxie 30% Minutes, heures 5% Curarisants, AINS, IEC, sérum et vaccins PEAG 70-90% < 4 jours 2-5% Aminopénicilline, pristinamycine, diltiazem DRESS 70-90% 2-6 semaines 5-10% Anticomitiaux, sulfamides, IEC, minocycline, allopurinol 20-25% Sulfamide, AINS, anticomitiaux, allopurinol, névirapine Éruption S-J et NET 70-90% 7-21 jours Points clés • Fréquence des toxidermies • Infection VIH = FDR majeur de toxidermie • Diagnostic de présomption fondé sur un faisceau d’arguments • Aspect histologique rarement spécifique • Signe de Nikolsky = gravité extrême • Médicament suspect arrêté en urgence si toxidermie grave • En cas de toxidermie bénigne le médicament peut être poursuivi sous surveillance si il n’existe pas d’autre solution • La réintroduction à visée diagnostique ne se justifie pas • Toujours déclarer à la pharmacovigilance • Port de carte d’allergie
