ASTHME
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Bronchite aiguë La bronchite aiguë est une maladie banale, bénigne. Son diagnostic est purement clinique. Signes évocateurs de bronchite aiguë: -toux, parfois précédée d'infection des voies respiratoires supérieures, -quelquefois accompagnée d'une sensation de brûlure rétrosternale -fièvre inconstante, généralement peu élevée -auscultation normale ou signes bronchiques diffus (ronflants et/ou sibilants) Bronchite aiguë ETIOLOGIE Bronchite aiguë : chez le sujet sain – virale -dans près de 90 % des cas (rhinovirus surtout) ; – quelquefois due à Mycoplasma Pneumoniae ou Chlamydia Pneumoniae ) – Surinfection (fumeur +++) : -pneumocoque Bronchite aiguë ANATOMO-PATHOLOGIE État inflammatoire aigu (souvent descendant : rhinopharingo-laryngo-trachéo-bronchique) de la muqueuse des voies aériennes, de la trachée aux bronchioles qui se traduit : au niveau des bronches • larges destructions épithéliales pouvant aller jusqu'à l'ulcération de la membrane basale • hypersécrétion séro-muqueuse • œdème inflammatoire avec infiltration de polynucléaires • restitution ad integrum dans pratiquement tous les cas, mais en quelques semaines Bronchite aiguë ANATOMO-PATHOLOGIE au niveau des bronchioles • -obstruction liée à difficultés d'épuration de sécrétions visqueuses • -œdème inflammatoire Bronchite aiguë : conséquences pratiques • -augmentation de la sensibilité bronchique aux agressions extérieures, en particulier bactériennes, avec risque de surinfection • -augmentation de la réactivité bronchique - râles sibilants surtout chez l'enfant Bronchite aiguë FORMES CLINIQUES • -les bronchites aiguës surviennent plutôt au printemps ou en automne, en cas isolés ou en petites épidémies commencent le plus souvent par une atteinte des voies aériennes supérieures puis "descendent sur les bronches" évoluent habituellement en deux phases A. La phase sèche, initiale: 1. signes généraux -fièvre (> 38°C) constante si virus grippal ou adénovirus, rare si rhinovirus -céphalées ; -myalgies ; -malaise général Bronchite aiguë A. La phase sèche, initiale: • 2. signes fonctionnels respiratoires – toux sèche, quinteuse, quelquefois épuisante (insomniante) – dyspnée – douleurs rétro-sternales à type de brûlures, exagérées par la toux • 3. signes physiques : • -rares, quelquefois des râles sibilants; Bronchite aiguë B. La phase humide: • 1. disparition des signes généraux et de la dyspnée • 2. toux grasse avec expectoration séro-muqueuse puis quelquefois muco-purulente • 3. quelques râles ronflants (ronchi) BRONCHITE AIGUË : EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : • Habituellement aucun • Radiographie thoracique – normale (bronchite pure) • Bactériologie inutile • Virologie n'a d'autre intérêt qu'épidémiologique • EFR : normale/réduction fréquente du VEMS; • hyper-réactivité bronchique se normalisant en 5 à 6 semaines Bronchite aiguë LE PROGNOSTIC: – bon, mais il sont longues a guerir, surtout chez les tabagiques; – Elles peuvent par leur gravite et leur repetition, favoriser l’apparition d’une bronchite chronique. ASTHME L'asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes. Cette inflammation -rend les voies aériennes sensibles (hyper réactives) à des stimuli tels que les allergènes, les irritants chimiques, la fumée de tabac, l'air froid ou l'exercice. -provoque des épisodes récidivants de toux, sifflements, blocage (oppression) thoracique, difficultés respiratoires. ASTHME Quand elles sont exposées à ces stimuli les voies aériennes peuvent – se contracter, – s'œdématier, – se remplir de mucus, et progressivement, – se remodeler ASTHME • L'obstruction bronchique qui en résulte est réversible soit spontanément, soit avec un traitement. • Quand le traitement de l'asthme est adéquat, l'inflammation peut être réduite dans le long terme, les symptômes peuvent habituellement être contrôlés et la plupart des problèmes liés à l'asthme prévenus. ASTHME Crise d'asthme simple (légère à modérée) • Signes cliniques: -TOUX SÈCHE -ESSOUFFLEMENT PAROXYSTIQUE -SIFFLEMENTS ASTHME Déroulement habituel de la crise • TOUX SÈCHE –DYSPNÉE, SIBILANTETOUX GRASSE -EXPECTORATION (PERLEE) -FIN DE LA CRISE La crise peut s'arrêter à chacune de ces étapes. C'est pourquoi la toux sèche, quinteuse, paroxystique peut être une crise d'asthme. ASTHME Crise d'asthme sévère -malade gêné pour se lever ou parler, -avec orthopnée, -mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ; -fréquence respiratoire supérieure à 25/mn -fréquence cardiaque supérieure à 110/mn ; - débit de pointe inférieur à 40% de la valeur théorique ou de la meilleure valeur connue du malade (150L/mn chez l'adulte si le meilleur n'est pas connu). ASTHME Evolution • On distingue 2 types d'évolution Type 1 : -progression lente (> 6h ; habituellement sur plusieurs jours) ; -80-90 % des cas , -souvent d'origine infectieuse (voies aériennes supérieures) ; -réponse progressive au traitement ; -inflammation dominante. ASTHME Évolution Type 2 : - progression rapide (< 6h) ; - 10-20 % des cas ; - souvent d'origine allergique ; - souvent sévère ; - réponse rapide au traitement ; - bronchospasme dominant. ASTHME ETIOLOGIE • Asthme allergique • Asthme non-allergique – 25 asthme professionnel – 50 asthme nécessitant de fortes doses de corticothérapie inhalée. Inflammation à neutrophiles observée après stimulation virale, bactérienne, (par endotoxines), sérum salé hypertonique, ozone, fumée de cigarette, irritants professionnels et autres polluants. ASTHME PRONOSTIC • Chez l’enfant : environ 50% des enfants asthmatiques voient leur asthme disparaître à la puberté ; en fait, la majorité de ces asthmes disparaît vers l'âge de 7 à 8 ans. • Chez l’adolescent et l’adulte jeune (13-44 ans) : les ¾ des adolescents asthmatiques qui ont peu de symptômes restent dans la même situation ou voient disparaître leur asthme à l’âge adulte ; à l’inverse 70% de ceux qui ont un asthme permanent restent asthmatiques à l’âge adulte. • Au delà : le taux de guérison diminue avec l'âge pour atteindre moins de 1 % par an, plutôt chez ceux qui ont un asthme léger et qui ont arrêté de fumer. ASTHME Le diagnostic doit être -évoqué devant les symptômes : sifflements aigus -antécédents toux (aggravée la nuit) sifflements récurrents difficultés respiratoires récurrentes blocages respiratoires récurrents ASTHME -contexte d'apparition des symptômes -exercice -infection virale -irritants (tabac, produits chimiques) -changements climatiques - rires ou pleurs violents -stress -examen clinique -habituellement normal en état stable; - en crise: le thorax est distendu, comme bloque en inspiration forcee; -de nombreux rales sibilant, diffus dans les deux champs, de temps essentiallement expiratoire. ASTHME Étayé par les examens complémentaires Biologiques: -éosinophiles sanguins ou dans l'expectoration (asthme allergique) -neutrophiles sanguins et VSH accélerée (observée après stimulation virale, bactérienne) VEMS : -la mesure des débits bronchiques :VEMS <80%,VEMS/CV <70%. -mesuré après bronchodilatateur et rapporté à la valeur théorique (la vérification de la réversibilité bronchique) VEMS=normal. ASTHME Étayé par les examens complémentaires Imagerie thoracique: -poumon normal (entre les crises) -poumon distendu (au moment de la crise) -elargissement des espaces intercostaux; -abaissement et aplatissement des coupoles diaphragmatiques; -augmentation de la tranparence pulmonaire. Bilan allergologique : voir recherche des facteurs d'entretien et d'aggravation; ASTHME • Radiographie thoracique – poumon distendu ASTHME ASTHME Diagnostic positif A/ La reconnaître Retrouver de la toux sèche Dyspnée Sibilante B/ Évaluer la gravité (clinique, débit-métrie, gazométrie) C/ Rechercher un facteur déclenchant/aggravant de la crise (clinique, radiologie, biologie) ASTHME Diagnostic différentiel La question se pose surtout devant la première apparition d'une manifestation évoquant une crise d'asthme. A/ Dyspnées paroxystiques non bronchiques -OAP (Asthme cardiaque) -Embolie pulmonaire -Pathologie des cordes vocales -Anxiété, attaques de panique, syndrome d'hyperventilation ASTHME Diagnostic différentiel B/ Dyspnées bronchiques avec paroxysmes possibles • Obstruction localisée -corps étrangers intra-bronchiques -compressions et tumeurs trachéales -sténose post-chirurgicale • Obstruction diffuse -bronchite aiguë, bronchiolite (enfants) -exacerbation de bronchite chronique -dilatation des bronches (DDB) Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Définition La dilatation des bronches (bronchectasies ; DDB) est une augmentation permanente et irréversible du calibre des bronches sous-segmentaires. Il s'agit donc d'un diagnostic morphologique. La dilatation des bronches ou bronchectasie appartient au champ des maladies broncho-pulmonaires obstructives Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Anatomo-pathologie La dilatation des bronches (bronchectasie) porte sur les bronches de diamètre > 2mm. Elle se traduit par : -destruction de l'armature fibro-cartilagineuse de la sous-muqueuse bronchique - réaction inflammatoire du chorion avec épaississement et infiltration cellulaire -néovascularisation angiomateuse Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Anatomo-pathologie TOUTES CES LÉSIONS ÉVOLUENT : La destruction bronchique est un processus DYNAMIQUE • Après la lésion bronchique initiale: -baisse des défenses immunitaires de l'appareil respiratoire -de la capacité de drainage bronchique -augmentation de la sensibilité des bronches aux infections -colonisation bactérienne - répétition des infections bronchiques -développement progressif de lésions permanentes du tissu élastique de la paroi bronchique Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Étiologie: 1.Mécaniques Corps étranger Tumeur bénigne Compression ganglionnaire 2.Séquelles d'infections pulmonaires localisées (tuberculose) 3.Pachypleurite 5.Inhalation de produits toxiques 6.Maladies génétique Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Circonstances de découverte -toux grasse récidivante (90% des patients) -bronchorrhée purulente (80% des patients) -hémoptysies (50 à 70% des patients) -infections broncho-pulmonaires repetees (Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, branhamella catarrhalis, staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa) -dyspnée -douleur thoracique : atteinte pleurale Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Histoire clinique -bronchorrhée purulente chronique ancienne -fréquence et gravité des épisodes d'exacerbation -pneumopathies traînantes ou récidivantes -asthme difficile à équilibrer Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Examen clinique Expectoration : volume, aspect, viscosité Râles bronchiques : sous-crépitants, ronchus, sibilants Signes de retentissement : hippocratisme digital, (IRC) Signes ORL : sinusites chroniques Recherche de foyers infectieux buccodentaires Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Bilan complémentaire Imagerie (+++) Radiographie thoracique : -rarement normale -syndrome bronchique : épaississements bronchiques -trouble de ventilation : atélectasies ; -atteinte pleurale témoin d'une complication -images kystiques • T.D.M. : examen de référence • -topographie -forme: localisée unilatérale ou diffuse, bilatérale Formes: CYLINDRIQUES VARIQUEUSES (moniliforme, en grappe) SACCULAIRES (ampullaire) ou PSEUDOKYSTIQUES Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Séméiologie radiologique thoracique Dilatation du calibre bronchique : bronchectasie Epaississement des parois bronchiques 1- Bronche en incidence axiale : image en cocarde (ici accolée à l'opacité arrondie d'un vaisseau : image en "canon de fusil") 2- Les bronches sont perpendiculaires au rayon : opacités linéaires qui bifurquent Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Bronchographie : examen ancien qui n'est plus pratiqué aujourd'hui Formes CYLINDRIQUES (fusiformes) VARIQUEUSES (moniliforme, en grappe) SACCULAIRES (ampullaire, sacciforme) ou PSEUDOKYSTIQUES Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) -spirométrie -syndrome ventilatoire obstructif ± syndrome restrictif (territoires atélectasiés) -gaz du sang - hypoxémie ± hypercapnie • DDB cylindriques DDB sacculaires DDB variqueuses Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies • Examen Cyto-Bactériologique des Crachats (ECBC + champignons) • Numération, formule : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles • Bilan aspergillaire : sérologie, RAST aspergillaires • Electrophorèse des protides, dosage des immunoglobulines et des sous-classes • Dosage de l'a1-antitrysine • ANCA • Test de la sueur (mucoviscidose ?) Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies Diagnostics différentiels - asthme : épisodes sibilants -bronchite chronique / BPCO -toux/expectoration chronique -tuberculose Évolution -est variable avec une perte moyenne annuelle de VEMS estimée à 50 mL/an. -les co-morbidités cardiaques sont fréquentes. -la survie après un premier épisode avec passage en soins intensifs est estimée à 60 % à 4 ans BRONCHIQUE CHRONIQUE DEFINITION -affection caractérisée par une hypersécrétion muqueuse, -survenant la plupart des jours, au moins trois mois par an pendant au moins deux années consécutives BRONCHIQUE CHRONIQUE • Les symptômes de la bronchite chronique ne prédisent pas le déclin du VEMS qui conduit à la BPCO on distingue : • Bronchite chronique simple • Bronchite chronique avec syndrome véntilatoire obstructif : bronchite chronique avec obstruction permanente des voies aériennes (VEMS/CVF < 70 % en état stable), réversible ou pas • Bronchite chronique obstructive avec insuffisance respiratoire : bronchite chronique obstructive avec hypoxémie de repos persistante. • Qu'appelle t-on emphysème • Augmentation de taille, au-dessus de la normale, des espaces aériens distaux au-delà de la bronchiole terminale, soit par dilatation, soit par rupture alvéolaire. • Lorsque l'on parle de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), on fait référence à un ensemble de maladies respiratoires chroniques, lentement progressives, qui se caractérisent par • 1/ Clinique toux expectoration dyspnée et/ou antécédents d'exposition aux facteurs de risque de la maladie (tabac) • 2/ EFR • trouble ventilatoire obstructif incomplètement réversible VEMS/CVF < 70 % (après bronchodilatateur) perturbation des échanges gazeux. • à cela s'ajoute la distension avec augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle, qui s'aggrave à l'exercice • BPCO Conséquences physio-pathologiques • Avec l'aggravation de l'obstruction bronchique, le temps expiratoire ne permet plus une expiration normale. Cela conduit à une augmentation du volume résiduel et de la capacité résiduelle fonctionnelle, et à l'hyperinflation encore augmentée à l'exercice ; c'est l'hyperinflation dynamique. • BPCO Épidémiologie et facteurs de risque • Pathologie fréquente, souvent ignorée • Morbidité importante • Mortalité notable Facteurs de risque connus liés à l'environnement • Le tabac qui contient une forte concentration d'oxydants à l'origine d'un stress oxydatif dont les conséquences sont une augmentation de la transcription des gènes de l'inflammation l'activité protéase la sécrétion muqueuse Les polluants professionnels (poussières minérales, végétales, gaz, produits chimiques) La pollution atmosphérique liés à l'hôte Les facteurs génétiques La croissance pulmonaireLe taux de tabagisme fournit une méthode utile pour estimer la prévalence actuelle des BPCO dans les pays sans données objectives. • BPCO Tableau évolutif / histoire naturelle des BPCO • On peut considérer qu'on arrive au stade BPCO par 2 évolutions différentes qui peuvent se retrouver simultanément chez le même malade : - la voie bronchique par la bronchopathie chronique issue essentiellement du tabac - la voie parenchymateuse par l'emphysème dans lequel les facteurs génétiques jouent un rôle important. • Au total, les 2 évolutions conduisent à l'Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC). • BPCO BPCO en état stable Diagnostic • 1/ DIAGNOSTIC POSITIF • Il doit être précoce, devancer l'appel du malade dépistage être envisagé devant toute personne présentant les symptômes évocateurs et avec des antécédents d'exposition aux facteurs de risque connus, au premier rang desquels le tabac même si cela n'est pas la demande directe du malade, à l'occasion d'une infection broncho-pulmonaire, d'un traumatisme ou de toute autre consultation être dit et expliqué être confirmé par une spirométrie (démonstration objective de l'obstruction bronchique) • Il repose sur interrogatoire : recherche les éléments de la définition toux : chronique, la plupart des jours, généralement matinale au début ("toilette bronchique matinale du fumeur") puis apparaissant dans l'ensemble de la journée expectoration : chronique, le plus souvent muqueuse, quelquefois muco-purulente ou purulente ; jamais très abondante dyspnée : persistante, progressive, aggravée pendant les infections respiratoires recherche des facteurs de risque : tabac surtout antécédents épisodes répétés de "bronchite aiguë" familiaux de BPCO ou autres maladies respiratoires co-morbidités traitements pris (sont ils adaptés ?) soutien social et familial examen physiqueauscultation (ronchus) • 2/ DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ interrogatoire : morbidité évaluation de la dyspnée exacerbations ou hospitalisations antérieures pour cause respiratoire (nombre et durée des exacerbations), qualité de vie : retentissement de la maladie sur la vie quotidienne et professionnelle (activités ; charge économique ; absences au travail ; anxiété ; dépression ; entourage) • examen cliniqueinspection : • aspect général du malade : Blue bloater ; Pink puffer ; cyanose ; hippocratisme digital ; distension ; mode ventilatoire ; tirage ; muscles respiratoires accessoiresauscultation : • baisse du MV, ronchus, sibilants • examen cardio-vasculaire :signes d'IVD (cliniques, ECG) • DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL asthme vieilli : mais symptômes apparus dans l'enfance, variables d'un jour à l'autre, avec manifestations allergiques dilatation des bronches : quantité plus importante d'expectoration purulente ; souvent un début précoce dans la vie tuberculose bronchiolite oblitérante insuffisance cardiaque gauche les maladies qui font tousser les hommes de plus de 40 ans fumeurs (cancer bronchique) L'histoire clinique respiratoire du malade permet, le plus souvent, de faire la différence.
