Evénements indésirables liés aux soins en établissement de
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1 Objectifs • Estimer l’incidence des événements indésirables graves (EIG) observés en milieu hospitalier – EIG causes d’hospitalisation – EIG identifiés pendant l’hospitalisation • En estimer la part évitable • Analyser les causes latentes et les facteurs contributifs 2 Définitions • Événement indésirable lié aux soins – Diagnostic, thérapeutique, prévention, réhabilitation • Grave – Tous les EIG causes d’hospitalisation – Certains EIG identifiés pendant le séjour hospitalier • Décès, menace vitale, incapacité • Prolongation (≥ 1 jour) • Évitable – Ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante 3 Enquête épidémiologique Outil développé pour ENEIS • Analyse des forces et faiblesses des outils existant • validation auprès experts nationaux et internationaux (R Amalberti & Charles Vincent notamment) • Fiabilité étudiée • Contenu – – – – – – Informations sur le patient : terrain Description de l’événement clinique Recherche des défaillances actives Recherche des défaillances latentes Défenses prévues pour maîtriser cet événement Hiérarchisation des causes latentes 5 Échantillon et organisation Participation de Paris AP-HP - 19 départements Hauts-de-Seine - 71 E.S. publics/privés Eure-et-Loir Paris 28 Haute-Marne 52 Maine-et-Loire 44 -292 unités tirés au sort 92 75 49 Nantes CHU REQUA 21 Loir-et-Cher Loire-Atlantique Besançon Côte D’or 41 Vendée 85 Haute-Vienne Lyon 87 CCLIN Sud-Est Rhône 69 Coordination nationale : CCECQA Avec l’aide de 6 autres coordinations de proximité Dordogne CCECQA Lot-et-Garonne 47 38 Limoges 24 Bordeaux Isère REQUASS Lot 46 Aveyron Tarn-et-Garonne 82 12 Hérault 34 Bouches-du-Rhône 13 Marseille AP-HM 6 Méthode d’identification des EIG Détection Confirmation • Enquêteurs infirmiers • Avec le cadre de santé et les dossiers des patients • Trois passages pendant les 7 jours • Enquêteurs médecins • Avec le médecin et les dossiers des patients • Un passage en fin de période d’observation 7 Analyse des données • Densité d’incidence des événements survenus pendant les séjours observés DI = nb de nouveaux EIG identifiés nb de jours d’hospitalisation • Proportion des patients admis pour un EIG nb de patients admis pour un EIG Proportion = pendant la période d’observation nb de patients admis 8 Caractéristiques générales 8 754 patients inclus 35 234 jours d’observation 450 EIG • 203 EIG en médecine et 247 en chirurgie • Pendant le suivi de 7 jours par unité, au moins un EIG dans – 66% des unités de chirurgie – 58% des unités de médecine • Patients avec EIG âgés, dans un état clinique grave et complexe 9 EIG pendant l’hospitalisation • EIG pendant l’hospitalisation • Densité d’incidence 6,6 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation (IC95% [5,7 ; 7,5]) • 35% jugés évitables • Soit entre 120 000 et 190 000 EIG évitables par an • 50% des EIG sont liés à la période périopératoire (infections et complications mécaniques) 10 Exemples d’EIG pendant l’hospitalisation • 84 ans, hospitalisée pour bilan de chutes. Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde. Pas de kinésithérapie ni d’anticoagulant ni de nursing • 51 ans, pneumothorax après pose de sous clavière • 59 ans, plaie de l'estomac lors d'une néphrectomie par coelioscopie nécessitant une lombotomie • 57 ans, mécontentement et hospitalisation retardée pour cathétérisme rétrograde sous AG non réalisé lié à un problème d'étanchéité de l'endoscope découvert après anesthésie du patient • 20 ans, douleurs lombaires intenses liée à une fracture de L2 non diagnostiquée aux urgences, retard de 11 diagnostic Hospitalisations causées par un EIG • Proportion d’admission causées par un EIG 3,9% (IC95% [3,3 ; 4, 6]) – 2/3 médecine de ville, 1/3 réadmission • 47% évitables • Soit entre 70 000 et 110 000 admissions évitables par an • 40% sont liés aux médicaments, 40% aux suites d’interventions chirurgicales 12 Exemples d’EIG causes d’hospitalisation • 80 ans, admise pour rééducation chirurgie épaule. Syndrome confusionnel favorisé par 3 changements de service en 4 jours (hébergements) • 61 ans, AVC ischémique sous AVK au long court (valve mitrale mécanique). INR=2,87 datant de 10 jours avant l’hospitalisation (valeur attendue 3,5 - 4,5) • 22 ans, admission en réanimation pour méningite après rachianesthésie péri-durale lors de l’accouchement • 48 ans, Infection du site opératoire, abcès au niveau de la voie d'abord et arthrite du genou ; septicémie après ablation de matériel d'ostéosynthèse tibial • 78 ans, enraidissement après prothèse totale du genou lié à une rééducation insuffisante 13 Analyse approfondie des causes 45 événements représentatifs de l’ensemble des 450 EIG Outil développé pour ENEIS • Analyse des forces et faiblesses des outils existant • validation auprès experts nationaux et internationaux (R Amalberti & Charles Vincent notamment) • Fiabilité étudiée • Contenu – – – – – – Informations sur le patient : terrain Description de l’événement clinique Recherche des défaillances actives Recherche des défaillances latentes Défenses prévues pour maîtriser cet événement Hiérarchisation des causes latentes 15 Parturiente de 22 ans (1) • Suivie dans la maternité de la ville A – Avec notamment la consultation préanesthésique • Souhaite accoucher dans la ville B – Deux consultations en fin de grossesse avec obstétricien – Qui a demandé, en vain, le dossier à A • Admission le jeudi à 0h • A 9h, col dilaté 4-5 cm – Demande insistante de péridurale par la parturiente – Appel de l’anesthésiste n°1 16 Parturiente de 22 ans (2) • 9h : refus de l’anesthésie en l’absence de dossier – Maternité A contactée : ouverture secrétariat à 11h • 11h : Secrétariat maternité A : dossier inaccessible (dans carton car déménagement) • 12h25 : l’obstétricien demande à l’anesthésiste n°2 de réaliser la péridurale (pas de dossier) – Enervé ; si pas d’APD, risque de césarienne – Patiente agitée, hyperalgique, dilatation 7 cm depuis 2h – Pose de la péridurale dans contexte d’agitation et de désorganisation, après vérification bilan d’hémostase • 14h30 : accouchement par voie basse 17 Parturiente de 22 ans (3) • Lendemain matin : céphalée et fièvre • Obstétricien : fièvre puerpérale 2g Augmentin • Anesthésiste (fin de matinée, sortie du bloc) – Ponction lombaire : liquide trouble – Pas de germe à la culture • Transfert en réanimation • Sortie sans séquelle 15 jours après 18 Parturiente de 22 ans (4) Méningite liée à une péridurale Manque d’accessibilité des informations médicales Causes profondes Défaillances actives Non-respect des règles d’hygiène Retard de prise en charge Défauts de communication entre la parturiente et l’équipe de soins Planification de la péridurale non adaptée Climat tendu entre obstétricien et anesthésiste Mauvaise disposition mentale des professionnels favorisée par l’agitation de la parturiente Personnel intérimaire mal encadré Absence de procédures d’accueil et d’hygiène pour les accompagnants 19 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG) Ressources sanitaires insuffisantes (4) Contraintes financières (3) Patient Soignant Equipe Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 20 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG) Défaut coordination services (6) Patient Gestion du personnel inadéquate (5) Défaut d’adaptation à situation imprévueSoignant (5) Equipe Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 21 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG) Patient Soignant Charge de travail importante (8) Equipe Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 22 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG) Patient Absence de protocoles (17) Défaut de planification des tâches (7) Soignant Equipe Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 23 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG) Patient Soignant Défaut de communication (7) Défaut de collaboration (5) Equipe Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 24 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG) Echange d’infos insuffisant entre professionnels et patient (10) Patient Soignant Equipe Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 25 REX de :l’étude Conclusion REX et ENEIS ENEIS Une étude basée sur un volontariat … forcé Forte incitation à participer car étude pilotée par la DREES Etude basée surtout sur le volontariat des établissements et moins sur celui des unités de soins Refus de participation fréquents, en particulier pour les établissements sous OQN Un contexte et une culture peu favorables Principaux motifs de refus : faible sensibilisation, charge de travail, craintes juridiques et de défauts de confidentialité Confusion entre le caractère indésirable d’un événement etENEIS son évitable - 10caractère mai 2005 REX de: l’étude ENEIS Conclusion REX et ENEIS Une organisation facilitatrice Démarche participative, relation de confiance entre enquêteurs et professionnels des unités, discussion des cas possible Evaluation des cas par des enquêteurs externes avec une expérience clinique importante En pratique, bon accueil des équipes de soins Un avantage : l ’acquisition de nouveaux outils Utilisation d’outils simples pour identifier et analyser les EIG, appropriation possible pour l’unité ENEIS - 10 mai 2005 REX de :l’étude Conclusion REX et ENEIS ENEIS Des gardes-fous Reconnaissance que tous les événements ne sont pas évitables (vulnérabilité des patients, aléas) Secret statistique Un espace de discussion, de déculpabilisation, d’apprentissage Base de discussion pour l’amélioration des pratiques lors de restitutions institutionnelles REX des analyses approfondies des causes de certains EIG, très apprécié pour leur caractère pédagogique ENEIS - 10 mai 2005
