Histoire_nat_VIH,_depist,_IO_cours_D2

Histoire naturelle de l’infection
par le VIH
introduction aux infections
opportunistes
O. Bouchaud
Système immunitaire normal
• Protège l’organisme des agressions externes et internes notamment
infectieuses
• Organes lymphoïdes : moelle osseuse, rate, ganglions, thymus, sites
lymphoïdes (TD), …
• 2 mécanismes principaux/complémentaires
– Cellulaire : destruction des cellules malades/infectées
 Lymphocytes T, macrophages
 Récepteur de surface sur Ly T: CD4 ++, CD8 (Ly T killer), CD3
– Humorale : production des Ac de « reconnaissance » ultérieure
après 1er contact avec Ag  facilite la destruction cellulaire
 Lymphocytes B
• Ly T CD4 (= Ly T4 = T4) : rôle majeur de « coordination »
entre les acteurs : Ly B, Ly T8, macrophages : CIBLE
PRINCIPALE DU VIH
Cellules cibles du VIH :
Macrophages,
monocytes
Cellules
dendritiques,
cellules de
Langerhans,
Lymphocytes T4
LCR
SNC
Tissus génitaux
Liquide séminal
Poumons
Thymus
Sang périphérique
Pool, CFD
Infection productrice
Infection chronique
Moelle osseuse
Tissu lymphoïde
Infection latente ou par un virus défectif
GALT
GALT
Œil, autres organes ?
Autres sites
SRE/pools vasculaires ?
11
D’après Cavert W et al. Science. 1998, 280(5 371) : 1865-6. Geijtenbeek T. Cell. 2000, 100 : 575-85.
Pomerantz R. Clin Infect Dis. 2002, 39 : 91-7.
Effet cytopatthogène du VIH + lyse CD4 infectés par CD8 + déficit de régénération
TB, inf bactériennes
Diagnostic de l’infection à VIH
chez l’adulte
Quand proposer un test ?
• Sujet sensible ++ => empathie !
Councelling ++ / accord impératif
• 2 situations
• Dépistage volontaire
• Systématique : désir de savoir, don de sang, grossesse
• Orienté (situations à risques) : MST, professions
exposées, conjoints de patients malades ou DCD du
VIH
• Signes cliniques évocateurs
• Signes cliniques évocateurs
– Infections opportunistes
– Découverte à un examen de signes d’alerte
• Candidose orale, herpès extensif, leucoplasie chevelue,
prurigo, adénopathies, troubles des phanères : cheveux
cassant/défrisés/fins…
• Amaigrissement
• Kaposi cutané
– Tableau compatible avec primo-infection
• Intérêt épidémiologique ++
• Pas de signes spécifiques mais Sd grippal +/- neuro +
contact à risque
• comment rendre le test ?
– Étape capitale ++
• Y compris si (-)
• Très déterminant pour la suite
– Demande du temps
– Cf councelling
Prise en charge des infections
opportunistes
Pneumopathie à Pneumocystis carinii
6
8
Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome
10
Tuberculose
11
Pneumopathie à Mycobacterium tuberculosis
Tuberculose osseuse
vertébrale
Mal de Pott
12
BAAR en coloration de Ziehl
13
Candidoses oro-pharyngées
16
Œsophagite à Candida
17
Fond d’œil normal
19
Rétinite à CMV
Cryptococcome cérébral
22
Encre de Chine
Fuchsine sérum
Cryptococcus neoformans var. neoformans,
à partir de colonies muqueuses, présence d’une capsule
23
a
a et b LEMP typique
IRM encéphalique Coupes
axiales T2 TSE.
Plage hyper intense de la
substance blanche frontale
droite, suivant les
circonvolutions , sans effet
de masse (a).
Contrôle à 1 mois. Même
coupe (b). Aggravation très
rapide des lésions qui
progressent en tâche
d'huile vers l'avant et
l'arrière.
b
c
c LEMP atypique
IRM encéphalique. Coupe
Frontale FLAIR.
Lésions mal limitées en
hyper signal de la
substance blanche
profonde et
sous corticale.
d
LEMP
26
F. Héran
31
Sarcome de Kaposi
33
Lymphome
SOMMAIRE
Gestion des effets secondaires
des ARVs
• Initiation des ARVs hors champs des
urgences
• Aucune justification à un arrêt de principe
de ARVs si problème de santé aiguë
• Connaître les principaux effets secondaires
« aiguës » des ARVs
•
Principaux effets secondaires
cliniques
Rash :
 CMX / sulfamides
– névirapine, efavirenz
– Abacavir
• Risque de Sd de Lyell/Stevens Johnson
– Si décollement/atteinte muqueuse : arrêt
– Si étendu + T° 40 : à considérer
– Sinon : surveillance
• Neuropathie périph.:
– D4T, ddI
– Pas d’urgence mais arrêt
• Diarrhée :
– IP : Nelfinavir (Viracept), Lopinavir/r (Kalétra)
• Pancréatite : ddi
Principaux effets secondaires
biologiques
• Anémie (aiguë « brutale », chronique):
– AZT
• Hépatite (ALT ++)
– D4T
– NVP, EFZ
– (IP)
• Acidose lactique:
– Tous (surtout les plus anciens)
– AZT, D4T + ddI / grossesse
MST
• Gonoccie
– Urétrite ++, homme ++, pharyngite
– Forme systémique : arthrites,…
– TTT: 40 à 50% de R à quinolones ++++
• Probabiliste : dose unique de C3G IM 500 mg + azithromycine
1 g PO (ou cyclines 200 mg/j/7j)
• Ulcérations génitales : prèlèvement
– Herpès++
– Chancre mou (Haemophilus ducreyi) :
• Monodose : azithro, C3G
– syphilis