urgences neurologiques et neurochirurgicales
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URGENCES NEUROLOGIQUES AVC Dr ALI AHMAD Rabih Service de Neurologie CHI Toulon-la seyne sur Mer PLAN DU COURS 1. 2. Un peu de vocabulaire Urgences médicales: AVC Un peu de vocabulaire… Troubles moteurs Hémiplégie = déficit moteur complet d’un hémicorps touchant les membres et éventuellement la face Hémiparésie = déficit moteur partiel d’un hémicorps (membres +/- face), sensation de lourdeur de la part du patient Monoplégie/Monoparésie = déficit moteur complet/partiel d’un membre Troubles moteurs Paraplégie = paralysie des deux membres inférieurs Tétraplégie = paralysie des quatre membres Troubles sensitifs Hémianesthésie = abolition de la sensibilité d’un hémicorps Hémihypoesthésie = diminution de la sensibilité d’un hémicorps Monoanesthésie, monohypoesthésie… Troubles sensitifs Dysthésie = trouble de la sensibilité (le patient sens mais les sensations sont bizarres) Paresthésies : sensations anormales de picotement, de fourmillement Troubles du langage Aphasie = altération de la capacité de parler ou de comprendre le langage écrit ou parler due à une atteinte des zones du langage Dysarthrie = difficulté de la parole due à une atteinte des organes de la phonation Troubles visuels Amaurose = perte plus ou moins complète de la vue sans lésions de l’œil Anopsie = synonyme Troubles complexes URGENCES MEDICALES Il s’agit des accidents vasculaires cérébraux ou AVC: 80%ischémique,20%hémorragique Première cause de l’handicaps physique acquis chez l’adulte 3ème cause de la mortalité après les cancers et maladies cardiaques 2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer Après un AVC 1 personne sur 5 décède le mois qui suit La vascularisation cérébrale Un peu de vrai vie… Un monsieur de 68 ans est amené aux urgences par sa fille. Il a présenté il y a une heure une hémiplégie droite complète avec des troubles de la parole DEFINITIONS L’ AVC est un déficit neurologique focal soudain d’origine vasculaire présumée Il constitue une urgence diagnostique et thérapeutique Il peut être de nature ischémique artérielle (80%) ou hémorragique (20%) PRISE EN CHARGE DE L’AVC Reconnaître l’ AVC Évaluer l’état de gravité du patient Rassembler les éléments pour la prise en charge Diagnostic de l’origine ischémique ou hémorragique Reconnaître l’ AVC Présence d’un déficit neurologique focal(hémiplégie, trouble visuel type amaurose, trouble de la parole…) (En fonction de territoire) Caractère brutal de l’installation du déficit en quelques secondes, quelques minutes Un peu de vrai vie… Un monsieur de 68 ans est amené aux urgences par sa fille. Il a présenté il y a une heure une hémiplégie droite complète avec des troubles de la parole Anamnèse et antécédents - HEURE D’APPARITION DU DEFICIT +++ - - - ANTECEDENTS HTA Diabète Cholestérol Tabac Sexe masculin Surcharge pendérale Contraception (si femme) TTT anticoagulant et antiagrégant Etiologie AVC ischémique Athérome Embolie par cardiopathie emboligène(FA, valvulopathie..) Dissection artérielle Maladie de petites artères Évaluer l’ état de gravité Prise des constantes : pouls, tension, saturation, fréquence respiratoire, température Présence ou non d’une détresse respiratoire ++++ Trouble de la conscience A PARTIR DE LA Diagnostic de l’origine ischémique ou hémorragique Délai de moins de trois heures depuis le début des signes pour traiter et espérer guérir un patient avec un AVC ischémique IMAGERIE EN URGENCE SEULE L’IMAGERIE PERMET DE FAIRE AVEC CERTITUDE LA DISTINCTION ENTRE AVC ISCHEMIQUE ET AVC HEMORRAGIQUE IMAGERIE EN URGENCE Dans le meilleur des mondes possible une IRM Mais en pratique une TDM cérébrale Ultérieument: Bilan cardio, doppler TSAO ou angio IRM….. DEUX CAS DE FIGURES AVC ischémique IRM L’ AVC est ischémique La prise en charge est médicale par le neurologue Si le début des symptômes est < 3 h traitement curatif possible Traitement de l’ AVC ischémique - - MESURES GENERALES Hospitalisation en neuro-réanimation Assurer la liberté des voies aériennes Scope ECG, SpO2, TA Respecter l’HTA +++ Contrôle de la glycémie Nursing Rééducation précoce : mobilisation passive au début puis kinésithérapie active Traitement de l’ AVC ischémique - - - TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE A LA PHASE AIGUË Antiagrégant plaquettaire : aspirine 160 à 300 mg IVD Thrombolyse IV si pas de trouble de la conscience, scanner cérébral initial normal et prise en charge du patient dans les 3 premières heures Héparine IVSE dans certains cas UN PIEGE : L’ AIT L’AIT Épisode de dysfonctionnement cérébral ou rétinien d’origine ischémique d’installation brusque, régressant en moins d’une heure sans séquelles ou lésion à l’imagerie Signe d’alarme de L’ AVC ischémique : 30 % des AVC ischémiques sont précédés d’un AIT En pratique Toute personne qui a présenté un déficit neurologique ou ophtalmologique transitoire et régressif doit bénéficier d’une prise en charge neurologique en urgence Diagnostic différentiel difficile entre un AVC ischémique minime et un AIT L’ AVC est hémorragique Lésion cérébrale en rapport avec un saignement d’un vaisseau cérébral (FDR: HTA+++,diabète, alcoolisme, âge, troubles de coagulation,anévrysme,MAV La prise en charge est médicale, chirurgicale et/ou radiologique selon l’ origine de l’hémorragie Traitement de l’ AVC hémorragique - - - MESURES GENERALES Hospitalisation en soins intensifs( neurochirurgie si besoin) Surveillance neurologique +++ Assurer la liberté des voies aériennes, intubation plus fréquente Scope ECG, SpO2, TA, Et CO2 Respecter l’HTA+++ Contrôle de la glycémie Nursing Pourquoi une surveillance neurologique rapprochée? Il existe 3 types de complications - Le resaignement - L’ hydrocéphalie aiguë - L’ oedème cérébral En conséquence… Toute modification de l’état de vigilance Toute modification pupillaire Tout déficit neurologique nouveau Toute brusque variation de la pression artérielle Traitement spécifique de l’ AVC hémorragique Rupture d’anévrysme « Le premier saignement peut passer inaperçu Le second est toujours plus grave que le premier Le troisième tue » - Mortalité selon la gravité de l’hémorragie - Traitement par embolisation ou chirurgie de l’anévrysme Anévrisme, MAV Traitement spécifique de l’ AVC hémorragique - Hématome intracérébral Mortalité variable selon le terrain et le traitement - Intervention chirurgicale selon la topographie et la taille de l’hématome Un piége : l’hémorragie méningée sans déficit neurologique Hémorragie méningée Hémorragie méningée sans déficit neurologique L’évoquer de principe devant tout tableau neurologique aigu chez une personne sans antécédent - Céphalées inhabituelles - Troubles psychiatriques - Crise comitiale Hémorragie méningée sans déficit neurologique Se méfier particulièrement du patient éthylique Hémorragie méningée sans déficit neurologique Se méfier de toute céphalée intense d’apparition brutale en coup de poignard TOUTE CEPHALEE AIGUË DOIT FAIRE EVOQUER LE DIAGNOSTIC D’HEMORRAGIE MENINGEE Hémorragie méningée sans déficit neurologique Se méfier de troubles psychiatriques d’ apparition brutale TOUT SYNDROME CONFUSIONNEL DOIT FAIRE EVOQUER LE DIAGNOSTIC D’HEMORRAGIE MENINGEE Hématome sous dural HSD EN PRATIQUE Tout tableau neurologique d’apparition brutale doit faire évoquer un AVC La prise en charge et le diagnostic doivent être rapides +++ Alerte et scanner en urgence Nature ischémique ou hémorragique impossible à déterminer avant l’imagerie UN MESSAGE Il n’y a pas d’alerte inutile devant un tableau neurologique aigu Il n’y a pas de scanner inutile devant un tableau neurologique aigu Merci de votre attention
