gre-befort1

P.BEFORT
DESC Réanimation
Grenoble Mai 2006
75% des patients cliniquement suspects d’ embolie pulmonaire (E.P) n’ont
pas d’embolie pulmonaire.
Le score de Wells est le premier score basé sur la clinique et les D-dimères
qui catégorise les patients en haute, intermédiaire et basse probabilité
d’E.P.
Intérêt a été soulevé de simplifier les scores décisionnels en deux
catégories: probable ou improbable E.P pour avoir une conduite pratique.
Intérets des D-dimères: chez des patients D-dimères + mais cliniquement
bas ou intermédiaire EP avec écho-doppler veineux – et TDM pulmonaire : 1.7% présenté un événement thrombo-embolique dans les 3 mois.
(NEJM 28 avril 2005)
L’étude du NEJM avril 2005 sur 756 patients a montré la faisabilité et la
sécurité d’écarter le diagnostic d’EP sans utiliser l’échodoppler-veineux.
(gain de coûts et de temps)

(Multidetector-Row Computed Tomography in suspected Pulmonary Embolism. A.Perrier
et al. NEJM 2005;352:1760-8.)
Pas d’étude qui clarifie le non risque de ne pas anticoaguler le patient si
TDM pulmonaire -
Objectif de l’étude:
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Valider l’utilisation (montrer sa relative sûreté)
d’un algorithme décisionnel basé sur la
clinique, les D-dimères et le scanner, sur
une large population, afin de savoir qui
traiter et qui ne pas traiter pour une EP.
Méthodologie
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Étude prospective, multicentrique, non randomisée, consentement
reçus.
De novembre 2002 à décembre 2004, 12 centres en hollande.
Le dosage des D-dimeres et le TDM pulmonaire sont réalisés dans les
24h de la suspicion clinique.
L’interprétation du TDM se fait en « aveugle » (sans renseignement
clinique), considéré EP si occlusion d’un vaisseaux sur 2 coupes
adjacentes.
Suivi ensuite pendant 3 mois.
D-dimères sont dosés selon méthode ELISA, avec un seuil à500
ng/ml.
Sont inclus les patients présentant brutalement une dyspnée ou une
aggravation d’une dyspnée ou une douleur de type pleurétique.
Analyse statistique avec test de Fisher pour un seuil de significativité
:p inférieur à 0.5.
Critères exclusions
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Traitement par héparine.
Espérance de vie inférieure à 3 mois.
Grossesse.
Inaccessibilité géographique pour le suivi.
Age inférieur à 18 ans.
Allergie iode, insuffisance rénale (Cl inf 30ml/mn),
instabilité hémodynamique.
Critères clinique de décision.
Résultats
12.1%
E.P
37.1% E.P
1.3
%
VTE
3%
VTE
Caractéristiques de la population incluse.
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Résultats à 3 mois.
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Intérêt d’une étude avec une large cohorte (3306 inclus)
D’une séquence qui peut guider le traitement, puisque
chez les patients cliniquement non suspect et D-dimères
-, seulement 0.5% accidents thrombo-embolique à 3
mois.
Chez les autres le scanner permet d’écarter le diagnostic
E.P avec une relative sécurité: 1.3% E.P chez les patients
TDM – à 3 mois; risque comparable à celui après
réalisation d’une angiographie 1.7%. (Van beek EJ et al clinical
validity of normal pulmonary angiogram in patient with suspected pulmonary
embolism. Clin Radiol. 2001;56:838-42.)
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Pragmatique l’algorithme a pu être complet chez 98.5%
des patients.
Cependant:
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L’absence d’E.P n’a pas été infirmée par angiographie (considéré
encore comme le gold standard).
Pas de comparaison aveugle avec d’autre stratégie de prise en
charge.
Le TDM multi-barrette peut surestimer le nombre d’E.P dans les
petites artères sous segmentaires.(l’absence d’angiographie ne
permet pas d’éliminer les faux positif du TDM).
La réalisation de TDM mono-barette, de sensibilité moindre pour
détecter l’E.P (260/2249 examens) gène la lisibilité des résultats.
On aurait aimé que les cas de faible probabilité clinique et D-dimère
– , bénéficie eux aussi d’un TDM afin de jeter un éclairage sur la
valeur prédictive des D-dimères et de la clinique, et sur les faux
positifs du TDM.
Conclusion:
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Algorithme décisionnel qui prouve sa faisabilité sur large
cohorte (3306 patients)
Intérêt d’une dichotomie clinique en deux catégories de
patients.
Montre par ses taux d’accidents thromboemboliques à 3
mois (comparable à ceux des autres études faisant référence),
que l’on peut se passer de l’écho-doppler veineux des
membres inférieurs, et que la place de l’angiographie
pulmonaire comme gold standard peut se discuter dans
le diagnostic de l’embolie pulmonaire.