Traitements adjuvants autres que la corticothérapie et

Traitements adjuvants autres que
la corticothérapie et lieu de la
prise en charge initiale
D.Floret, E.Javouhey
Université Claude Bernard Lyon1
Hôpital Femme Mère Enfant- Bron
Conférence de consensus Méningite- Paris- 19 novembre 2008
Lieu de prise en charge initiale
• Aucune étude n’a comparé le devenir des
malades en fonction du lieu d’hospitalisation
• Critères d’admission en réanimation
– Neurologiques (HIC) :
• Troubles marqués de la conscience
• Paralysie des nerfs crâniens
• Signes de souffrance du tronc cérébral
– Hémodynamiques: choc ± purpura ± CIVD
– Suspicion de méningite à pneumocoque (adulte)
Berkowitz ID. Textbook of Pediatric Intensive care 1996
Van de Beek D. NEJM 2006, 354: 44-53
Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7: 191- 200
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Lieu de prise en charge initiale
• La plupart des malades (surtout enfants) ne présentent
pas de défaillance d’organe vitalement menaçante
• Mais
• Ont un risque élevé de décès et de séquelles
• Peuvent se détériorer rapidement et de manière peu
prévisible durant les premières heures
• L’admission initiale devrait se faire au minimum dans
une unité dotée des moyens humains permettant une
surveillance neurologique et hémodynamique
rapprochée (de niveau surveillance continue)
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Hydratation
• L’hyponatrémie et l’élévation de l’AVP à la
phase initiale des MB ne sont pas liées à
un SIADH mais à une hypovolémie ±
déficit sodé (Powell KR J Pediatr 1990; 117: 515-22
• Plusieurs études ont montré une
aggravation du pronostic chez les malades
soumis à une restriction hydrique (Singhi SC
Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 495-503- Duke T Ann Trop
Paediatr 2002; 22: 145-57)
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Oates- Whitehead. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004786
Risque de séquelles neurologiques sévères
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Hydratation
• Un patient atteint de méningite devrait bénéficier
d’un apport hydrique normal à la phase initiale
de la prise en charge (voire d’un remplissage en
cas de déshydratation ou choc)
• Un monitorage de la diurèse et de la natrémie
est nécessaire dans les premières heures afin
de dépister et traiter de manière adéquate un
véritable SIADH (éventualité rare)
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Traitement de l’HIC : le glycérol
• Risque de séquelle
neurologique sévère:
– glycérol vs placebo: OR
0,31 (0,13- 0,76) p=0,010
– Glycérol + DMX vs
placebo: OR: 0,39 (0,170,95) p= 0,033
• Décès + séquelles
neurologiques sévères:
– Glycérol vs placebo: OR
0,44 (0,25- 065) p= 0,003
– Glycérol + DMX vs
placebo: OR 0,55 (0,320,93) p= 0,027
Peltola H Clin Infect Dis 2007; 45: 1277- 86
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Traitement de l’HIC : le glycérol
• Quelques critiques éthiques et méthodologiques
(Saez-Llorenz X Clin Infec Dis 2007; 45: 1287-9)
• Effet non retrouvé dans une autre étude
(58 patients) Sankar J Indian Pediatr 2007; 44: 649- 56
• La simplicité et l’innocuité de ce traitement
incitent à le recommander
• Une étude confirmative serait cependant
nécessaire
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Prise en charge d’une forme grave de méningite
Syndrome méningé + signes d’HIC
Glasgow coma score < 8- Mydriase
Pas de PL
Traitement
Traitement de
de l’HIC
l’HIC (intubation(intubation- sédationsédation- mannitol)
mannitol)
Support
Support hémodynamique
hémodynamique
Débuter les antibiotiques
Dilatation
Dilatation ventriculaire
ventriculaire
Scanner
Dérivation ventriculaire
externe
Normal ou œdème cérébral
Un scanner normal
n’élimine pas une HIC
Monitorage
Monitorage
de
dePIC
PIC
Pas d’HIC
d’HIC
Pas
HIC
HIC
PL
Succès
Traitement
Traitement
médical
médical
PL
Lever la sédation
Traitement de maintenance
Échec
Échec
Traitement
Traitement «« agressif
agressif »» ::
- dérivation
-dérivationlombaire
lombaire
(citernes
(citernes perméables)
perméables)
- craniotomie
-craniotomie
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Prise en charge d’une forme
grave de méningite
• Bien qu’aucune étude ne démontre que le
monitorage de la PIC modifie le pronostic
• Un nombre croissant de “case reports” ou
de séries limitées montre que des
traitements agressifs de l’œdème cérébral
guidés par le monitorage de la PIC permet
de réverser des situations très
compromises
Lindvall P Clin Infect Dis 2004; 38: 384-90- Grande PO Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 264-70
Gaussorgues P Presse Med 1987; 16: 1420-3- Cuthberson BH Anaesthesia 2004; 59: 908-11
Baussart B Acta Anaethesiol Scand 2006; 50: 762-5- Javouhey E Intensive Care Med 2008
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Autres traitements
• Les convulsions :
–
–
–
–
Phénobarbital/ phénytoïne
Benzodiazépines crises prolongées
Relais par valproate
Traitement préventif (barbiturique) ? Une étude
prospective non randomisée : 13 % de convulsions
(classiquement 20-30%) Groupe d’étude sur les méningites
purulentes de l’enfant Arch Pediatr 1990; 47: 491-5
• La fièvre :
– Contrôle strict en cas d’HIC
– Traitement « raisonnable » (> 40° adulte, > 39°5
enfant) sans chercher à normaliser la température
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En conclusion
• Une meilleure prise en charge est
probablement susceptible d’améliorer
le pronostic
• La restriction hydrique ne devrait plus être
pratiquée
• Le glycérol mériterait d’être utilisé
• Un traitement agressif de l’HIC des formes
graves est susceptible de procurer des
succès inespérés
L’orateur de déclare aucun conflit d’intérêt
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