Les stratégies principales
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PRISE EN CHARGE EVOLUTIVE EXEMPLE : LE TABAC 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 1 PRESENTATION Généralités. Pourquoi traiter ? Qui doit traiter ? Comment traiter ? Différents stades de changement. Dépendance. Testeur de CO. Sevrage. Traitements médicaux Accompagnement : prévention des rechutes. Conclusions. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 2 GENERALITES 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 3 GENERALITES Ière cause de mortalité évitable en France Il existe toujours un bénéfice à l’arrêt En 2000, 66000 décès liés au tabac: Soit 11% de la mortalité globale. l’aide à l’arrêt du tabac comporte 3 étapes: l’évaluation de la motivation à l’arrêt et le renforcement de celle-ci l’évaluation de la dépendance, des comorbidités et des coaddictions et l ’aide au sevrage. Le suivi et l’accompagnement au long cours pour la prévention des rechutes. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 4 POURQUOI TRAITER? 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 5 POURQUOI TRAITER? Epidémiologie La consommation de tabac a plus que doublé depuis 1950 et atteint actuellement près de 6 grammes de tabac par adulte et par jour, soit 6 cigarettes. Depuis 20 à 30 ans, le tabagisme masculin diminue mais le tabagisme féminin augmente peu à peu. Le tabagisme des adolescents se maintient à un niveau particulièrement élevé. Actuellement entre 16 et 18 ans, environ 50% des sujets fument régulièrement avec une consommation moyenne de 10 cigarettes par jour. Le % filles et garçons est équivalent. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 6 POURQUOI TRAITER? Utilité de l ’arrêt Il permet de réduire la surmortalité liée à cette consommation. L ’arrêt est toujours bénéfique pour la santé même dans le cas d ’une consommation très faible seulement de quelques cigarettes par jour. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 7 QUI DOIT TRAITER? 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 8 QUI DOIT TRAITER? Le nombre de patients dépendants au tabac est tel que seul une mobilisation de l’ensemble des professionnels de santé pourra être efficace. Tous doivent constituer une chaine dont chaque maillon compte, dans la synergie et la complémentarité des compétences. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 9 QUI DOIT TRAITER? L’ensemble des professionnels de santé en contact avec des fumeurs doivent s’impliquer dans l’aide à l’arrêt du tabac: médecins, pharmaciens, dentistes, infirmiers, sages-femmes, kinésithérapeutes etc. Lorsque cette prise en charge n’est pas opérante, une aide à l’arrêt du tabac doit être apportée par des médecins ayant acquis une formation et une expérience dans l’aide à l’arrêt du tabac. Les infirmiers(ières) peuvent de part leur proximité avec les patients jouer un rôle actif dans l’arrêt du tabac. Une récente méta-analyse portant sur 1 essais randomisés avec un suivi d’au moins six mois à montrer que le conseil des infirmiers(ières) est une intervention qui peut être efficace. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 10 COMMENT TRAITER? 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 11 COMMENT TRAITER? Conseil minimal Substitution nicotinique, bupropion (Zyban®), Varénicline (Champix®) Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC). 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 12 COMMENT TRAITER? Objectifs Le but est l’abstinence totale à long terme. Il existe actuellement un débat sur l’utilité de préconiser une abstinence partielle dans le cadre de réduction du risque tabagique. Le bénéfice pour la santé d’une telle démarche n’est pas clairement démontré. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 13 COMMENT TRAITER? Patient qui ne souhaite pas faire une tentative d’arrêt Le professionnel de santé doit fournir le conseil minimal. Ce simple conseil augmente de façon significative le nombre de fumeurs qui s’arrêtent. Tous les professionnels devraient fournir ce conseil minimal aux patients fumeurs. Il est également utile d’augmenter la motivation du sujet à s’arrêter de fumer. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 14 COMMENT TRAITER? Le patient souhaite s’arrêter Deux phases très distinctes dans la prise en charge: Sevrage avec notamment des traitements pharmacologiques. Maintien de l’abstinence avec les stratégies de prévention de la rechute(TCC). 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 15 COMMENT TRAITER? Patient s’est arrêté récemment Fournir une aide afin d’éviter la rechute. Encourager fortement le maintien de l’abstinence. Les stratégies de prévention de rechute doivent être adaptées individuellement en fonction des échecs antérieurs. La prise en charge doit être poursuivie au moins sur une durée d’un an. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 16 COMMENT TRAITER? Conclusions Un suivi prolongé des patients tabagiques sevrés s’impose toujours. La prise en charge doit être poursuivie sur une durée d’au moins 6 mois. Il est recommandé d’analyser les causes de la rechute afin d’adapter la stratégie de prévention des rechutes futures. En cas de rechute, un soutien psychologique prolongé associé à une thérapie comportementale et cognitive est recommandé. Une reprise ou la prolongation du traitement pharmacologique de substitution nicotinique peut s’avérer nécessaire en cas de rechute après un sevrage réussi. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 17 LE CONSEIL MINIMAL 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 18 LE CONSEIL MINIMAL L’intervention minimale provoque 2% de baisse du tabagisme chez les patients des médecins qui pratiquent le conseil minimal dans une étude conduite en PACA avec les conseils de l’ordre des médecins. D’autres études montrent des arrêts de tabagisme atteignant 5% avec le conseil minimal. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 19 LE CONSEIL MINIMAL Est ce que vous fumez? OUI NON Est ce que vous voulez vous arrêtez? OUI NON Donnez un document 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 20 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 21 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES Les objectifs prise de conscience du problème. exploration de l ’ambivalence. levée des obstacles. décision de changement. choix des moyens pour y parvenir. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 22 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES Les principes manifester de l ’empathie. mettre le doigt sur les contradictions. éviter l ’affrontement. ne pas forcer la résistance. renforcer le sentiment d ’efficacité personnelle. renforcer le sentiment de liberté de choix. chercher un compromis(patient et thérapeute ensemble, en collaboration) 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 23 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES Les stratégies principales questions ouvertes. écoute en écho. inciter les déclarations motivationnelles. résumer. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 24 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Questions ouvertes Questions fermées Vous êtes venus pour arrêter de fumer? qu ’est-ce qui vous amène? Combien de cigarettes par jour? Quand avez-vous prévu d ’arrêter de fumer? Parlez-moi de votre consommation de tabac? Que pensez-vous faire pour votre consommation de tabac? 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 25 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Ecoute en écho Rester humble dans l ’écoute du patient. Pressentir les points de vue du patient, ne pas interroger. Commencer ses propos plutôt par vous et utiliser les formes affirmatives. Reformuler et faire de brèves synthèses. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 26 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Ecoute en écho Echo simple: reformulation neutre d ’un propos. Echo amplifié: exagération d ’un propos, mais sans ironie. Double écho: reformulation d ’un propos contradictoire. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 27 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Ecoute en écho: écho simple Patient: Je n’arrive plus à monter deux étages sans cracher mes poumons. Thérapeute: vos poumons fonctionnent moins bien. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 28 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Ecoute en écho: écho amplifié Patient: je ne suis pas dépendant du tabac. Thérapeute: vous pouvez vous arrêter de fumer sans difficulté dès que vous le voulez. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 29 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Ecoute en écho: double écho Thérapeute: vous vous rendez compte que votre consommation de tabac finit par vous posez de gros problèmes, mais vous n’envisager pas pour l’instant, d’y changer quelque chose. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 30 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Inciter les déclarations motivationnelles Reconnaissance du problème Inquiétude Intention au changement Optimisme 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 31 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Inciter les déclarations motivationnelles Reconnaissance du problème Qu’est-ce qui vous fait penser que c’est un problème? Quelles difficultés avez-vous eues à cause de votre consommation? Quelles répercussions peut avoir votre consommation de tabac sur votre entourage? En quoi ceci est un problème pour vous? Comment votre tabagisme vous-a-t-il empêché de faire tout ce que vous vouliez? 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 32 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Inciter les déclarations motivationnelles Inquiétude Qu ’y a-t-il d ’inquiétant dans votre consommation ? Que pourrait-il vous arriver si vous continuez ainsi? Qu ’est-ce qui peut inquiéter votre entourage? 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 33 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Inciter les déclarations motivationnelles Intention au changement Votre présence ici indique qu ’au moins une partie de vous même pense qu ’il faut faire quelque chose. qu ’est-ce qui vous fait penser qu ’il serait utile de faire pour votre consommation de tabac? Si vous étiez 100% certain de réussir un changement qu ’aimeriez vous changer? Je vois bien que vous n’êtes pas satisfait . Que va t-il falloir changer? 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 34 INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES: Les stratégies principales Inciter les déclarations motivationnelles Optimisme Qu ’est ce que vous pensez qui marcherait facilement si vous deviez changer? Qu ’est ce qui vous fait penser que, si vous le décidiez, vous réussiriez à changer? 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 35 LE SEVRAGE LES STADES EVOLUTIFS DES FUMEURS 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 36 DE L’ENTREE A LA PRISE DE DECISION D ’ARRÊT Phase d ’opposition Phase d ’initiation Phase de consonance Phase de dissonance Phase d ’arrêt. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 37 PHASE D ’OPPOSITION Avant l ’âge de 10-11 ans, les enfants s ’opposent profondément au tabagisme et incitent leurs parents à arrêter. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 38 PHASE D ’INITIATION De multiples raisons poussent les jeunes à fumer: imitation d ’un modèle entrée dans un groupe affirmation de soi curiosité transgression de l ’interdit, recherche d ’un plaisir maintien d ’un sous poids pour ressembler à un « topmodèle » etc... 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 39 PHASE DE CONSONNANCE Malheureusement trop longue. Le fumeur est heureux, ne se pose aucune question sur sa consommation. Il n ’envisage que de très loin un éventuel arrêt. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 40 PHASE DE DISSONANCE Accumulation d ’événements et d ’arguments. Le fumeur devient hésitant, en désaccord avec son comportement et envisage de plus en plus une tentative d’arrêt. Rôle très important du professionnel de santé pour aider ce fumeur à prendre sa décision. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 41 LE SEVRAGE LES MARQUEURS BIOLOGIQUES 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 42 LES MARQUEURS BIOLOGIQUES INTRODUCTION Ils sont utilisés en pratique courante pour le contrôle de l’abstinence, en complément de la déclaration des personnes. Leur utilisation a déjà été proposé pour évaluer le niveau de dépendance. Ils sont utilisés en recherche dans les essais thérapeutiques pour le contrôle de l’abstinence et également pour l’évaluation du tabagisme passif. Les deux principaux utilisés sont: la nicotine et la cotinine le monoxyde de carbone. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 43 LES MARQUEURS BIOLOGIQUES La nicotine et la cotinine La cotinine est le principal métabolite de la nicotine. Elles peuvent être mesurées dans le sang, la salive ou l’urine. La nicotine reflète la consommation de tabac des heures précédentes alors que la cotinine celle des 2 à 3 jours précédents. Toutefois, l’utilité de ces dosages n’est pas encore démontrée. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 44 LES MARQUEURS BIOLOGIQUES Le monoxyde de carbone Il est facilement mesuré dans l’air expiré par un analyseur de CO. Il reflète la consommation des heures précédentes. Son utilité résulte de sa facilité de mesure. Il peut être utilisé pour: Motiver les sujets fumeurs à arrêter. Vérifier l’abstinence chez un sujet traiter par substituts nicotiniques. Renforcer l’abstinence car les valeurs se normalisent après un jour d’abstinence. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 45 LES MARQUEURS BIOLOGIQUES Le monoxyde de carbone Cette mesure permet d’apprécier la qualité de l’air de vos poumons et celle que vous respirer dans la rue, au niveau de votre domicile, de votre lieu de travail. Le monoxyde de carbone est un gaz incolore et inodore. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 46 LES MARQUEURS BIOLOGIQUES Le monoxyde de carbone Si taux, supérieur à 6 ppm : Si vous fumez : c’est vraisemblablement votre cigarette qui est la principale source de cette intoxication. En effet, même si vous respirez un air de bonne qualité, vous êtes intoxiqués par le monoxyde de carbone qui demeure ensuite dans vos poumons. Il passe dans votre sang où il prend la place de l’oxygène. Il se fixe 200 fois plus facilement sur votre hémoglobine que l’oxygène qui est indispensable à la vie. Il empoisonne tous vos organes sans exception. Au-delà d’un certain seuil qui varie selon l’état de santé de la personne exposée et selon le temps d’exposition, les complications surviennent (accidents vasculaires cérébraux, accident respiratoire, infarctus du myocarde) et la mort peut survenir… 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 47 LES MARQUEURS BIOLOGIQUES Le monoxyde de carbone Si taux, supérieur à 6 ppm : Si vous ne fumez pas : Il peut exceptionnellement arriver que vous présentiez un taux anormalement élevé de monoxyde de carbone. Vous êtes alors victime soit de tabagisme passif, soit d’une intoxication oxycarbonée. Les intoxications oxycarbonées doivent être dépistées parce qu’elles peuvent provoquer des accidents mortels. Le monoxyde de carbone expiré est le reflet de l’air ambiant que vous respirer, quel qu'il soit : au travail, à votre domicile, dans votre auto… 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 48 LES MARQUEURS BIOLOGIQUES Le monoxyde de carbone: résultats Taux en ppm Interprétation des résultats INFERIEUR A 6 ppm PAS D’INTOXICATION ENTRE 6 ET 10 ppm PETITE D’INTOXICATION ENTRE 10 ET 30 ppm GRANDE INTOXICATION SUPERIEUR A 30 ppm INTOXICATION MAJEURE 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 49 LES MARQUEURS BIOLOGIQUES Conclusions Le dosage de la nicotine et de la cotinine est réservé à la recherche. L’analyseur de CO est recommandé dans les services hospitaliers, chez les tabacologues et dans les centres de tabacologie. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 50 LA DEPENDANCE TROIS COMPOSANTES 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 51 LA DEPENDANCE TABAGIQUE Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique dont la nicotine est responsable. 3 composantes: La dépendance comportementale la dépendance psychique la dépendance physique 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 52 LA DEPENDANCE COMPORTEMENTALE Liée: au geste à l ’habitude à la pression sociale et à la convivialité. sous tendue par les propriétés pharmacologiques de la nicotine. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 53 LA DEPENDANCE PSYCHOLOGIQUE Manifestation par la recherche: du plaisir de la relaxation de la détente de la stimulation intellectuelle de la cigarette. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 54 LA DEPENDANCE PHYSIQUE Elle se traduit par des signes de manque liés à la privation de nicotine. Ses signes sont caractérisés par des pulsions intenses à fumer, instabilité, anxiété, agitation, agressivité et parfois difficulté de concentration. Elle se mesure par le test de Fagerström. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 55 LE TEST DE FAGERSTRÖM Merci d’entourer le chiffre qui correspond à votre réponse 1. Le matin, combien de temps après être réveillé(e), fumez vous votre première cigarette ? - Dans les 5 minutes 3 - 6 – 30 minutes 2 - 31 – 60 minutes 1 - Plus de 60 minutes 0 2. Trouvez-vous qu’il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit ? (ex : cinéma, bibliothèque) - Oui 1 - Non 0 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 56 LE TEST DE FAGERSTRÖM 3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?: - A la première de la journée 1 - A une autre 0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne ? : - 10 ou moins 0 - 11 à 20 1 - 21 à 30 2 - 31 ou plus 3 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 57 LE TEST DE FAGERSTRÖM 5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ? : - Oui 1 - Non 0 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? : - Oui 1 - Non 0 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 58 LE TEST DE FAGERSTRÖM Additionnez les points des réponses: _______________________ Interprétation : par rapport à la dépendance physique. 0 à 3 - non dépendant 4 à 6 - dépendant 7 à 10 - très dépendant 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 59 LE SEVRAGE LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE L ’ARRÊT 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 60 LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE L ’ARRÊT Substitution nicotinique Zyban® Champix® Autres techniques. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 61 LA SUBSTITUTION NICOTINIQUE 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 62 LA SUBSTITUTION NICOTINIQUE Un tournant dans l’histoire du sevrage tabagique. Sevrage confortable, plus facile. Plus de contre-indication chez la femme enceinte et le cardiaque. Mais encore de nombreuses reprises à court terme. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 63 LA SUBSTITUTION NICOTINIQUE Fumeur ayant une dépendance physique à la nicotine. Evite les signes de manque des premières semaines. Multiplie par deux le pourcentage de succès par rapport au placebo. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 64 LA SUBSTITUTION NICOTINIQUE les gommes les comprimés sublinguaux L ’inhaleur Les timbres ou patchs 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 65 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Les gommes : Elles existent natures ou parfumées à la menthe, à l’orange et aux fruits et dosées à 2mg et à 4mg. La délivrance est discontinue par absorption au niveau de la muqueuse buccale. Le patient est acteur au fil de la journée. Elle peut être utilisée quand la composante comportementale est importante. Elles doivent être mises dans la bouche et mâcher environ dix secondes. Ensuite, on les laisse près de la joue sans y toucher pendant quelques minutes puis on mâche de nouveau une dizaine de secondes, ainsi de suite pendant une dizaine de secondes, ainsi de suite pendant une demi heure. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 66 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Les gommes : Attention il ne s’agit pas d’un chewing-gum ordinaire, qu’on mâche sans arrêt. C’est un bonbon que l’on croque quand on a très envie de fumer et qu’on suce quand cela se passe. Si la dépendance n’est pas très élevée, c’est une possibilité de sevrage intéressante. Une gomme à chaque envie de fumer. Elles peuvent être associer avec d’autres traitements pour permettre d’affronter les moments difficiles sans trop d’effort. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 67 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Les comprimés: La délivrance est discontinue par absorption au niveau de la muqueuse buccale. Le patient est acteur au fil de la journée. Elle peut être utilisée quand la composante comportementale importante. Ils doivent être placés sous la langue et fondent en 15 à 20 minutes. Leur goût peu attirant peut-être masqué avec un chewing-gum classique. Comme les gommes, ils peuvent aider en cas de forte envie de fumer. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 68 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Les comprimés: Si la dépendance n’est pas très élevée, c’est une possibilité de sevrage intéressante. Un comprimé à sucer à chaque envie de fumer. Ils peuvent être associer avec d’autres traitements pour permettre d’affronter les moments difficiles sans trop d’effort. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 69 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Les gommes et les comprimés: Il n’y a pas davantage de nombre maximum de gommes ou de comprimés à sucer qu’il n’existe de nombre maximum de cigarettes… Néanmoins, si vous en consommer plus de vingt, il est préférable de prévenir votre médecin pour qu’il modifie le type de traitement(patch: superficie et nombre). 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 70 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES L’inhaleur: Il se compose d’un embout dans lequel on place une cartouche de nicotine qu’on aspire « comme une cigarette » à chaque envie de fumer. Une cartouche dure environ vingt minutes. La délivrance de la nicotine est discontinue. Elle est aspirée par absorption au niveau de la muqueuse buccale. Il peut être utilisé lorsque la composante gestuelle du comportement tabagique qui peut satisfaire certains fumeurs. C’est un traitement qui semble efficace mais qui est cher pour une utilisation fréquente et prolongée. Il est donc préférable de l’utiliser comme traitement d’appoint avec les timbres. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 71 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Les timbres 3 dosages différents (7, 14,21mg/24H ou 5,10,15mg/16H). Délivrance continue par voie transdermique d ’une quantité contrôlée de nicotine. Posologie facile à fixer. Difficultés: délivrance continue donc parfois difficultés à gérer une charge émotionnelle imprévue (gommes ou comprimés sublinguaux peuvent aider). 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 72 CONDITIONS D ’EFFICACITE DU TRAITEMENT DE SUBSTITUTION NICOTINIQUE Arrêt total du tabagisme. Posologie initiale adaptée aux besoins réels du fumeur. Choix de la date d ’arrêt par le fumeur. Rythme du suivi adapté au fumeur. Suivi permet: adaptation de la posologie soutien psychologique conseils comportementaux personnalisés prévention des récidives. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 73 Signes de sous dosage Pulsion à fumer par onde, irritabilité, nervosité. Les premiers jours, parfois difficulté de concentration. Un apport suffisant de substituts nicotiniques réduit le syndrome de sevrage. Cette analyse est essentielle pour ajuster les doses dès les premiers jours. Si ces symptômes persistent :augmenter les doses dès 48 heures. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 74 Signes de surdosage Aucun symptôme de sevrage, absence totale de besoin de fumer. Dès le premier jours: Nausées Palpitations Lipothymie Céphalées Bouche pâteuse Insomnie sévère Diarrhée Diminution des doses: disparition des symptômes. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 75 Effets indésirables Ils sont rare et toujours moins important et moins grave que les effets du tabac. Leur crainte ne doit pas conduire au sous dosage. Allergies cutanées au timbre. Troubles digestifs avec les formes orales(éducation du patient à leur bonne utilisation). 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 76 LE ZYBAN® 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 77 LE ZYBAN® Efficace sur l ’arrêt du tabac et le syndrome de sevrage. Efficacité indépendante de son action antidépressive. Plus efficace qu’un traitement conventionnel de substitution nicotinique. Limite la prise de poids. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 78 INDICATIONS Indiqué comme une aide au sevrage tabagique. Accompagné d ’un soutien de la motivation à l ’arrêt. Chez les patients ayant une dépendance à la nicotine Chez les patients sans contre-indication Arrêt total du tabac entre le 7ème et le 14ème jour du traitement. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 79 EN PRATIQUE La posologie en trois points clefs: 14 septembre 2010 J1 à J7 un comprimé par jour puis deux comprimés par jour avec un intervalle de 8 heures entre les prises. Arrêt du tabagisme entre J7 et J14. 7 à 9 semaines de traitement. COURS IFSI MAYENNE 80 Contre-indications antécédents d’allergie au Zyban® Trouble convulsif actuel ou ancien Tumeur du système nerveux central Sevrage en cours: alcool ou benzodiazépine Boulimie ou anorexie mentale IMAO Troubles bipolaires(psychoses maniaco-dépressive) 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 81 Effets indésirables Sécheresse de la bouche Insomnie Céphalées Réactions allergiques 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 82 LE CHAMPIX® 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 83 LE CHAMPIX Efficace dans le sevrage tabagique: Réduction du besoin impérieux de fumer et soulage le syndrome de manque. Empêche la liaison de la nicotine et ainsi réduit les effets de récompense et de renforcement du tabagisme. Administration par voie orale. Chez les patients ayant une dépendance à la nicotine ,sans contre-indication. Arrêt total du tabac entre le 7ème et le 14ème jour du traitement. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 84 LE CHAMPIX La posologie en trois points clefs: J1 à J3: cp de 0,5mg 1 fois par jour J4 à J7: cp de 0,5mg 2 fois par jour J8 à …: cp de 1mg 2 fois par jour Arrêt du tabagisme entre J7 et J14. Durée du traitement 12 semaines .Possibilité d’une cure supplémentaire de 12 semaines. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 85 AUTRES TECHNIQUES L ’acupuncture, l ’homéopathie, la mésothérapie et l ’hypnose sont depuis longtemps utilisées pour le sevrage tabagique. Leur efficacité chez un patient motivé tient à l ’effet placebo qu’il délivre et à l ’empathie délivrée par le thérapeute. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 86 MAINTIEN DE L’ABSTINENCE PREVENTION DES RECHUTES 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 87 RECHUTE Une rechute est une consommation du produit après une période d’abstinence. Le risque principal est que cette rechute entraîne une reprise importante de la consommation. La rechute est la règle et non l’exception. Il est donc intéressant de préparer avec le patient une conduite à tenir adaptée. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 88 RECHUTE Causes classiques (G.Lagrue): Persistance ou reprise de la dépendance physique: 8 %. Perte de motivation, souvenir du plaisir: 16%. Prise de poids:15%. Stress aigu, événements douloureux: 16%. Stress chronique, tension psychologique: 13%. Dépression: 16%. Convivialité, environnement: 16%. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 89 RECHUTE Devant une rechute rechercher: Une baisse de la motivation. Une dépendance physique mal gérée par un traitement insuffisant. Un trouble anxio-dépressif sous jacent. Une prise de poids. Des situations à haut risque internes ou externes. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 90 Que faire devant une rechute? L’analyse de la rechute s’effectue dans un cadre collaboratif avec une nouvelle évaluation des motivations. Une nouvelle analyse fonctionnelle est indispensable, car la rechute est le plus souvent liée à une problématique qui est passée inaperçue initialement. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 91 RECHUTE conditions de la rechute Quand? A quel moment de la journée, de la semaine, du mois ou de l’année survient la rechute? Est-ce une période particulière? Où? Dans quel endroit? En quoi cet endroit participet-il au risque de reprise? Avec Qui? Seul ou avec d’autres? Quels sont ces autres et leur rôle par rapport à ma reprise? Comment? La reprise est-elle brutale ou bien progressive? prévisible ou imprévisible? Dans quel état étais-je avant, pendant et après? Est-ce un moment de vulnérabilité comme un état anxieux ou dépressif, un état de malaise ou de plaisir? En quoi cet état participe-t-il à la rechute? Que m’est-il passé par l’esprit avant, pendant et après Quelles sont mes émotions et pensées automatiques avant, pendant et après? En quoi participent –elles à la rechute? 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 92 On repère les pensées automatiques: Croyances facilitantes: petites décisions apparemment sans rapport avec la situation à risque.(croyances anticipatrices, croyances soulageantes) Pensées permissives. Pensées pendant le comportement addictif: pensées très positives Pensées après le comportement addictif: pensées minimisantes ou maximalisantes correspondant à l’effet de violation de l’abstinence(baisse d’estime de soi). 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 93 Analyse de la chute Pensées immédiatement Permissives Pensée très positive Pensée maximalisante Pensée minimisante Reprise progressive Rechute 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 94 Analyse de la chute Croyances facilitantes Pensée très positive Pensée maximalisante Pensée minimisante Reprise progressive Rechute 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 95 Analyse de la chute: exemple Pensées immédiatement Permissives Il me faut une cigarette, ça va me calmer Pensée très positive Je l’ai bien méritée Pensée maximalisante Je n’y arriverais jamais Pensée minimisante Ce n’est pas une qui va me faire rechuter Reprise progressive Rechute 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 96 Comment prévenir la rechute? Une restructuration cognitive à partir des motifs apparents de rechute sera entreprise. Garder à l’esprit que le comportement tabagique est parfois le symptôme d’une pathologie sous jacente de type anxieuse ou dépressive. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 97 Comment prévenir la rechute: Restructuration cognitive Mise en évidence et modification: 14 septembre 2010 des pensées automatiques. des erreurs de logique concernant le comportement tabagique. des croyances. COURS IFSI MAYENNE 98 1.Classer les pensées automatiques et apprendre à les repérer En rapport avec l’effet destructeur des produits Attribuant le tabagisme à un défaut de volonté, 14 septembre 2010 à un caractère faible Concernant l’effet bénéfique du produit Minimisant l’effet toxique de la cigarette Concernant l’impossibilité de vivre sans produit, la dépendance physique, le tout ou rien En rapport avec les émotions, avec les autres Concernant l’effet bénéfique du produit pour lutter contre la phobie sociale COURS IFSI MAYENNE 99 1.En rapport avec l’effet destructeur des produits J’ai un capital cancer qui doit être important Chaque cigarette est une petite mort Je vais crever jeune à cause du tabac. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 100 1.Attribuant le tabagisme à un défaut de volonté, à un caractère faible. Je suis trop faible. Je suis un incapable. Je n’ai aucune volonté, je ne suis pas honnête avec moi-même. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 101 1.Concernant l’effet bénéfique, du produit. Je vais me faire plaisir en en fumant une. Une petite cigarette va me faire du bien. Avec mon café, c’est très agréable une petite clope. Ça va m’apaiser. Ça va te faire du bien. Tu es stressé cela va te faire du bien. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 102 1.Minimisant l’effet toxique du produit Je fume des légères, je risque moins. Ce n’est pas une qui va me tuer. Il faut bien avoir un vice et le tabac ce n’est pas le pire de tous. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 103 1.Concernant l’impossibilité de vivre sans produit, la dépendance physique, le tout ou rien C’est une vraie maladie, une fois qu’on y a gouté, c’est foutu. Je ne pourrai jamais m’en passer. Je suis trop dépendant. cela fait trop longtemps que je fume, je ne pourrai pas m’en passer. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 104 1.En rapport avec les émotions, avec les autres C’est trop dur, je ne supporte plus cette angoisse et il n’y a que le tabac qui me calme. Les gens sont trop dur, le monde est pourri, mes parents font exprès de m’ennuyer…! Tout le monde voit que je suis un intoxiqué au tabac. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 105 1.Concernant l’effet bénéfique du produit pour lutter contre la phobie sociale La cigarette va m’aider à me donner une contenance. Même si je ne connais personnes, je ferai partie du groupes de fumeurs. Cela m’occupe les mains, on ne verra pas ma gène. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 106 2.Modifier les pensées automatiques: Situations concrètes qui poussent à consommer le produit. Pensées et émotions associées à la prise du produit. Pensées modifiées ou alternatives. Comportements modifiés ou alternatifs. 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 107 CONCLUSIONS 14 septembre 2010 COURS IFSI MAYENNE 108
