Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une hémoptysie

Orientation diagnostique et conduite à tenir
devant une Hémoptysie
Sanziana CORHUT
Service PNEUMOLOGIE
CHU Nancy
Hémoptysie: orientation diagnostique et CAT
• Définition - diagnostic différentiel
• Sémiologie
• Physiopathologie – mécanismes
• Étiologies
• Stratégie diagnostique
• Examens complémentaires
• Prise en charge
Hémoptysie - Définition
• Expectoration de sang en provenance des voies aériennes
sous glottiques
• Lors d’un effort de toux
• Sang rouge vif (origine artérielle)
• Aéré et spumeux
• A ne pas confondre avec une hématémèse ou un épistaxis abondant
qui peuvent être inhalés
• Doute: exploration sphère ORL, stomatologique et digestive
Diagnostic différentiel d’une Hémoptysie
• Hématémèse
–
–
–
–
Lors d’un effort de vomissement
Sang foncé (origine veineuse) ou rouge vif (origine artérielle)
Non aéré, débris alimentaires, mêle à du mucus digestif filant
Sécrétions gastriques: pH acide
• Épistaxis
– Saignement nasal
– Sang rouge vif
• Hémosialemèse et gingivorragies
• Polytraumatismes du visage et du thorax
– Parfois difficile d’identifier l’origine exacte du saignement
Diagnostic de Gravité d’une Hémoptysie
• Abondance de l’hémoptysie
• Terrain respiratoire sous-jacent
Gravité d’une Hémoptysie
I. Abondance
Conditionne le pronostic et va orienter l’attitude thérapeutique
– Faible abondance: crachats hémoptoïques (< 50 ml)
– Moyenne: ½ - 1 verre ( > 50 ml)
– 10% Grande abondance: > 200 ml en 1 fois, > 300 ml/24 h
II. Terrain respiratoire
Insuffisant respiratoire  volume modéré saignement  détresse
respiratoire
==> surveillance volume/ heure du saignement
==> surveillance tolérance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)
LE RISQUE MAJEUR
=
ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE
Cause de la mort
Pourquoi?
• Volume des voies aériennes de conduction ≈ 250 ml
• Hémoptysie menaçant la vie
> 200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale
> 50 mL/h en cas d’IRC
> 2 épisodes d’hémoptysie modérée malgré ttt (Terlipressine GLYPRESSINE®)
Hémoptysie – Mécanismes (1)
• Vascularisation intra-thoracique normale
–
–
Circulation pulmonaire
Circulation bronchique
• Circulation pulmonaire
– Cœur Droit  système artériel pulmonaire (basse pression) réseau
capillaire  veines pulmonaires  OG
• Circulation bronchique = circulation nourricière
– Ao desc (D4-D8) artères bronchiques (nbr variantes anatomiques)
réseau nourricier vers parois bronches et parois alvéolaires  réseau
capillaire bronchique proximal  veines azygos et intercost
Le reste du sang bronchique (70%)  circulation fonctionnelle
pulmonaire
Shunt physiologique
Artères Bronchiques
Hémoptysie – Mécanismes (2)
• Rupture d’un gros vaisseau
– solution continuité de la paroi vasculaire
• rupture anévrysme artério-veineux pulmonaire
• rupture anévrysme Ao thoracique
• accidents des corps étrangers
• Saignement provenant de la circulation pulmonaire – ALVEOLAIRE
(10%)
– sang  alvéoles  extériorisation
• lésion inflamm / immunol barrière alv-capill.
• augmentation régime pression circul. capillaire
• Saignement provenant de la circulation systémique – BRONCHIQUE
(90%)
– hypervascularisation systémique bronchique
– communications: circul. systemique  circul. pulmonaire
Hypervascularisation systémique
• Destruction du lit capillaire
– Tuberculose, cancer br, processus fibrosant
• Hyperhémie liée à l’infection
– Bronchiectasies, abcès
• Défaut d’apport de la circulation pulmonaire
– HTAP ou HTTP post EP, sténose inflamm, certaines cardiopathies
congénitales
L’HVS peut se développer à partir d’artères systémiques non bronchiques
Origine artérielle pulmonaire – 10%
• Nécrose du parenchyme pulmonaire
 érosion vasculaire d’origine tumorale/infectieuse
•
•
•
•
•
Traumatique
Anévrismes art pulm congenitaux (Marfan, Ehlers-Danlos)
Fistule AV pulmonaires (maladie Rendu-Osler)
HTAP
Mécanique
 broncholithiase
 migration de prothèse
Étiologies (1)
• Les plus fréquentes

BPCO - exacerbation

Cancer broncho-pulmonaire (fumeur > 15 PA)

TU carcinoïde

Métastases bronchiques rein, sein, thyroïde, ovaire

DDBs

Tuberculose active/séquellaire
Réactivation, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, cancer sur cicatrice
DDBs
Étiologies (2)
• Les autres
Causes cardiaques et vasculaires: EP, (IVG, RM, congénit), sténose de l’art
pulm, HTAP sévère, MF av, anévrismes pulm
Hémorragie alvéolaire: médicam, toxiques, vascularités, collagénoses,
thrombopénie, infection, hémosidérose
Causes iatrogènes: ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique,
désobstruction laser, surdosage AVK/Héparine
Autres étiologies: BPCO, lés pulm fibrosantes(silicose), endométriose
bronchopulm, troubles hémostase
Hémoptysie idiopathique
Principales étiologies des hémoptysies
TU bronchopulmonaires
cancer bronchique primitif, tu carcinoïde, métastases
endobronchiques
Tuberculose
évolutive/séquelles
Dilatation des bronches
localisées, diffuses
Infections pulmonaires
bactéries, Aspergillus, mycobacterioses atypiques
Hémorragies alvéolaires
Médicaments, toxiques, vascularités, collagénoses, syndrome
Goodpasture, thrombopénie, infection, hémosiderose
Anévrismes pulmonaires, MF
artérioveineuses
Séquestration pulmonaire
Hémoptysies traumatiques,
inhalation corps étrangers
Causes iatrogènes
Ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique,
désobstruction laser, surdosage en AVK ou en Héparine
Causes cardio-vasculaires
EP, cardiopathie gauche, HTAP sévère, cardiopathies congénitales,
sténose de l’artère pulmonaire, rupture spontanée de l’Aorte
Autres étiologies
BPCO, lés pulm fibrosantes (silicose), endométriose
bronchopulmonaire, troubles de l’hémostase, traumatismes
Hémoptysie idiopathique
Malform AV pulmonaires
Stratégie diagnostique
BUT
 Confirmer le diagnostic
 Localisation (préciser le côté du saignement, localiser la lésion)
 Établir diagnostic étiologique
Confirmer le diagnostic
• Est-ce une hémoptysie?
– interrogatoire
– examen clinique
adapter la prise en charge
chronologie exam complémentaires
• Est-elle grave?
– abondance
– retentissement sur plan respiratoire
– retentissement sur plan biologique: déglobulisation
Interrogatoire
 Antécédents
 Profession, habitus, loisirs
 Traitement: anticoagulant
 Voyages, contage
 Circonstances d’apparition de l’hémoptysie, son aspect
Examen clinique – éléments importants
• AEG : perte de poids, asthénie
• Fièvre/ subfébrilité, sueurs nocturnes
• Hippocratisme digital ± cyanose unguéale
• Souffle cardiaque, oedemes des membres inférieures, IVD
• Adénopathies périphériques
• Syndrome cave supérieur
• Syndrome Claude-Bernard-Horner
Examens complémentaires (1)
• Bilan biologique
– Hémogramme ( !!! Plaquettes !!! )
– Crase: TQ, INR, TCA
– Group sanguin, Group Rhesus, RAI
– Fonction rénale (maladie système, angioscanner): urée, créatinine, BU
– Gazométrie artérielle
– ± Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Sérologies…
• Bactériologie
– ECBE pour bactériologie standard, recherche de BAAR
Culture Mycobacterium
tuberculosis
BAAR positifs
Examens complémentaires (2)
• Radiographie thoracique (face et profil)
–
–
Lésion + éléments associés
Signes indirects permettant localiser la lésion
• Fibroscopie bronchique
–
–
–
Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement recent
Localisation
Prelevements à visée diagn: biopsies br, LBA pour exam cytologique (score GOLD
sidérophages > 30%/), pour exam bactériologique
• Angioscanner
–
–
–
Détails sur lésion et élém associés
Détails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui saignent
Guide pour éventuel geste d’hémostase interventionnelle
• ± Artériographie artérielle bronchique
–
–
 calibre artériel bronchique et hypervascularisation artériolaire
Extravasation produit contraste  embolisation sélective territoire hémorragie
Fibroscopie bronchique
Hémorragie alvéolaire
Hypervascularisation
muqueuse
Cancer bronchique
Artériographie bronchique
Prise en charge (1)
• Savoir différencier entre l’hémoptysie “symptôme“ (traitement
étiologique sans urgence par le médecin ttt) et l’hémoptysie
“maladie“ qui nécessite ttt par équipe multidisciplinaire
• Hospitalisation si possible dans un centre avec possibilités de PEC
pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle,
radiologie interventionnelle, réanimation, chirurgie thoracique)
 secteur conventionnel
 soins intensifs / réanimation
Prise en charge (2)
• Repos au lit, position demi-assise
• Voie Veineuse Périphérique
• Réalisation d’un bilan sanguin
• Oxygénothérapie
• Plutôt à jeun ou alimentation très légère
• Arrêt du traitement anticoagulant si preuve surdosage ± vit K
• Surveillance paramètres vitaux et surtout respiratoires
• Surveillance volume hémoptysie
Traitement (1)
Médical
 O2
 agents vasoconstricteurs (GLYPRESSINE® en intraveineuse)
 ttt étiologique
Geste hémostatique local
 instillation endobronchique perfibroscopique VC (Xylo-Adrénaliné,
Glypressine)
 sonde à ballonnet Fogarty
 IOT sélective (sonde Carlens)
Radiologie interventionnelle
 embolisation artérielle  contrôle immediat 75-90% des cas
 surtout pour saignement plutôt localisé
GLYPRESSINE®
• Puissant vasoconstricteur
• AMM: hémorragies digestives
• Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable
• Effets secondaires
– pâleur
– diarrhée, crampes abdominales
– angor, poussée HTA, bradycardie, TRythme SV/V
 leur apparition impose l’arrêt du traitement
 Traitement sous surveillance !
• Posologie
– 1 à 2 mg en IVL (sur 15 min), à répéter jusqu’à 6 fois/ jour
– pas plus de 3 jours
– arrêt progressif en fonction de l’évolution
Traitement (2)
• Hémoptysie de faible abondance: Ø urgence thérapeutique
Repos au lit, O2
TTT étiologique
Urgence si lésion excavée
Surveillance
• Hémoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUE
Repos au lit, O2
Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE®
Fibroscopie bronchique
Traitement (3)
Hémoptysie de moyenne abondance récidivante ou massive
• Hospitalisation en réanimation – position demi-assise
• Oxygénothérapie
• Si besoin, IOT ( jusqu’à l’intubation sélective)
• Fibroscopie bronchique ou bronchoscopie pour hémostase locale (±
guider artériographie)
• Artériographie des art. bronchiques et/ou trans-pariétales pour
embolisation
• Chirurgie: lobectomie d’hémostase = intervention de choix
Étiologies Hémoptysie grande abondance
 Séquelles tuberculose / tuberculose active
 DDBs
 Greffe aspergillaire intracavitaire
 Cancer bronchique (territoire irradié, ré-évolution)
 Pneumoconiose étendue
Points forts
Interrogatoire minutieux
 étiologie
Gravité
 retentissement respiratoire
Provenance
 le plus souvent: circulation artérielle bronchique
Causes principales
cancer bronchique
DDBs
tuberculose
Cause non identifié: 15%
15%...?!?
Vous y arriverez … 
EURÉKA !
Cas clinique
• Homme, 64 ans, tabagisme sevré à 50 PA
• AEG
• Crachats hémoptoïques depuis plusieurs mois au décours d’une
broncho-pneumopathie infectieuse
Examen clinique
• ATCDS
–
–
–
–
–
–
Professionnel
Habitus
Voyage = contage
Vaccinations
Pathol. pulmonaire, cardiaque, ORL
Traitement en cours !!!
• Circonstances et abondance de l’hémoptysie
• Examen clinique minutieux
Examens complémentaires
• Bilan sanguin: NFS, crase, groupe sanguin et Rh, RAI, ±GDSA
• Prélèvements à visée bactériologique
• Radiographie du thorax de face et profil
• Angioscanner
• Fibroscopie bronchique
Diagnostic
• Crachats hémoptoïques dans un contexte de…
Carcinome bronchique à petites cellules
 Hospitalisation
 Arrêt du ttt par Kardegic®
 Surveillance respiratoire, quantification
 Pose d’une chambre implantable
 Chimiothérapie en urgence