1 QUESTION 317 : HEMOPTYSIE Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie GENERALITES Définition Expectoration de sang provenant des voies respiratoires sous-glottiques. L’abondance et/ou la répétition de l’hémoptysie peut engager le pronostic vital justifiant une enquête étiologique rapide Physiopathologie Le saignement provient presque toujours de la circulation artérielle bronchique, donc de la vascularisation systémique (régime à haute pression). Rarement issu de la circulation artérielle pulmonaire, par lésion de gros vaisseaux intra-thoracique (fistule artério-veineuse, anévrysme de l’AP.), ou d’origine alvéolaire par atteinte des capillaires. DIAGNOSTIC POSITIF Souvent aisé : rejet par la bouche, au cours d’effort de toux, de sang rouge vif, aéré, spumeux. Parfois plus difficile lorsque le saignement a cessé : intérêt de la fibroscopie bronchique pouvant identifier des traces de sang dans l’arbre bronchique DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Origine sus-glottique : accumulation de sang dans la bouche sans effort de toux provenant d’un épistaxis postérieur reconnu par l’examen ORL ou précession d’une épistaxis antérieure Origine digestive : hématémèse (sang noirâtre contenant des débris alimentaires) dont l’étiologie est identifiée par fibroscopie œso-gastrique. DIAGNOSTIC DE GRAVITE Le mode de prise en charge dépend de l’abondance et de la tolérance de l’hémoptysie. On distingue les hémoptysies de Grande abondance (> 500 ml / 24 h) pouvant être à l’origine d’une insuffisance respiratoire aiguë par inondation bronchique et alvéolaire, d’un choc hémorragique. Moyenne abondance (100-300 ml/24 h) parfois simples stries sanglantes, ayant la même valeur diagnostique même peu abondantes, peuvent annoncer une forme cataclysmique répétées : sources possible d’anémie DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ET TRAITEMENT Il doit répondre à deux questions : l’origine topographique et la nature du saignement. La conduite à tenir dépend de l’abondance et du retentissement de l’hémoptysie. L’hémoptysie est de faible abondance (5-10 ml) extériorisé en une fois ou < 20 ml/j): c’est « l’hémoptysie symptôme ». L’enquête étiologique doit être menée rapidement en ambulatoire. Son traitement est étiologique et ne nécessite pas de traitement spécifique les causes sont les dilatations des bronches (10-50%) le cancer broncho-pulmonaire (15%-20%) la tuberculose et ses séquelles (15%) De nombreuses autres causes sont possibles bronchite, abcès du poumon, œdème pulmonaire, hémorragie alvéolaire, embolie pulmonaire, sarcoïdose, pneumoconiose. La radiographie thoracique est essentielle (+++). Elle permet De reconnaître une lésion localisée : cancer bronchique, tuberculose, abcès pulmonaire Beaucoup plus rarement d’identifier une atteinte pulmonaire diffuse (pneumopathie infiltrante diffuse) évoquant un œdème pulmonaire ou une hémorragie alvéolaire dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique sont spécifiques Elle est normale dans 10-50% des hémoptysies de faible abondance. Le scanner est le plus rentable permettant d’objectiver les dilatations des bronches sur les coupes millimétriques et de mettre en évidence la majorité des cancers La fibroscopie bronchique reste malgré tout indispensable en cas de scanner normal elle peut révéler une petite tumeur purement endo-bronchique (carcinoïde) en cas de scanner anormal, elle permet de réaliser des biopsies dirigée (tumeur) ou des prélèvements bactériologiques (tuberculose, abcès) D’autres examens sont réalisés en fonction des hypothèses diagnostiques (scintigraphie pulmonaire, échocardiographie, bilan immunologique…) Faible abondance : Question n° 317 : Hémoptysie. Module Uro-Néphro-Pneumologie Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy) 2 Les hémoptysies de moyenne (> 100 cc) et grande abondance exposent au risque d’inondation alvéolaire (avec pour conséquence une insuffisance respiratoire aiguë) et/ou au choc hémorragique. C’est l’hémoptysie « maladie » qui nécessite une prise en charge spécifique en milieu spécialisé. C’est une URGENCE Immédiatement évaluer le terrain source de morbidité associée Trouble de la crase sanguine ou traitement anticoagulant en cours justifiant un bilan initial (TP, INR, TCA, Plaquettes) Insuffisance respiratoire chronique connue (risque de décompensation aiguë par inondation de l’arbre trachéo-bronchique pour un saignement de volume moindre Cancer bronchique encours de traitement de mauvais pronostic Aspergillome (hémoptysies abondantes et récidivantes) Assurer les fonctions vitales En cas de choc : perfusion de macromolécules sur voie périphérique ou si nécessaire centrale puis de concentrés globulaire pour corriger l’anémie (après groupage et recherche d’agglutinines irrégulières). En cas d’insuffisance respiratoire aiguë : O2 nasal à fort débit (6-10litres/min). Si nécessaire, intubation sélective avec une sonde de Carlens permettant d’exclure le territoire hémorragique et ventilation assistée Identifier l’origine du saignement et si possible sa cause grâce à des examens simples effectués en urgence sous couvert d’un traitement hémostatique : La radio de thorax apporte une forte présomption en cas d’image localisée évocatrice d’un cancer ou d’une tuberculose. La fibroscopie bronchique est indispensable pour localiser le siège de l’hémorragie. Dans 70% des cas elle montre un saignement actif dans un territoire lobaire ou segmentaire se renouvelant après aspiration endo-bronchique. Si le saignement s’est tari, il faut savoir répéter la fibroscopie lors d’une récidive du saignement Le scanner thoracique ne doit pas retarder le traitement Peut aider à localiser le saignement lorsqu’il montre une hyperdensité en verre dépoli localisée à un territoire (inondation alvéolaire dans la zone hémorragique) Permet d’identifier la cause. 80% des hémoptysies abondantes relèvent d’une dilatation des bronches, d’une tuberculose (séquelles+++), d’un cancer bronchique, d’un aspergillome. Les autres étiologies citées précédemment sont plus rares. Une mention particulière pour les rares malformations artério-veineuses et anévrysmes de l’AP pouvant être à l’origine d’hémoptysies cataclysmiques Assurer l’hémostase Par voie endoscopique par instillation de sérum glacé, de lidocaïne adrénalinée, ou de terlipressine Par voie systémique (+++) par injection IV de vaso-constricteurs artériels Terlipressine 1mg IV en 15 min à renouveler 3 à 4 fois par jour. A envisager d’emblée en cas d’hémoptysie abondante. Les effets secondaires sont d’une part l’insuffisance coronaire aiguë justifiant la prudence chez les patients aux antécédents d’angine de poitrine ou d’infarctus et d’autre part l’hyponatrémie de dilution parfois à l’origine de vomissements et de troubles neuro-psychiques. L’ECG et le ionogramme sanguin doivent être répétés en cours de traitement Embolisation artérielle bronchique (EAB). Efficace dans 80-90% des cas. Risques d’emboles dans le rameau spinal antérieur médian responsable de paraplégie, d’emboles artériels (cerveau, œsophage), et de dissection artérielle. Indication en cas d’échec des traitements vaso-constricteurs La chirurgie d’hémostase est réservée aux échecs de l’embolisation artérielle bronchique sous réserve d’une localisation certaine de l’hémoptysie. Question n° 317 : Hémoptysie. Module Uro-Néphro-Pneumologie Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy) 3 Tableau 1. Algorithme décisionnel pour la prise en charge des hémoptysies « maladie » EVALUER LE RETENTISSEMENT Choc hémorragique Insuffisance respiratoires aiguë Eliminer un trouble de l’hémostase (TP-TCA-Plaquettes) Choc IRA Transfusion O2 HD absence de choc et d’IRA Echec Embolisation Artérielle bronchique Terlipressine IV Echec Chirurgie d’Hémostase Question n° 317 : Hémoptysie. Module Uro-Néphro-Pneumologie Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)