hemoptysie - polys-ENC

Question n° 317 : Hémoptysie.
Module Uro-Néphro-Pneumologie
Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)
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GENERALITES
Définition
Expectoration de sang provenant des voies respiratoires
sous-glottiques. L’abondance et/ou la répétition de
l’hémoptysie peut engager le pronostic vital justifiant
une enquête étiologique rapide
Physiopathologie
Le saignement provient presque toujours de la
circulation artérielle bronchique, donc de la
vascularisation systémique (régime à haute pression).
Rarement issu de la circulation artérielle pulmonaire,
par lésion de gros vaisseaux intra-thoracique (fistule
artério-veineuse, anévrysme de l’AP.), ou d’origine
alvéolaire par atteinte des capillaires.
DIAGNOSTIC POSITIF
Souvent aisé : rejet par la bouche, au cours d’effort de
toux, de sang rouge vif, aéré, spumeux.
Parfois plus difficile lorsque le saignement a cessé :
intérêt de la fibroscopie bronchique pouvant identifier
des traces de sang dans l’arbre bronchique
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Origine sus-glottique : accumulation de sang dans la
bouche sans effort de toux provenant d’un épistaxis
postérieur reconnu par l’examen ORL ou précession
d’une épistaxis antérieure
Origine digestive : hématémèse (sang noirâtre
contenant des débris alimentaires) dont l’étiologie est
identifiée par fibroscopie œso-gastrique.
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Le mode de prise en charge dépend de l’abondance et de
la tolérance de l’hémoptysie. On distingue les
hémoptysies de
Grande abondance (> 500 ml / 24 h) pouvant être à
l’origine
 d’une insuffisance respiratoire aiguë par inondation
bronchique et alvéolaire,
 d’un choc hémorragique.
Moyenne abondance (100-300 ml/24 h)
Faible abondance :
 parfois simples stries sanglantes, ayant la même
valeur diagnostique
 même peu abondantes, peuvent annoncer une forme
cataclysmique
 répétées : sources possible d’anémie
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
ET TRAITEMENT
Il doit répondre à deux questions : l’origine
topographique et la nature du saignement. La conduite à
tenir dépend de l’abondance et du retentissement de
l’hémoptysie.
L’hémoptysie est de faible abondance (5-10 ml)
extériorisé en une fois ou < 20 ml/j): c’est
« l’hémoptysie symptôme ». L’enquête étiologique doit
être menée rapidement en ambulatoire. Son traitement
est étiologique et ne nécessite pas de traitement
spécifique
 les causes sont
 les dilatations des bronches (10-50%)
 le cancer broncho-pulmonaire (15%-20%)
 la tuberculose et ses séquelles (15%)
 De nombreuses autres causes sont possibles
bronchite, abcès du poumon, œdème pulmonaire,
hémorragie alvéolaire, embolie pulmonaire,
sarcoïdose, pneumoconiose.
 La radiographie thoracique est essentielle (+++).
Elle permet
 De reconnaître une lésion localisée : cancer
bronchique, tuberculose, abcès pulmonaire
 Beaucoup plus rarement d’identifier une atteinte
pulmonaire diffuse (pneumopathie infiltrante
diffuse) évoquant un œdème pulmonaire ou une
hémorragie alvéolaire dont la prise en charge
diagnostique et thérapeutique sont spécifiques
 Elle est normale dans 10-50% des hémoptysies de
faible abondance. Le scanner est le plus rentable
permettant d’objectiver les dilatations des
bronches sur les coupes millimétriques et de mettre
en évidence la majorité des cancers
 La fibroscopie bronchique reste malgré tout
indispensable
 en cas de scanner normal elle peut révéler une
petite tumeur purement endo-bronchique
(carcinoïde)
 en cas de scanner anormal, elle permet de réaliser
des biopsies dirigée (tumeur) ou des prélèvements
bactériologiques (tuberculose, abcès)
 D’autres examens sont réalisés en fonction des
hypothèses diagnostiques (scintigraphie pulmonaire,
échocardiographie, bilan immunologique…)

Question n° 317 : Hémoptysie.
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Les hémoptysies de moyenne (> 100 cc) et grande
abondance exposent au risque d’inondation
alvéolaire (avec pour conséquence une insuffisance
respiratoire aiguë) et/ou au choc hémorragique.
C’est l’hémoptysie « maladie » qui nécessite une prise
en charge spécifique en milieu spécialisé. C’est une
URGENCE
 Immédiatement évaluer le terrain source de
morbidité associée
 Trouble de la crase sanguine ou traitement
anticoagulant en cours justifiant un bilan initial (TP,
INR, TCA, Plaquettes)
 Insuffisance respiratoire chronique connue (risque
de décompensation aiguë par inondation de l’arbre
trachéo-bronchique pour un saignement de volume
moindre
 Cancer bronchique encours de traitement de mauvais
pronostic
 Aspergillome (hémoptysies abondantes et
récidivantes)
 Assurer les fonctions vitales
 En cas de choc : perfusion de macromolécules
sur voie périphérique ou si nécessaire centrale puis
de concentrés globulaire pour corriger l’anémie
(après groupage et recherche d’agglutinines
irrégulières).
 En cas d’insuffisance respiratoire aiguë : O2
nasal à fort débit (6-10litres/min). Si nécessaire,
intubation sélective avec une sonde de Carlens
permettant d’exclure le territoire hémorragique et
ventilation assistée
 Identifier l’origine du saignement et si possible sa
cause grâce à des examens simples effectués en
urgence sous couvert d’un traitement hémostatique :
 La radio de thorax apporte une forte présomption
en cas d’image localisée évocatrice d’un cancer ou
d’une tuberculose.
 La fibroscopie bronchique est indispensable pour
localiser le siège de l’hémorragie. Dans 70% des
cas elle montre un saignement actif dans un
territoire lobaire ou segmentaire se renouvelant
après aspiration endo-bronchique. Si le saignement
s’est tari, il faut savoir répéter la fibroscopie lors
d’une récidive du saignement
 Le scanner thoracique ne doit pas retarder le
traitement
 Peut aider à localiser le saignement lorsqu’il
montre une hyperdensité en verre dépoli localisée à
un territoire (inondation alvéolaire dans la zone
hémorragique)
 Permet d’identifier la cause. 80% des
hémoptysies abondantes relèvent d’une dilatation
des bronches, d’une tuberculose (séquelles+++),
d’un cancer bronchique, d’un aspergillome. Les
autres étiologies citées précédemment sont plus
rares. Une mention particulière pour les rares
malformations artério-veineuses et anévrysmes de
l’AP pouvant être à l’origine d’hémoptysies
cataclysmiques
 Assurer l’hémostase
 Par voie endoscopique par instillation de sérum
glacé, de lidocaïne adrénalinée, ou de
terlipressine
 Par voie systémique (+++) par injection IV de
vaso-constricteurs artériels Terlipressine 1mg
IV en 15 min à renouveler 3 à 4 fois par jour. A
envisager d’emblée en cas d’hémoptysie
abondante. Les effets secondaires sont d’une part
l’insuffisance coronaire aiguë justifiant la
prudence chez les patients aux antécédents
d’angine de poitrine ou d’infarctus et d’autre part
l’hyponatrémie de dilution parfois à l’origine de
vomissements et de troubles neuro-psychiques.
L’ECG et le ionogramme sanguin doivent être
répétés en cours de traitement
 Embolisation artérielle bronchique (EAB).
Efficace dans 80-90% des cas. Risques
d’emboles dans le rameau spinal antérieur
médian responsable de paraplégie, d’emboles
artériels (cerveau, œsophage), et de dissection
artérielle. Indication en cas d’échec des
traitements vaso-constricteurs
 La chirurgie d’hémostase est réservée aux échecs
de l’embolisation artérielle bronchique sous
réserve d’une localisation certaine de
l’hémoptysie.

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Tableau 1. Algorithme décisionnel
pour la prise en charge des hémoptysies
« maladie »
EVALUER LE RETENTISSEMENT
 Choc hémorragique
 Insuffisance respiratoires aiguë
Eliminer un trouble de l’hémostase
(TP-TCA-Plaquettes)
Choc IRA absence de choc
et d’IRA
Transfusion O2 HD
Embolisation Terlipressine IV
Artérielle bronchique
Chirurgie d’Hémostase
Echec
Echec