Trajets de soins
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Trajet de soins GLEM – FOMECOR 24 février 2010 François Chevalier & Patrick Jadoulle Trajets de soins • Mise en perspective : la prise en charge des maladies chroniques (Geert Goderis) – 30 min • Les trajets de soins (FC) - 10 min • Le TS « diabète » (PJ) – 30 min • Le TS « insuffisance rénale » (FC) – 30 min • Le « réseau local multidisciplinaire (RLM) » (PJ) – 10 min Trajets de soins • Mise en perspective : la prise en charge des maladies chroniques (Geert Goderis) – 30 min • Les trajets de soins (FC) - 10 min • Le TS « diabète » (PJ) – 30 min • Le TS « insuffisance rénale » (FC) – 30 min • Le « réseau local multidisciplinaire (RLM) » (PJ) – 10 min Trajets de soins • Mise en perspective : la prise en charge des maladies chroniques (Geert Goderis) – 30 min • Les trajets de soins (FC) - 10 min • Le TS « diabète » (PJ) – 30 min • Le TS « insuffisance rénale » (FC) – 30 min • Le « réseau local multidisciplinaire (RLM) » (PJ) – 10 min Trajets de soins • Organisation et coordination de la prise en charge, du traitement et du suivi d’une maladie chronique. • Collaboration de trois parties: patient, généraliste et spécialiste • Commence après signature du « contrat trajet de soins » par les trois parties et dure quatre ans. Trajets de soins • Rôle du médecin généraliste – Établir un plan de suivi: • Objectifs concrets et adaptés au patient • Suivi planifié sur base de ces objectifs • Accords pratiques – Consultations chez généraliste, spécialiste – Soins et consultations de paramédicaux – Examens techniques Trajets de soins • Rôle du médecin généraliste – Concrètement : –Informer le patient –Convenir du plan de suivi –Coordonner et suivre le déroulement de la maladie. Adapter si nécessaire le plan de suivi Trajets de soins • Avantages pour le généraliste – Meilleur suivi et amélioration de la qualité des soins – Meilleure collaboration avec le patient – Renforcement de son rôle central - DMG obligatoire – Honoraire forfaitaire annuel de 80 euros – Collaboration plus facile avec le spécialiste Trajets de soins • Avantage pour le patient – Meilleure compréhension de sa maladie et de l’importance du suivi – Suivi plus rigoureux – Renforcement de la motivation – Remboursement complet des consultations chez le généraliste et le spécialiste – Accès plus facile au matériel spécifique, à la diététique, la podologie, l’éducation ou certains médicaments. Trajets de soins • Mise en perspective : la prise en charge des maladies chroniques (Geert Goderis) – 30 min • Les trajets de soins (FC) - 10 min • Le TS « diabète » (PJ) – 30 min • Le TS « insuffisance rénale » (FC) – 30 min • Le « réseau local multidisciplinaire (RLM) » (PJ) – 10 min Trajets de soins « diabète » • Critères d’inclusion – Une ou deux injections d’insuline par jour – Contrôle insuffisant lors d’un traitement oral maximal et traitement à l’insuline (ou aux incrétino-mimétiques) envisagé – Signer un contrat de trajet de soins – DMG en ordre (au plus tard dans l’année) – Consulter le généraliste au moins deux fois par an et le spécialiste au moins une fois par an Trajets de soins « diabète » • Critères d’exclusion – Diabète de type 1 – Être enceinte ou souhaiter l’être – Plus de deux injections d’insuline par jour Trajets de soins « diabète » • Comment conclure un contrat? – Patient remplit les conditions – Patient et spécialiste sont d’accord – Signature du contrat lors d’une consultation chez le généraliste et le spécialiste. – Envoyer une copie du contrat signé par les trois parties au médecin conseil de la mutuelle. – Le trajet de soins débute à la réception du contrat par la mutuelle – Médecin conseil accuse réception Trajets de soins « diabète » • Données à enregistrer – BMI – Tension artérielle – Hb A 1c – LDL-cholestérol Trajets de soins « diabète » • Soutien au patient : éducation – Par des « éducateurs en diabétologie » = infirmières, kinésithérapeutes, diététiciens, podologues • Environ 100 en CF : voir www.trajetdesoins.be • via centre de convention en diabétologie – L’éducation est remboursée complètement Trajets de soins « diabète » • Soutien au patient : éducation (suite) – Trois situations où l’éducation est obligatoire • Début de traitement par insuline ou incrétinomimétiques (min. deux heures et demie) • Lors du passage de une à deux injections d’insuline (min. une heure) • En cas de contrôle métabolique insuffisant HbA1c>7.5% (min.une heure) – Si éducation via deuxième ligne le généraliste reçoit un rapport du centre de convention signalant que le patient à reçu l’éducation Trajet de soins « diabète » • Soutien du patient: éducation – En première ligne modules Prescription médicale Rapport éducateur départ Min. 2,5h Max 5 h Sessions de ½ h 1ère prescription globale (2,5h) Ensuite à fixer par médecin max 5 Après 5 premières sessions Ensuite à l’issue des sessions supplémentaires prescrites suivi Max1 h/an Sessions de ½ h A l’issue des sessions prescrites Supplémentaire si problèmes Max 2 h/an Sessions de ½ h A l’issue des sessions prescrites Trajet de soins « diabète » • Soutien du patient: éducation – En deuxième ligne situations Prescription médecin généraliste Rapport éducateur Dans DMG Offre d’éducateurs insuffisante en 1ère ligne Education ambulatoire par un centre de convention Au plus tard après 12 mois (ou plus tôt si nécessaire pour le remplacement de matériel) Situations médicale idem complexes idem Trajet de soins « diabète » • Education de suivi non dispensée dans l’année civile suivant l’éducation initiale • Si le patient a déjà reçu une éducation de départ (via convention, infirmière relais), il ne peut plus en bénéficier pour le trajet de soins. • La prescription via un centre de convention couvre douze mois pendant lesquels le patient ne peut pas recevoir d’éducation en première ligne. Education : démarche (1) • Pas de description dans les trajets de soins • Référence au travail d’infirmier relais en diabétologie : dossier spécifique – Anamnèse • • • • • Identification du patient et des différents soignants Antécédents, allergie, traitement Habitudes de vie Données sociales et psychologiques Complications, Acuité visuelle, examen du pied, Education : démarche (2) – Jugement clinique • • • • • • Manque de connaissance du patient Manque de compliance au traitement Le suivi du régime Le risque d’infection L’atteinte à l’intégrité de la peau L’évaluation de la corpulence du patient (BMI : Poids / taille ) • Douleur aiguë ou chronique •… 2 Education : démarche (3) – Proposition du parcours éducatif – Planification des interventions d’éducation – Interventions d’éducation : séance minimum 30 min • Outils – – – – Chek-list Éducation thérapeutique L’entretien motivationnel … – Evaluations des interventions infirmières – Rapport au médecin traitant Education : contenu (1) • Généralités : définitions • • • • • • • Du diabète De la glycémie Du glucose : de sa provenance et de son rôle De l’insuline : de sa provenance et de son rôle De l’hémoglobine glycolysée Informations sur une alimentation saine Informations sur les remboursements existants (passeport pour le diabète, mutualités et associations de patients, …) • Techniques d’injection : • Noms des insulines et fréquence d’injection • Utilisation du stylo : changement de cartouche et de l’aiguille • Utilisation de la seringue • Rotation des zones d’injection • Adaptation des doses d’insuline • Conservation de l’insuline • Horaires d’injection Education : contenu (2) • Surveillance glycémique : technique, lecture et interprétation des résultats • Surveillance urinaire : acétonurie • Complications courantes : hypo et hyperglycémie (définitions, causes, actions correctrices) • Complications à long terme (rétinopathie, néphropathie, complications cardiovasculaires, neuropathie, pied diabétique) et la prévention • Situations particulières (Jeûne, Ramadan, Voyages, exercices physiques, maladies, interventions chirurgicales) • Soins des pieds (hygiène des pieds et soins des ongles, observation de la peau, déformations et chaussures) • Adaptation du programme individualisé en fonction des aspects psychosociaux • Vérification des acquis Trajet de soins « diabète » • Soutien: matériel – Glucomètre, lancettes et tigettes de contrôle – Matériel entièrement remboursé – 1ère prescription pour une période de six mois : 3 x 50 tigettes et 100 lancettes – Prescription avec mention « trajet de soins diabète » – ET formulaire de l’éducateur précisant que l’éducation a commencé et le type de glucomètre choisi (éducation obligatoire dans ce cas) Trajet de soins « diabète » • Soutien: matériel (suite) – Renouvellement de la prescription de tigettes et lancettes par périodes de six mois – Prescription avec mention « trajet de soins diabète » – ET rapport de l’éducateur obligatoire dans trois situations : » Début de traitement insuline ou incrétinomimétiques (min.2,5h) » Lors du passage de une à deux injection d’insuline (min. 1h) » En cas de contrôle métabolique insuffisant HbA1c>7.5% (min. 1h) Trajet de soins « diabète » • Soutien: matériel – Renouvellement du glucomètre possible après trois ans • Prescription avec mention « trajet de soins diabète » • ET formulaire de l’éducateur avec le type de glucomètre choisi (une session pour le choix en dehors des trois situations critiques) – Matériel disponible via : • Pharmacies, boutiques de soins à domicile des mutuelles, associations de patients Trajet de soins « diabète » • Soutien: diététique – Droit du patient à des consultations chez diététicien agréé – Deux séances de minimum trente minutes par an – Prescription mentionnant le trajet de soins – Le patient paie un ticket modérateur Trajet de soins « diabète » • Soutien: podologue – Deux consultations de minimum 45 minutes/an – Prescription précisant « trajet de soins » et le groupe à risque auquel appartient le patient : • Groupe 1: perte de sensibilité au monofilament 10g • Groupe 2a: légères malformations ortho(proéminences méta, cals, orteils en marteau, halux valgus) • Groupe 2b malformations ortho sévères • Groupe 3 troubles vasculaires ou anciennes plaies ou amputation ou Charcot – Le patient paie un ticket modérateur. Trajet de soins « diabète » • Convention et trajet de soins – Depuis le 01/01/10 il n’est plus possible de cumuler convention et trajet de soins – sauf situations spécifiques : • Education via centre et matériel via 1ère ligne si peu d’éducateurs ou situation médicale complexe • Si le patient est hospitalisé il peut recevoir l’éducation via une centre et le matériel via la 1ère ligne • Un centre peut délivrer éducation et matériel à un patient hospitalisé sans trajet de soins. Lorsqu’après hospitalisation, un trajet est conclu, le généraliste peut prescrire une éducation supplémentaire. Il peut prescrire le matériel après six mois. Trajet de soins « diabète » • Trajet et passeport diabète – Les patients avec un passeport qui suivent un trajet de soins ont droit à des consultations de diététique et de podologie dans le cadre du trajet de soins. – Le médecin généraliste ne peut attester un honoraire « passeport diabète » pour un patient en trajet de soins Programme « éducation & autogestion » • Avant un trajet de soins un généraliste peut entamer un programme « éducation et autogestion » • Conditions – Diabète de type 2 sous traitement incrétinomimétique injectable ou une injection d’insuline – DMG en ordre – Envoi au médecin conseil de la mutuelle du document confirmant le début du programme et l’éducation – Non compatible avec trajet de soins ou une convention diabétique Programme « éducation & autogestion » • Prescriptions – Première prescription pour un an • Un glucomètre + 2 fois 50 tigettes et 100 lancettes • Prescription précisant : « programme éducation et autogestion » – Renouvellement après un an • 2 fois 50 tigettes et 100 lancettes • Si HbA1c <7.5%(dans les trois mois précédant la prolongation) • Prescription précisant « programme éducation et autogestion » Programme « éducation & autogestion » • Prescriptions (suite) – Renouvellement du glucomètre possible après trois ans • Si HbA1 c<7.5% • Prescription précisant « programme éducation et autogestion » – Si valeur cible non atteinte: trajet de soins et avis spécialiste Programme « éducation & autogestion » • Pas d’honoraires forfaitaires ni pour MG ni pour MS • Pas de suppression du TM pour le patient • Formulaire de notification à envoyer au médecin-conseil : voir www.trajetdesoins.be Trajets de soins • Mise en perspective : la prise en charge des maladies chroniques (Geert Goderis) – 30 min • Les trajets de soins (FC) - 10 min • Le TS « diabète » (PJ) – 30 min • Le TS « insuffisance rénale » (FC) – 30 min • Le « réseau local multidisciplinaire (RLM) » (PJ) – 10 min Trajet de soins « insuffisance rénale » • Critères d’inclusion – Insuffisance rénale chronique définie par : – GFR calculée <45 ml/min/1.73 m²(formule MDRD simplifiée) confirme une deuxième fois après au moins trois mois. – ET/OU – Protéinurie>1 gr./jour confirmée une deuxième fois après au moins trois mois – – – – – – Plus de 18 ans Ne pas être en dialyse ou avoir subi une transplantation Être capable de se rendre en consultation. Contrat trajet de soins DMG en ordre Consulter le généraliste deux fois par an au moins et le spécialiste au moins une fois par an. Trajet de soins « insuffisance rénale » • Formule de MDRD simplifiée • DFG= 175*(créatininémie en mg/d)exp 1.154*âge exp -0.203*(0.742 si femme)= ml/min/173 m² • Si créat. En µmol/l diviser la créatininémie par 88.4 Trajet de soins « insuffisance rénale » • Comment conclure un contrat? – Durée de quatre ans – Patient remplit les conditions – Patient et spécialiste sont d’accord – Signature du contrat lors d’une consultation chez le généraliste et le spécialiste. – Envoyer une copie du contrat signé par les trois parties au médecin conseil de la mutuelle. – Le trajet de soins débute à la réception du contrat par la mutuelle . Trajet de soins « insuffisance rénale » • Données à enregistrer – Diagnostic rénal (diabète type 1, type 2 avec ou sans biopsie, vasculaire sans diabète, glomérulopathie avec ou sans biopsie, autres…) – Tension artérielle systolique – Hémoglobine – Créatinine e-GFR – parathormone Trajet de soins « insuffisance rénale » • Mesure de soutien au patient – Intervention forfaitaire pour un tensiomètre validé – Prescription par le généraliste (sans forcément préciser la marque) en indiquant « trajet de soins insuffisance rénale » – Patient peut l’obtenir en pharmacie ou autres canaux agréés (boutique de soins à domicile, association de patients) Trajet de soins « insuffisance rénale » • Mesure de soutien au patient – Consultation de diététique • Consultation de minimum 30 min. chez diététicien agréé à raison de • 2 par an pour stade 3B(GFR 30-44 ml/min/1.73m²) • 3 par an pour stade 4(GFR 15-29 ml/min/1.73m²) • 4 par an pour stade 5(GFR <15ml/min/1.73m²) – Prescription par le généraliste en précisant « trajet de soins insuffisance rénale chronique » – Résultats de GFR doivent figurer dans le DMG – Le patient paie un ticket modérateur pour ces consultations. Trajet de soins « insuffisance rénale » • Suivi: plan de suivi sur base des objectifs suivants – compréhension de la maladie et prise en charge – motivation patient et entourage – Mode de vie sain: activité physique, tabac, alimentation, perte de poids, alcool. – Suivi paramètres physiques: tension, poids, volémie – Suivi bio: albuminurie, Hb,Hmtcrt, créat, urée, Na, k, Cl, Ca, P, HCO3, PTH, 25-OH vit D3, lipides, Glyc Trajet de soins « insuffisance rénale » E-GFR protéinurie >1 gr/24 h Consult néphro Labo 1/an 1/an Stade 3 b 30-44 1/6 mois 2/6 mois Stade 4 15-29 1/3 mois 1/3 mois Stade 5 <15 1/6 sem 1/6 sem Trajet de soins « insuffisance rénale » • Suivi(suite) – Suivi et traitement (éventuellement pharmaco) • Pathologie rénale sous jacente, HTA(<130/80, <125/75 si protéinurie>1 gr/24 h), pathologie cardiovasculaire, diabète, hyperlipidémie, infections urinaires, protéinurie, tabagisme, diététique. – Eviter médicaments néphrotoxiques – Dépistage et traitement des complications (anémie, os, électrolytes, volémie, nutrition, goutte) – Vaccinations (grippe, pneumo, hépatite B) – Préparation à une substitution rénale. Trajets de soins • Mise en perspective : la prise en charge des maladies chroniques (Geert Goderis) – 30 min • Les trajets de soins (FC) - 10 min • Le TS « diabète » (PJ) – 30 min • Le TS « insuffisance rénale » (FC) – 30 min • Le « réseau local multidisciplinaire (RLM) » (PJ) – 10 min Le réseau local multidisciplinaire • • • • Projet pilote proposé et financé par l’INAMI En lien avec les TS Organisé par le cercle de MG Objectifs : – promouvoir les TS – soulager les MG des aspects administratifs – Assurer la collecte d’informations évaluation • A Charleroi, FAGC a mandaté SISD en accord avec le SCSAD Le RLM carolo • Organigramme – Secrétaires de réseau (1 ETP/100 MG) – Promoteur de réseau – Equipe de gestion médicale (FAGC) – Comité de pilotage & évaluation En pratique… (1) • 1ère étape : conclusion d’un TS – Le MG : • Vérifie les critères • Signe avec le patient le formulaire TS • Prescrit ce qui est nécessaire via formulaire ad hoc fournit par RLM En pratique… (2) • 2ème étape : initialisation du TS : – Le MG : • Signale le TS au RLM : 071/33.33.33. • Envoie le contrat TS et la prescription au RLM – Le RLM : • Fait signer le contrat TS par le MS • Envoie le contrat TS au MC de la Mutuelle – Le MG : • Signale l’accord du MC au RLM : 071/33.33.33. En pratique… (3) • 3ème étape : soutien et suivi : – Secrétaire du RLM : • Contacte éducateur, diététicien, podologue pour démarrer le suivi • Centralise tous les documents • Transmet tous les documents utiles • Veille au respect de ses engagements par le patient • Tient à jour l’échéancier en collaboration avec les prestataires
