PPT - Enseignement
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Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des IO et du VIH selon le niveau sanitaire Pr ZANNOU D. Marcel, Dr. Angelo ATTINSOUNON Faculté des Sciences de la Santé, Cotonou, Bénin 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 1 Objectifs • Citer les composantes de la prise en charge globale de l’infection VIH • Enumérer les éléments de la prise en charge psychosociale • Prévenir les infections opportunistes • Décrire la CAT devant les principaux symptômes du Sida • Enoncer les principes du traitement par les antirétroviraux 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 2 Composantes de la prise en charge globale • PEC psychosociale • PEC nutritionnelle • PEC médicale 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 3 1. Prise en charge psychosociale • • • • • Etablir une relation de confiance M-M Respecter le secret médical Offrir un soutien associatif Eduquer pour prévenir la dissémination Lutter contre la stigmatisation 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 4 Prise en charge psychosociale • • • • 21/04/2017 Aider pour l’intégration sociale Impliquer si possible l’entourage Etablir un suivi thérapeutique régulier Impliquer le patient dans les décisions thérapeutiques DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 5 2. Prise en charge nutritionnelle • Traiter précocement les facteurs étiologiques de la dénutrition • Traiter l’anorexie : multivitamines • Augmenter les apports nutritionnels 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 6 3. Prise en charge médicale • Dépistage • Démarche diagnostique • Démarche thérapeutique 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 7 Dépistage • Counselling pré et post test • Sérologie VIH – Test rapide sensible – Test discriminant • Gestion du résultat – Suivi médical ou référence – Passer la main pour soutien psychosocial 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 8 Démarche diagnostique • Interrogatoire • Examen clinique • Diagnostic des infections opportunistes • Classification du patient 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 9 Interrogatoire • Plainte du malade • Durée du symptôme, son évolution, l’effet du traitement antérieur • Recherche systématique de symptômes relatifs à chaque appareil • Antécédents médicaux, thérapeutiques, familiaux (conjoint ou partenaire) 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 10 Examen clinique • • • • • • Prise des constantes Etat général Poids Coloration des muqueuses Etat d’hydratation Examen de la cavité buccale (abaisse langue, torche) • Examen des différents appareils 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 11 Examens paracliniques courants • • • • • • • • NFS Recherche de BAAR dans les expectorations Biochimie et cytobactériologie du liquide pleural Parasitologie standard des selles Cytobactériologie du LCR Examen du LCR à l’encre de chine ECBU Sérologie Syphilitique (VDRL, TPHA) 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 12 Diagnostic des infections opportunistes : Approche syndromique • Principaux syndromes – Fièvre prolongée – Diarrhée chronique – Lésions buccales – Dysphagie – Toux – Troubles neurologiques 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 13 Classification du patient Classification OMS pour adulte et adolescent • 4 stades : 1, 2, 3 et 4 • Dans cette classification, les diagnostics mentionnés sont acceptables qu’ils soient de certitude ou présomptifs 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 14 Démarche thérapeutique • • • • • Prévention des infections opportunistes Traitement des infections opportunistes Bilan d’éligibilité au ARV Traitement antirétroviral Suivi du traitement 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 15 Prévention des infections opportunistes • Mesures hygiénodiététiques • Chimioprophylaxie au cotrimoxazole – primaire – secondaire 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 16 Mesures hygiéno-diététiques • • • • • • Veiller à la propreté du corps Eviter l’épuisement physique et mental Protéger les rapports sexuels Avoir une alimentation équilibrée Bien cuire les viandes à consommer Laver et désinfecter les fruits et légumes (3 gouttes d’eau de javel par litre) • Boire beaucoup d’eau 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 17 Chimioprophylaxie au Cotrimoxazole chez l’adulte • Prophylaxie primaire Si CD4 ≤ 350 ou impossibilité de CD4 Cible: Toxoplasmose et Pneumocystose • Prophylaxie secondaire après la maladie Posologie du CTM 2comp de 480mg en prise unique/jour jusqu’à restauration immunitaire 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 18 Chimioprophylaxie au Cotrimoxazole chez l’enfant Indications • Tout enfant > 6 semaines, né de mère VIH+ • Tout enfant diagnostiqué VIH+ Durée • Jusqu’à écarter le diagnostic VIH+ et le risque d’exposition à l’allaitement Posologie du CTM chez l’enfant 1 cp de 120 mg par 5 kg de poids / jour 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 19 Traitement des infections opportunistes 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 20 Fièvre prolongée Si foyer infectieux : traitement adapté Si absence de foyer infectieux traitement de Salmonellose non typhique (Ciprofloxacine 500 mg x 2 / j pendant 10 j) Traitement symptomatique dans tous les cas (Antipyrétique, Apport hydro-électrolytique et calorique) 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 21 Diarrhée chronique Réhydrater par voie orale ou parentale Diarrhée non fébrile : Traiter une isosporose (Cotrimoxazole 480 mg 2 à 4cp x 2/j x 14 j) Diarrhée fébrile : Traiter une salmonellose (Ciprofloxacine 500 mg 1 cp x 2/j pendant 10j) Si la diarrhée persiste, référer le malade 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 22 Lésions buccales Traiter d’emblée une candidose Fluconazole : 100 mg / j x 10j Si une dysphagie est associée, donner le Fluconazole : 200 mg/j x 21j 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 23 Toux chronique Traiter une pneumonie bactérienne • Amoxicilline : 3- 6 g / j x 15 j ou • Amoxicilline + Ac.clavulanique : 3 g/j x15 j Si recherche de BAAR revient positif, Traiter la tuberculose selon les directives du programme national 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 24 Manifestations neurologiques centrales - Coma, convulsion, - Déficit moteur, - Trouble psychiatrique Penser à : - Toxoplasmose cérébrale - Cryptococcose neuroméningée Référer pour une prise en charge 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 25 Eligibilité au ARV Conditions • Classification OMS • Numération des CD4 • Bilan initial Adultes éligibles si • CD4 ≤ 350 quel que soit le stade OMS • Patients au stade OMS 3 ou 4 quel que soit le CD4 Cas des enfants • Référer pour une prise en charge adéquate 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 26 Traitement antirétroviral Le But : Abaisser au maximum la CV en un temps minimum Rendre indétectable la charge virale Restaurer au mieux l’immunité Arrêter la progression de la maladie Réduire le risque de survenue des infections opportunistes Prolonger la survie Éviter la sélection de souches résistantes 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 27 Schémas thérapeutiques 2 INTI 2 INTI 2 INTI 21/04/2017 + 1 INNTI + 1 IP boosté ou le NFV + 1 INTI ? (Abacavir) DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 28 Suivi des patients Contrôle clinique à J14 Tolérance clinique du traitement Compréhension du schéma thérapeutique Contrôle clinique et biologique à J30, M4 ou M6 puis tous les 4 à 6 mois Tolérance clinique Tolérance biologie: fonction des ARV Difficultés d’observance Efficacité clinique, Immunologique, Virologique 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 29 Suivi des patients Le suivi biologique comprend au minimum CD4 Hémogramme Créatininémie Transaminasémie 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 30 Stratégies de prise en charge selon le niveau sanitaire 1. Central (Capitale, Département) CHU et CHD Centre de santé, Hôpitaux de zone 2. Commune 3. Arrondissement 21/04/2017 Poste de santé DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 31 Niveau 3 : Poste de Santé • Prévention VIH : information et sensibilisation • Propositions sérologie VIH – patient présentant une IST, une tuberculose – femme enceinte – patient avec signes cliniques VIH (zona, diarrhée chronique, amaigrissement, candidose buccale, prurigo généralisé) • Dépistage par Test rapide (Détermine) • Prise en charge psychosociale • Prise en charge nutritionnelle 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 32 Niveau 3 : Poste de Santé (suite) • Traitement symptomatique des signes cliniques d’immunodépression avec les médicaments essentiels • Soutien à l’observance des patients sous ARV • Suivi d’une femme enceinte mise sous prophylaxie ARV • Education thérapeutique • Référence au médecin du centre de santé 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 33 Niveau 2 : Centre de Santé • Dépistage de l’infection VIH par 2 tests rapides • Diagnostic clinique : signes d’immunodépression • Chimioprophylaxie au cotrimoxazole • Diagnostic de la tuberculose : BAAR, Rx pulmonaire • Mise en place PTME • Bilan d’éligibilité 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 34 Niveau 2 : Centre de Santé • Initiation du traitement antirétroviral • Suivi clinique et biologique PVVIH sous ARV • Suivi immunologique • Gestion des AES • Education thérapeutique • Accompagnement nutritionnel 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 35 Niveau 1 : CHU, CHD • Activité du niveau 2 • Diagnostic étiologique des infections opportunistes majeures bactériennes, parasitaires et virales • Détermination de la charge virale plasmatique • Evaluation sensibilité des souches de VIH aux ARV 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 36 Le VIH est un fardeau lourd à porter pour le patient et pour le soignant 21/04/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 37
