P ec des AVC: Rôle de l` IDE

AVC: Plan
1/ AVC généralités
2/ AVC ischémique
3/Accidents isch. Transitoires
4/ AVC hémorragiques
5/ Dissection des artères cervico-céphaliques
6/ thromboses veineuses cérébrales
7/ hémorragies méningées
8/ PeC des AVC
9/ Thrombolyse
10/ Rôle de l’IDE
11/ Références
12/ Echelle de GLASGOW
P e c des
AVC: Rôle de
l’ IDE
Dr C PAURON
SAU / SAMU / SMUR
CHR Orléans (45)
1) Prise en
charge initiale
(les urgences)
1.1) Mesures
immédiates
(IAO)
ABC (A= Airways, B = Breathing,
C= Circulation)



libérer les voies aériennes supérieures
(dentier, corps étrangers, débris alimentaires)
assurer une ventilation et une
oxygénation (oxymétrie de pouls
systématique et mesure de la fréquence
respiratoire). Ceci peut nécessiter une sonde
naso-pharyngée ou une oxygénothérapie au
masque.
Evaluer la circulation par la prise du rythme
cardiaque et la pression artérielle.
Position :


semi-assise avec un bon
positionnement des
membres paralysés
PLS (position latérale de
sécurité) si vomissements
Évaluation rapide de l’état de
vigilance)
Dépistage initial d'une hypoou d'une hyperglycémie.
INTERROGATOIRE +++

(le patient, les accompagnants+++ : pompiers,
ambulanciers, famille …Coordonnées de
témoins ?):
heure de début des symptômes (thrombolyse ?)

état d’autonomie antérieur

données administratives, coordonnées de la famille

environnement social et lieu d’habitation
(accessibilité : étage ? Ascenseur ? ..)

traitements habituels (notamment anticoagulants ?)

QUI ?
< 3H
< 80 ans
Pas de troubles
de conscience

Signalement rapide au
médecin.
1. 2) En box
Actions


SCOPE
voie veineuse périphérique posée si
possible du côté du membre sain (Sérum
physiologique en garde veine ?) (sur
prescription médicale)

prélèvement des examens biologiques (sur
prescription médicale)

ECG (arythmie ?) (sur prescription médicale)

Mesure de la température corporelle



pose d’une sonde naso-gastrique,) si
troubles de la vigilance ou de
déglutition. (sur prescription
médicale)
broncho aspiration si encombrement
pose d’une sonde vésicale si
rétention aiguë d’urine, ou troubles
de la vigilance (sur prescription
médicale)


lésions érythémateuses
dues à une
compression?
bracelet d'identification
si patient aphasique
Surveillance

patient à jeun (hydratation initiale par perfusion).

changements de position réguliers (prévention
des escarres et confort du patient)


lors des soins, le soignant se présente du côté
non atteint afin d'optimiser le contact visuel avec
le patient.

la pression artérielle

le pouls pour déceler une arythmie;

la respiration ET l'oxygénation (fréquence
respiratoire et oxymétrie)


l'évolution de la vigilance doit
être retranscrite dans le
dossier de soins:
sécurisation par des
barrières.


Cette prise en charge doit être
continue, aussi bien dans la zone de
soins initiale, qu'en attente
d'examens paracliniques
nécessaires..
Accompagnement médico-infirmier
pour une intervention rapide en cas
de complications (encombrement des
voies aériennes, vomissements,
agitation...).
Soutien psychologique du malade
et de son entourage

L'information demandée par
l'entourage concerne surtout le
pronostic.
2) Arrivée
dans le
service
2.1) Prise en
charge initiale
Equipement
aspiration,
 un masque à oxygène et
 une sonde nasale
 scope
 oxymètre de pouls

Apprécier
le niveau de vigilance
(Glasgow)
 de coloration cutanée et
rechercher une cyanose ;
 l’existence de clonies ou
de crises comitiales ;

Noter :





le rythme et la fréquence
cardiaques ;
le rythme et la fréquence
respiratoires ;
la pression artérielle ;
la saturation en oxygène ;
la température
Assurer :



la liberté des voies aériennes
(retrait des appareils dentaires)
l’aspiration des mucosités et
sécrétions
l’oxygénation à l’aide d’un
masque ou d’une sonde nasale
Installer le patient




incliné à 30°
au repos strict en décubitus (patient
vigile)
en position latérale de sécurité si
vomissements
en sécurité à l’aide de barrières de lit

Laisser le patient à jeun en
attendant l’avis médical.
2.2) Sévérité
de l’AVC


Surveillance de l’état du patient
toutes les heures ou toutes les
deux heures jusqu’à stabilité
neurologique (sollicitation pour
ouvrir les yeux, bouger un
membre et répondre à des
questions).
Signalement d’une agravation
neurologique au médecin.
État respiratoire

Surveiller :
• les signes d’encombrement pulmonaire
• apparition d’une éventuelle cyanose
• la fréquence respiratoire et le rythme
cardiaque
• la capacité du patient à tousser et à
expectorer
• l’apparition d’une dyspnée ou une
douleur thoracique ( risques
thromboemboliques).


Matériel d’aspiration à
proximité du patient.
Kinésithérapie respiratoire
Paramètres vitaux






le rythme cardiaque (tachy/bradycardie,
arythmie)
la pression artérielle (hypo/hyperTA)
la température (sur prescription médicale)
la glycémie capillaire (sur prescription
médicale)
la diurèse horaire (globe ? Polyurie ?),
sondage urinaire sur prescription
la constipation (interroger sur les
habitudes alimentaires antérieures)
Comorbidités







les antécédents vasculaires, en
particulier cardiaques et cérébraux ;
une pathologie pulmonaire
les antécédents de dépression ;
les autres pathologies associées ;
la dénutrition ou l’obésité ;
l’existence de troubles digestifs ;
l’état de dépendance antérieur
Contexte humain et matériel



Situation familiale, professionnelle
et sociale du patient.
Consultation de l’assistant social,
avec la famille, pour envisager le
devenir du patient.
Type d’habitation, situation à
l’étage, accès à un ascenseur, etc
(préparation à la sortie)
2.3) Prévention et
traitement des
complications
immédiates :






troubles de la déglutition ;
complications infectieuses ;
thromboses veineuses
profondes et embolies
pulmonaires ;
complications cutanées ;
complications orthopédiques ;
troubles psycho-affectifs.
Positionnement et installation du
patient

Au lit, patient en :
•décubitus dorsal,
•tête surélevée à 30° (oreiller),
empêcher l’inflexion latérale du
cou.

Faciliter le drainage du membre
supérieur et éviter l’apparition de
l’œdème :
• membre supérieur posé sur un
coussin, le bras en rotation neutre,
en abduction à 60°, 30°
d’antépulsion, le coude fléchi à 40°
• main en semi-pronation est posée
sur une mousse, les doigts écartés
en extension, le pouce en
abduction.

Membre inférieur :
•en rotation neutre,
•hanche et genou en
rectitude
•cheville à angle droit.

Au fauteuil, tablette
permettant de positionner :
•le membre supérieur vers
l’avant,
• l’épaule en antépulsion,
•le coude fléchi
•la main à plat (dans le champ
de vision).
Moyens de
communication : sonnette
accessible
 Etre vigilant +++ à
l’articulation de l’épaule.

Troubles de la déglutition


Évaluation de la déglutition, examen complété
par kiné ou orthophoniste (sur prescription
médicale)
sonde nasogastrique (sur prescription
médicale) si alimentation orale risquée.
Permet notamment la prise de traitements per
os.

fiche de surveillance alimentaire

vigilance sur la consistance des aliments et
des liquides (collaboration avec le diététicien)

éducation du patient et de sa famille
Complications infectieuses

pneumopathies de déglutition

infections urinaires (sonde)

voie veineuse
• asepsie stricte,
• vérification une fois par jour,
• changement du site/72h,
• changement des tubulures /48h
Thromboses veineuses profondes et
embolies pulmonaires




mobilisation et lever précoces
administration d’anticoagulants à doses
préventives sur prescription médicale
mobilisation active et passive du
membre inférieur, drainage circulatoire
(kiné)
bas de contention (sur prescription
médicale),24h/24 si pas de lever.
Dénutrition

pesée au moins une fois par semaine

évaluation de l’état nutritionnel avec l’index de
masse corporelle

détection d’une déshydratation, dégradation de
l’état nutritionnel

détection d’une dégradation de l’état cutané

prise des repas en présence de l’IDE si
présence de troubles de déglutition

s’assurer de la mise en place des prothèses
dentaires, de l’accessibilité du plateau, et de la
possibilité motrice d’utilisation des couverts ;
Complications cutanées

propreté du lit +++ (miettes,
macération, plis de draps…)

soins d’hygiène

surveillance des points d’appui


pas de massage ni de friction des zones
à risque d’escarre (diminution du débit
circulatoire moyen)
matelas à pression d’air, matériel adapté
Complications cutanées



changements fréquents de
position (toutes les 2 à 3 h)
mobilisation active ou passive
des articulations
mise au fauteuil précoce
Complications orthopédiques


prise en compte de l’épaule
hémiplégique +++
informations du patient et de la
famille sur les techniques de
positionnement, mobilisations,
et précautions lors des
transferts
Douleurs

détection des changements de
comportements

échelle Doloplus-2® si possible

soutien psychologique
Troubles psycho-affectifs



détection des symptômes anxiodépressifs (apathie, perte d’appétit,
pleurs, irritabilité…)
à contrario : euphorie, insomnie,
hyperactivité
écoute du patient et de son
entourage, valorisation.
2.4)
Rééducation
précoce :
Fonctions motrices

évaluation initiale de la motricité par un kiné

mobilisation active et passive des articulations



mobilisation épaule +++ (éviter syndrome
épaule main)
encourager l’automobilisation du côté atteint
par le côté sain
premier levé court, avec le kiné, sous
surveillance tensionnelle
Déglutition

rééducation précoce avec
kiné et orthophoniste
Fonctions sphinctériennes

surveillance de la fréquence et quantité des
mictions (résidus post mictionnels ?)

planification des prises liquides

proposition du bassin à heures fixes


mise sur les toilettes àheurs régulières dès le
levé
mesures diététiques pour lutter contre la
constipation
PAS
D’UTILISATION
INTEMPESTIVE
DE COUCHES
Fonctions supérieures

Héminégligence :
• apprécier l’importance de
l’héminégligence (mesures de
sécurité, rééducation orientée) et
l’anosognosie (non reconnaissance
des symptomes)
• faire porter l’attention du patient
du côté de son héminégligence,
éducation de l’entourage en ce
sens
Fonctions supérieures

Aphasie :
• prise en charge orthophonique du
patient aphasique
• proposer des moyens de
communication alternatifs
(ardoise++)
• s’exprimer avec un langage simple
et compréhensible
Fonctions supérieures

Apraxie :
•évaluation des troubles
praxiques
Coordination



protocoles de coordination
spécifiques
réunions d’équipe
dossier patient complet
(antécédents, aspect social,
évolution de l’état neurologique…)
Information et éducation du
patient et de ses proches



information sur les traitements
(antiagrégants plaquettaires,
anticoagulants …)
prise en charge des facteurs de
risque vasculaires
implication des proches +++
Formation continue


formations externes
(congrès) et internes.
Intégration des nouveaux
arrivants +++
Retour au
domicile


Les capacités actuelles des structures
de soins de suite et de réadaptation
sont très restreintes.
La prise en charge à domicile
(retour précoce et/ou rééducation à
domicile, rééducation dans le cadre
d’une hospitalisation à domicile,
rééducation en hôpital de jour)
semble une des solutions
alternatives.

impliquer le plus rapidement
possibles tous les intervenants
autour d’un projet commun, qui
tiendra compte
• des aptitudes physiques
• cognitives (réduction d’autonomie
plus ou moins sévère) du patient,
• De la notion de continuité de
soins (prise des traitements,
rééducation, consolidation des
acquis).

Le retour au domicile d’un patient
peut notamment nécessiter :
• Un ou plusieurs aidants, physiquement
et psychologiquement disponibles ;
• Des professionnels de santé et sociaux
disponibles et impliqués ;
• Un domicile accessible et sécurisé ;
• Des ressources financières adaptées aux
besoins futurs du patient ;
• Un protocole de suivi mis en oeuvre
avant la sortie du service
Rôle des professionnels sociaux
+++




obtenir les aides techniques et
l’aménagement du lieu de vie,
visite conjointe avec les paramédicaux
au domicile pour identifier les contraintes
d’accès, les aménagements à prévoir
les aides financières : allocation
personnalisée à l’autonomie (APA),
pension d’invalidité des salariés,
allocation aux adultes handicapés
information sur les associations de
patients
Intervenants extérieurs







assurer le suivi des traitements débutés,
notamment les traitements de prévention
secondaire
courrier aux professionnels de santé (nom
des référents, …)
définition des objectifs successifs à
atteindre après retour au domicile
organisation des modalités de sortie
planification du suivi du patient et des
aidants
préparation du dossier du patient
cahier de transmission

Anaes / Service des
recommandations professionnelles et
service évaluation économique/
Décembre 2003 « Retour au domicile
des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral »