tableau de bord en reanimation
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TABLEAU DE BORD EN REANIMATION Dr ROQUES Adrien DESC REANIMATION MEDICALE Marseille décembre 2004 ORGANISATION SYSTEME DE SANTE FRANCAIS réaliser des dépenses médicales utiles pour des soins réalisés avec sécurité / normes EVALUATION ACTIVITE EN REANIMATION Colin. Lancet 1997; 349 : 791-7 - quantitative - qualitative ordonnance 96-346 du 24 avril 1996 décret n° 97-1165 du 16 décembre 1997 TABLEAU DE BORD EN REANIMATION EVALUATION ACTIVITE EN REANIMATION PERFORMANCE procédures résultats STRUCUTRES TABLEAU DE BORD DOCUMENT SYNTHETIQUE EVOLUTIF STRUCTURES PROCEDURES RESULTATS OUTIL DE COMMUNICATION INTEGRER DIMENSION DE QUALITE Thijs. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 125-7 EVALUATION : PROCEDURES ET RESULTATS IMPLICITE : pas de référentiel questionnement a posteriori processus de soins adéquat ? changer le processus de soin pour améliorer résultats ? EXPLICITE : un référentiel évaluation à posteriori du processus de soins évaluation à priori des résultats / résultats prédits par modèle Brook et al. N Eng J Med 1996; 335: 13: 966 The Quality of care ; How can it be assessed ? Donabedian ;Jama 1988 : 260 : 1743-48 IMPLICITE rétrospectif experts jugent à posteriori centré sur individu Cher à utiliser Peu reproductible Sensible EXPLICITE prospectif recommandations à priori non centré sur individu Cher à développer Reproductible Moins sensible MESURE DE LA QUALITE DES SOINS Qualité des soins effectivement délivrés est proportionnelle à la satisfaction des patients et à leur conformité avec l’état de l’art. Lohr . N Engl J Med 1990 : 322:1161-71. - pertinence des soins - compétence des soignants - respect de l’autonomie et de la dignité des patients Brook R . Ann Int Med 1991 : 115-6 MESURE DE LA PERFORMANCE - indicateurs de procédures - indicateurs de résultats - contrôle de la variété des cas ( case mix) - espace de référence - impact facteurs organisationnels INDICATEURS DE STRUCTURE RELATION MOYENS / MORTALITE Baslos et al. Intensive Care Med 1996 ; 22 ; 664-9. AMELIORATION PERFORMANCE / PRESENCE REANIMATEUR Mantchous et al. Mayo Clin Proc 1997 ; 72 : 391-399. RECOMMANDATIONS GENERALES LES STRUCTURES Données descriptives , peu modifiables Données permettant d’apprécier la qualité Disponibilité ressources humaines, matérielles et organisationnelles disponibles pour délivrer soins de qualité. INDICATEURS DE PROCEDURES PERFORMANCE MEDICALE AMELIOREE / STANDARDISATION ET MODE DE MANAGEMENT Miranda et al. Springer Verlag ; 1998 ; p 29. PERFORMANCE MEDICALE AMELIOREE / PLATEAU TECHNIQUE ET DEGRES SPECIALISATION DMS REDUITE / COORDINATION MEDICALE Shortell et al. Med Care 1994 ; 32 : 508-25. RECOMMANDATIONS GENERALES LES PROCEDURES DE SOINS Procédures médicales et paramédicales diagnostiques, thérapeutiques et préventives Évaluation technique de la qualité : - indicateur de sur ou sous utilisation - indicateur résultat patient, audit Évaluation qualité relation soignants-soignés - enquêtes de satisfaction RECOMMANDATIONS GENERALES LES PROCEDURES DE SOINS (2) Indicateurs descriptifs : explorent activité des soins Registre de refus d’admission ou des procédures de limitations et arrêt thérapeutique active Audits de procédures Taux d’observance de protocoles écrits Pratiques préventives INDICATEURS DE RESULTATS - Résultats patients - Résultats finaux et intermédiaire - Coûts PERFORMANCE SATISFACTION DES FAMILLES INDICATEURS DE RESULTATS Interprétation possible si population admise bien décrite - CASE – MIX Localisation et durée préalable de séjour Statut chirurgical ou malade médical Sévérité Réserve physiologique Diagnostics TABLEAU DE BORD EN REANIMATION SITUATION FRANCAISE EN 2000 Pinsard, Dalmasse, Fosse et Gervais .Commission d’évaluation SRLF 1999 Utilisation d’un tableau de bord : 63 % des services : - 74 % en CHU - 61 % en CHG - 48 % en établissement privé TABLEAU DE BORD EN REANIMATION SITUATION FRANCAISE EN 2000 Pinsard, Dalmasse, Fosse et Gervais .Commission d’évaluation SRLF 1999 65 % des services intègrent : indicateurs de structures 82 % des services intègrent : indicateurs de procédures ( VM, VNI, Kt droit, EER, VVC ) 98 % des services intègrent : indicateurs de résultats ( Mortalité, DMS, Infct Noso, Iatrogènie, Freq SAMR ) TABLEAU DE BORD EN REANIMATION SITUATION FRANCAISE EN 2000 Pinsard, Dalmasse, Fosse et Gervais .Commission d’évaluation SRLF 1999 99 % des réponses : attente de facilitation et de standardisation par la SRLF TABLEAU DE BORD EN REANIMATION Recommandation de la SRLF Réanimation 2003: 75s-84s STRUCTURES Type de structure Type hôpital, Type service, SAU, USC Utilisation de la structure Nb lits autorisés, nb jours théoriques, nb journées réalisées, nb journées surveillance, taux occupation réel, oméga T / jour Ressources matérielles Fibroscope, nb respi / nb lits, conformité service Ressources humaines - personnel médical: nb ETP /nb lits, senior garde / nb lits, qualif chef de service, nb ETP spécialistes, % qualifiés réa, % qualifiés réa de garde, % gardes par médecins du service, nb int DESC - personnel paramédical : nb IDE présent / personnel théorique, nb AS / personnel théorique, ETP secrétaire médicale, ETP surveillant, ETP IDE, ETP kiné, ETP puéricultrice, ETP aide-soignant Ressources organisationnelles : tableau orga. service, plan de formation, nb protocoles de soins écrits( med et inf ), nb protocoles écrits avec grille évaluation, % jours de formation effectués / nb autorisé, accès outils formation Éventails pathologies traitées : âge moyen, % nb patients ventilés, % nb patients ventilés > 48 h, diag. principal admission, mode admission, statut sortie réa, scores gravités ( SAPS2 ou PRISM), score défaillances organes ( LOD ou SOFA), état santé ant ( MC Cabe et / ou Knaus) LES PROCEDURES ( 1) Refus d’admission en réanimation Retrait VVC Sevrage VM Arrêt sédation Évaluation journalière sédation Évaluation journalière analgésie Limitation et arrêt des soins Albumine Relais quinolones IV / PO LES PROCEDURES (2) Contrôle radio SNG Audit interne pos / VVC Dépistage SAMR admission Isolements patients BMR Ventilation non invasive IRA / IRC Transfusions culots globulaires Audit interne pos / transfusions CG Prophylaxie ulcère de stress Écho cœur / état de choc Prévention thromboses veineuses profondes RESULTATS (1) Résultats finaux : SMR global Mortalité en réanimation Mortalité hospitalière observée Durée moyenne et médiane de séjour patients vivants Satisfaction des familles Coût ATB , Coût sédatifs, Coût PSL RESULATS (2) Résultats intermédiaires : Réadmission réa < 72 h Succès VNI / IRA-IRC Extubation non prg, échec extubation prg Incidents / accidents transport Complications KTA, VVC ( PNO, infection) Pneumopathies nosocomiales Escarres 3-4 acquis FAISABILITE DU TABLEAU DE BORD 8 services : évaluations de la faisabilité des items sélectionnés Évaluation de la faisabilité de recueil de chaque item et non la charge de travail pour l’ensemble du tableau de bord FAISABILITE DU TABLEAU DE BORD Nombre de lits du service Nb de journées d'hospitalisation réalisées Nb d'entrées ETP de médecins dans le service Nombre de respirateurs dans le service Présence d'un f ibroscope dans le service Pourcentage de gardes ef f ectuées par les médecins du service Durée moyenne de séjour Utilisation de l'OMEGA total A ge moyen des patients Nb de patients ventilés Diagnostic principal à l'admission selon la CIM 10 Mode d'admission Mode de sortie Utilisation de l'OMEGA jour Nb de patients ventilés > 48h SA PS II (moyen) NB personnel présent par jour / nb d'ef f ectif théorique Nb de journées de surveillance Taux d'occupation Mc Cabe Nb de protocoles standardisés avec grille d'évaluation KNA US Nb de procédures écrites LOD SOFA PRISM (median) 0 1 2 3 4 5 6 7 Facile Faisabilité des indicateurs structure "évolutifs" Difficile Non disponible 8 FAISABILITE DU TABLEAU DE BORD Faisabilité indicateurs procédures de m alades trans fus és avec res pect procédure Nb de m alades ayant l' indication prevention HD Nb de KT pos é Nb de KT pos é s elon protocole alades en choc ayant eu une échocardiographie Nb de m alades s ous prevention HD Nb de BPCO ayant les critères Nb de porteurs is olés dans les 48 h Nb de traitem ent quinolones IV > 3 jours Nb de prés cription appropriées d'album ine Nb de s creening journalier arrêt sédation Nb de m alades s ous analgés ie Nb de procédures EVA Nb de s creening tes t de VS Nb de BPCO relevant de prophylaxie Nb de prophylaxie par HBPM Nb de porteurs Nb de m alades nourris en pos ition 45° Nb de traitem ent quinolone Iv Nb de s creening journalier arrêt KTC Nb de jours de sédation Nb de m alades en lim itation de s oins Nb de m alades trans fus és Nb de m alades trans fus és avec Hb < 7 Nb de BPCO ayant eu VNI Nb de dépis tables Nb de dépis tage SARM à l'adm is s ion Nb de s ondes gastriques pos ées Nb de prés cription album ine Nb de m alades s édatés Nb de procédures Ram s ay Nb de m alades réfus és Nb de m alades en état de choc Nb de m alades nourris (entérale) Nb de contrôle radio de s onde gas trique 0 Facile Difficile Non dis ponible 1 2 3 4 5 6 7 FAISABILITE DU TABLEAU DE BORD Nb d'intubations Coût d'antibiotiques année 2 Coût d'antibiotiques année 1 Coût de sédatif s année 2 Coût de sédatif s année 1 Nb de patient réadmis dans les 72h Mortalité hospitalière observée Nb de réintubations précoces Nb de CVC (VCS) Nb de pneumothorax sur CVC Nb de KT artériels Nb de complications liées aux KT artériels Mortalité hospitalière prédite Coût PSL année 2 Coût PSL année 1 Nb d'extubations programmées Nb d'extubations non programmées Nb de succès VNI chez BPCO Nb de jours de CVC Nb de jours de VM Nb d'escarres acquises en réa Nb d'escarres "importées" Satisfaction f amilles Nb de transports Nb d'incidents liés au transport Nb d'infections liées aux CVC Nb de pneumopathies acquises sous VM 0 Facile Dif ficile Non disponible 1 2 3 faisabilité indicateurs résultats 4 5 6 7 FAISABILITE DU TABLEAU DE BORD Au total : 70 % des items retenus sont jugés faciles à recueillir CONCLUSION TABLEAU DE BORD EN REANIMATION - mieux évaluer efficacité de l’unité de réanimation - démarche d’amélioration de la qualité des soins - surcharge de travail ?
