NARCO-ANALGÉSIE EN REANIMATION Orianne MARTINEZ DESC Réa Med juin 2010 DES AR Montpellier DÉFINITIONS ET OBJECTIFS DÉFINITIONS NARCOSE (sédation) ≠ ANALGÉSIE Sédation = Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort et la sécurité dans un milieu source d’agression physique et/ou psychologique. Sédation-analgésie « confort »:soulager la douleur et améliorer la tolérance à l’environement. Sédation-analgésie « thérapeutique »: ttt à part entière (cérébro-lésés, SDRA,..) Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000 OBJECTIFS • Réponse au stress: Objectifs : ∑catéchol., cortisol,.. Désadaptaion au respi: Analgésie: prévenir •et soulager la douleur Barautraumatisme Sédation et analgésie: • Dysfonction diaphragmatique Améliorer l’oxygénation tissulaire Atélectasie,hypoxie Permettre des actes invasifs: fibro. KT Sédation: prévenir Rotondi, Crit Care Med 2002 les désordres neuropsychiques Eviter les complications (KT arrachés, autoextubation, ..) « Ni trop, ni pas assez » ÉVALUATION EVALUATION DE LA DOULEUR: Etude de cohorte, prospective , nationale, entre 5 janvier 2004 et 31 janvier 2005 44 centre de réanimation 1381 patients ventilés (>24H) Exclus: TC séveres, VM<24h recours VM après 24h Évaluation à J2, J4, J6 et à la sortie EVALUATION DE LA DOULEUR: ÉTUDE DOLORÉA Sédation Ramsay RASS SAS midazolam propofol Analgésie BPS VAS VDS NRS sufentanyl fentanyl morphine remifentanil EVALUATION DE LA DOULEUR: ÉTUDE DOLORÉA opioides sédatives cardiovascular respiratory 16 sites :protocole de sédation / 28 sans protocole Analyse post Hoc de l’étude DOLORÉA Patients ventilés, recevant une analgésie à J2 513 patients évaluation dlr / 631 non évalués Groupe évaluation douleur: Plus d’adaptation hypnotique et morphinique à la douleurs et aux gestes procédures douloureuses Moins d’hypnotiques nb jours VM (8 vs 11j), durée réa (13 vs 18j) ÉCHELLES DE SÉDATION RAMSAY 1 2 3 4 5 6 Echelle RAMSAY Ramsay Br Med J 1974 Malade anxieux, agité Malade coopérant, orienté et calme Malade répondant aux ordres Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus Pas de réponses aux stimulations nociceptives INTÉRETS: •Simple •reproductible INCONVENIENTS: •Peu precis •Ne prends pas en compte l’adaptation au respi aspects Agitation dangereuse Très agité Agité Calme et coopérant exemples score Tentatives d’auto-extubation, ablation cathéter, sort du lit Nécessite de contention, mord la sonde d’IT Anxieux, essaye de s’asseoir, se calme à la parole 7 Réveillable facilement, obéit aux ordres 4 Sédaté Très sédaté Non réveillable 6 5 3 Difficilement réveillable, répond aux ordres simples Réveillable aux stim physiques, ne communique pas Pas de réponse à la douleur Riker, Crit Care Med, 1999;27:1325-9 2 1 agitation ÉCHELLES DE SÉDATION: SAS ÉCHELLES DE SÉDATION: RASS Sessler, Am J Crit Care Med 2002 ÉCHELLES DE SÉDATION: ACTICE De Jonghe, Crit Care Med 2003 ÉCHELLES DE SÉDATION: • Conférence d’actualisation de la SFAR 2001: Echelle de Ramsay Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: échelle de Ramsay RASS ATICE Critères d’une échelle: Simple Sensible Valide reproductible ECHELLES DE DOULEUR Recommandation SFAR et SRLF 2008: Evaluation chez le patient conscient: EVA EVS Evaluation chez le patient inconscient: Evaluation par un tiers Echelles comportementale: BPS ACTICE ECHELLES DE DOULEUR: Behavioral Pain Scale (BPS) Critères Aspects Score Expression du visage Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace 1 2 3 4 Tonus des membres supérieurs Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction 1 2 3 4 Adaptation au respirateur Adapté Trigge ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable 1 2 3 4 Payen Crit Care Med 2001; 29:2258-63 INDEX BISPECTRAL (BIS) • • • Dérivé de l’analyse spectrale de l’EEG EEG: échelle numérique de 0 (pas d’activité électrique) à 100 (patient éveillé) Objectif en anesthésie: entre 40 et 60 De nombreux artefacts interfèrent le signal: • les pacemakers • les systèmes de réchauffement (Bair Hugger®) • certains médicaments (esmolol) INDEX BISPECTRAL (BIS) Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: Il est proposé d’évaluer la profondeur de la sédation par l’analyse de l’index bispectral quand les échelles ne peuvent plus détecter une sédation inadaptée : curarisation, coma barbiturique. MOYENS NONPHARMACEUTIQUES MOYENS NON- PHARMACEUTIQUES Barrières au mieux vivre pour le patient: Le bruit La lumière Le manque de sommeil La douleur Tuyaux, soif, froid, faim,… MOYENS NON- PHARMACEUTIQUES Améliorer l’environnement: Bruit: diminuer les alarmes Lumières: jour/nuit, modulables Personnaliser la chambre, heure et date visible Organisation des soins et de la famille Soins pour mieux vivre la réanimation: Intimité Kiné et réhabilitation précoce Musique Jaber et al. AFAR 2007 Hydratation Soins sur la famille MOYENS PHARMACEUTIQUES: HYPNOTIQUES HYPNOTIQUES: PROPOFOL Demi-vie d’élimination courte: moins de retard de réveil Effet sédatif et hypnotique dose-dépendant Syndrome du propofol : Effet anxiolytique et amnésiant •Acidose métabolique Risques: •Hyperlipidémie hypotension (vasodilation et diminution tonus sympathique) •Hyperkaliémie Dépression respiratoire • Rhabdomyolyse Croissance bactérienne (nature lipidique) •Insuffisance cardiaque Syndrome du propofol Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head injured patients HYPNOTIQUES: MIDAZOLAM BZD 1/2 vie courte, mais augmente après administration prolongée Propriétés anxiolytiques, amnésique, hypnotiques Peu d'effet hémodynamique Dépression respiratoire Risques d’accumulation si IHC ou IRénale 16 études contrôlées randomisées: 1386 patients de réanimation Sédation par propofol vs un autre agent (MDZ, lorazepam,morphine + diazepam) Pas de différence significative en terme de mortalité Diminution durée de ventilation mécanique Diminution significative de la durée de séjour en réanimation avec BDZ hors MDZ Midazolam ou propofol? CC 2007: Pas de pertinence clinique en faveur de l’un ou de l’autre Propofol < 48H et dose <5mg/kg/h: syndrome Sédation prévisible :< 36h : propofol propofol > 36h: midazolam MDZ: si plateau: pas d’augmentation des doses HALOGÉNÉS Avantages: Monitorage (Fe), modulable Absence d’accumulation++ Stabilité et réveil rapide Effet broncho-dilatateur Inconvénients: Ischémie cérébrale (PIC) Toxicité rénale, hépatique Technique HALOGÉNÉS Filtre AnaConDa (anesthesic conserving device) Dispositif permettant l’administration des halogénés par PSE: L’halogéné sous forme liquide est transformé en gaz dans le filtre Réabsorption d’une partie des gaz expirés HALOGÉNÉS: ISOFLURANE 40 patients, sédatés pendant plus de 12H Midazolam vs Isoflurane (AnaConDa) Délais de réveil plus court avec Isoflurane Pas de différence en terme de toxicité) Fiable, réveil court, sûr HALOGÉNÉS :SÉVOFLURANE étude de pharmacocinétique 12 patients sédatés par sévoflurane, système AnaConDa. Obj Fe 1,5%, durée 48h Croissance rapide Stabilité au plateau Demi-vie contextuelle de 5 min après 48h d’aministration HALOGÉNÉS Conditions d’utilisation restent à préciser Etudes de tolérance après administration prolongée , et comparé aux agents IV doivent être réalisées DÉXMEDETOMIDINE Agoniste des récepteurs 2 adrénergique: 8 fois plus d’affinité que la clonidine Action sédative, anxiolytique et analgésique PRECEDEX® . Pas disponible en France DÉXMEDETOMIDINE Etude prospective randomisée: mars 2005-Aout •Objectifs RASS équivalents 2007 dexmedetomidine: 5•Groupe pays, 68 centres. 375 •Nette patients de réanimation. VM>24h diminution de Délirium 54% vs 76,6% Evaluation: échelle RASS Confusion •Durée d’extubation pluset courte :3,7j vsAssessment 5,6j methode ICU en SI équivalente •Durée defor séjour Midazolam vs Dexmedetomidine •Plus de bradycardie dans le gp dexmedetomidine Ojectif RASS -2 / +1 •Moinsde de sédation tachycardie et d’hypertension MOYENS PHARMACEUTIQUES: MORPHINIQUES MORPHINIQUES: MORPHINE, FENTANYL, SUFENTANYL, REMIFENTANYL? DOLORÉA en France:Sufentanyl (35-40%), fentanyl (30-35%), morphine(15-20%), remifantanyl(10%) Sociétés savantes: pas d’argument en faveur de l’un des produits Sédation classique: sufentanyl Analgésie: remifenanyl MORPHINIQUES: • Sufentanil: bon compromis pharmaco. • Puissant • Peu d’effets hémodynamiques • 1/2 contextuelle < 1 heure (≈ 30 min) • Rémifentanil • Effet puissant on/off ® relais seringues +++ • Hypotensions ® dilutions +++, débits, flashs • Hyperalgésie • Fentanyl: • 1/2 vie contextuelle , réveil très tardif MORPHINIQUES: RÉMIFENTANYL Muellejean , Crit Care Med 2004: 150 patients, VM 12-72H, remi vs fentanyl Pas de différence d'objectif de sédation, ni durée VM Moins de douleur 2H post extubation si fentanyl Des Breen, Crit Care, 2005: Étude multicentrique, 105 patients Remi+ MDZ ou morphine/ fenta +MDZ Réduction durée VM, hospit en réa ds groupe remi CONCLUSION CONCLUSION IMPORTANCE DE L’ÉVALUATION POUR UNE SÉDATION « JUSTE » Pas de score parfait Moyen d’évaluation selon les habitudes Doit avoir des objectifs et des conduites à tenir précises Le choix du médicament n’est pas déterminant D’abord traiter la douleur, ensuite adapter la sédation