sujet age

Approche du patient âgé
atteint de cancer
Congrès SFPO
16 novembre 2011
Atelier 4 – Evaluation gériatrique et psycho-oncologique
Mlle Marion Mourceins, Psychologue
Dr Amélie Perrin, Gériatre
Plan

Particularités du sujet âgé

Psychologie du sujet âgé
 Dépression
 Déclin cognitif

Patient âgé face au cancer



Troubles induits par le cancer et ses traitements



Diagnostic
Réactions psychologiques
Troubles cognitifs
Dépression
Conclusion
SUJET AGE
Environnement
Personnalité
Histoire de vie
Statut fonctionnel
Habitudes de vie
Fonctions
cognitives
FDR de dépression
Comorbidités
Cancer
Traitements
Particularités psychologiques
du sujet âgé
Approche du sujet âgé
Globale
Multidimensionnelle
SUJET AGE
Environnement
Personnalité
Histoire de vie
Statut
fonctionnel
Fonctions
cognitives
FDR de
dépression
Comorbidités
Au cours du vieillissement,…


Perte de l’illusion d’immortalité > vieillissement psychique
Perte d’autonomie physique



Perte d’autonomie sociale et financière:




aides à domicile,
institutionnalisation,
mise sous protection juridique…
Perte de contrôle de la situation



préexistante ou
occasionnée par la maladie
perte de repère,
difficultés de compréhension et d’accessibilité aux informations
(traitements, effets secondaires, bénéfices/risques)
Troubles cognitifs préexistants
troubles de l’adaptation
Dépression du sujet âgé
SUJET AGE
Personnalité
Histoire de vie
Environnement
Statut fonctionnel
Habitudes de vie
Fonctions
cognitives
FDR de dépression
Comorbidités
Dépression du sujet âgé,
particularités

Fréquence




À domicile : 1 à 2% d’EDM, 16% des + de 65 ans (PAQUID),
À l’hôpital : 15 à 40%
(Lefebvre des Noettes, NPG, 2002)
En institution : 40%
Sous diagnostiquée



pas de diagnostic dans 60 à 70%
2/3 ne sollicitent pas d’aide
Souvent considérée comme normale



Par le patient
Par le médecin
Par l’entourage
Sous traitée
Dépression du sujet âgé,
particularités

Risque suicidaire élevé



35% des suicidants = >75ans aux Etats-Unis
Passage à l’acte plus souvent réussi
Facteur pronostic




+ d’hospitalisations, + de recours aux services médicaux
(Fremont, NPG, 2002)
péjoratif connu dans les pathologies cardiovasculaires
de moins bonne adaptation à un évènement somatique aigu
(De Jonge et al, Am J Geriatric Psychiatry, 2004)
Surmortalité
Dépression du sujet âgé

Succession de ruptures
Ruptures physiques
polypathologie,
perte d’autonomie


Ruptures psychologiques
perte de l’estime de soi
Ruptures sociales
pertes et deuils successifs
Arrêt progressif des activités et perte du lien sociale
Sentiment de déclin et de proximité de la mort
Dépression du sujet âgé

Facteurs de risque

Deuil, troubles du sommeil, handicap, ATCD de dépression, sexe
féminin
Revue, Cole et al, Am J Psychiatry, 2003

N=20.000, 71 ans, domicile: > 8% de sujets dépressifs
 âge>75ans,
 événement traumatisant dans l’enfance,
 mode de vie défavorable (tabac, OH, sédentarité),
 FDR cardiovasc (HTA, diabète, obésité),
 comorbidités (cardiovasculaires, maladies respiratoires
chroniques, cancer),
 difficultés sociales ou financières.
Almeida et al, Int Psychogeriatr, 2011
Dépression du sujet âgé,
formes cliniques

Dépressions avec caractéristiques psychotiques


Mélancolie, syndrome de COTARD.
Mélancolie d ’involution de KRAEPLIN ( 1896)


Dépressions délirantes





Pronostic réservé : 25% de décès dans l ’année
ruine,
persécutions,
spoliations,
abandons
Dépressions hostiles (fréquent dans la MA)


agressivité,
agitation
Dépression du sujet âgé,
formes cliniques

Dépressions à masques confusionnels ou somatiques




Le syndrome de glissement



sans tristesse apparente,
plaintes physiques multiples (céphalées, palpitation, algies,
vertiges, dyspnées, constipation…)
souvent + anxiété
Suite à maladies somatiques graves, institutionnalisation
anorexie, refus de soins, agitation, agressivité, état confusodépressif pouvant aller jusqu’à la mort (environ 30% des cas)
Le syndrome de Diogène


renoncement aux soins corporelles,
accumulation d ’objets…
Dépression et déclin cognitif chez le sujet âgé

Syndrome dépressif

28 à 85% des patients atteints de la maladie d’Alzheimer





Critères de définition, outils d’évaluation différents
Examen psychiatrique du dément difficile
Subjectivité de l’aidant (NPI)
Signes spécifiques de la dépression appartenant à la clinique de la
démence
Symptômes fluctuants +++

Près de 40% des patients atteints de démence à corps de Lewy

20% des patients atteints de la maladie de Parkinson
Dépression et démence,
Hypothèses étiologiques

Quatre axes :




Réaction au déclin cognitif
Récurrence d’épisodes antérieurs
Etiologie vasculaire (dépression vasculaire)
Processus neurodégénératif lui-même




Perte des neurones noradrénergiques
Perte des noyaux sérotoninergiques
≠ exclusifs
hétérogènes
Dépression et démence,
Hypothèses étiologiques


Coïncidence de 2 pathologies fréquentes
Syndrome dépressif = FDR de démence?

Dépression tardive associée à



Dépression vasculaire




Troubles cognitifs, risque plus élevé d'évolution vers une démence
Présence non spécifique de lésions IRM (leucoaraïose)
Dysfonctionnement cortico-s/cortical
Résistance au tt
Evolution vers démence
Démence= FDR de dépression?


déséquilibre de la balance noradrénaline-acétylcholine
réactions psychologiques aux déficits cognitifs
Dépression et maladie d’Alzheimer

Pas de lien entre sévérité de l’altération cognitive et la
prévalence de la dépression du sujet atteint de MA

Incidence : 6 à 20% sur un an

Persistance : 30 à 85 %
(Selbaek, 2008)

Facteurs associés :

ATCD de dépression (familiaux et personnel),

sexe féminin,

âge de début de la maladie.
Dépression et maladie d’Alzheimer

Des symptômes communs




Variables selon le niveau cognitif
EDM rares
Dépression incluse dans le score NPI
Diagnostic souvent difficile


Rupture de la continuité
Évaluation par




Patient
Aidant
Médecin (MT, psychiatre, gériatre)
Psychologue
Élaboration de critères diagnostics spécifiques
Des symptômes communs…
Apathie
• Démotivation
• Non initiative
• Emoussement
affectif
•Non persévérance
Dépression
• Perte intérêt
• Manque d’élan
• Ralentissement (+/-)
• Asthénie
• Anosognosie (+/-)
• Retrait social
• Humeur triste
• Perte d’espoir
• Culpabilité
• Suicidalité
• Tr. Sommeil
• Anorexie
Adapté de Boyle et al, Dement Geriatr Cogn Disord, 2004
Élaboration des critères de dépression dans
la DTA
Olin et al., Am J Psy, 2002
A- Trois (ou plus) des critères pdt une même période de 15 jours et
inhabituel et au moins un des deux symptômes 1 ou 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Humeur dépressive cliniquement significative
Diminution du plaisir ou des affects positifs au contact de son
environnement habituel
Isolement social ou retrait
Trouble de l’appétit
Trouble du sommeil
Modifications comportementales (agitation ou ralentissement)
Irritabilité
Asthénie ou perte d’énergie
Sentiments d’autodépréciation, de solitude ou de culpabilité excessive
Idées de suicide récurrentes
Élaboration des critères de dépression dans
la DTA
Olin et al., Am J Psy, 2002
B- Tous les critères de diagnostic de DTA présents (DSM IV)
C- Les symptômes > impact sur le fonctionnement ou entraînent une souffrance
D- Les symptômes ≠ durant un Sd confusionnel
E- Les symptômes ≠ directement la conséquence de l’effet physiologique d’une
substance
F- Les symptômes ≠ mieux expliqués par l’existence d’un autre trouble mental

Spécifier si:



Début des troubles concomitant avec les symptômes de la démence
Début des troubles postérieur aux symptômes de la démence
Spécifier :


Avec SCPD
Avec antécédent de dépression
Troubles cognitifs et Oncogériatrie

En fonction des stades, difficultés

Compréhension du Dg et Pc
 Adhésion au projet thérapeutique
 Consentement

Le Kc entraîne une perte de repères



Risque d’aggravation de la pathologie cognitive
Risque de confusion
Rôle de l’aidant:


Compliance et tolérance au traitement
Assure le bon suivi médical
 Transmet les infos aux médecins et soignants
Importance de l’évaluation et du suivi
Maladie d’Alzheimer et Oncogériatrie

MA = prototype d’une affection « fragilisante »

Nombreux progrès réalisés et beaucoup d’espoir

Meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie
 Etude ELSA; PHRC Plasa; PHRC Real…

Meilleure connaissance des déterminants physiopathologiques

Meilleure prévention des complications
MA = véritable enjeu pour l’Oncogériatrie
Le patient âgé face au cancer
SUJET AGE
Environnement
Personnalité
Histoire de vie
Statut
fonctionnel
Fonctions
cognitives
Habitudes de vie
FDR de
dépression
Comorbidités
Diagnostic
CANCER
Diagnostic de cancer

+ tardif chez le sujet âgé




Signes cliniques + mais attribués au vieillissement
Sémiologie moins classique chez le SA
Limitation des explorations chez le SA
Refus de dg et de prise en charge liés aux idées reçues
 Pas de tt possible chez le SA
 Kc d’évolution lente
 Coût des traitements
Patient, médecin, famille
L’annonce diagnostique…

Doit être faite au patient







Consultation dédiée
Information sur diagnostic, pronostic
En fonction de ce que le patient souhaite et peut recevoir
Recueil des réactions du patient
Discuter les modalités de traitement
Initier le plan de soin
Pas de ≠ avec les sujets jeunes



Près de 90% souhaitent être informés du Dg
Dont 62% veulent tout savoir
Et 70% souhaitent que leur famille soit informée
L’annonce diagnostique…

Patient âgé pas toujours dépositaire de son diagnostic:


Fausses représentations de l’entourage d’une fragilité surestimé
de la personne âgée
Difficultés dans le suivi psychologique:




non connaissance?
mécanisme de défense?
troubles cognitifs?
L’annonce d’un cancer


beaucoup de non-dits dans les familles
charge émotionnelle importante et difficile à gérer
SUJET AGE
Environnement
Personnalité
Histoire de vie
Statut
fonctionnel
Fonctions
cognitives
Habitudes de vie
FDR de dépression
Comorbidités
Réactions
psychologiques
Réactions
psychologiques
CANCER
Le sujet âgé face au cancer,
réactions psychologiques

Maladie grave et vieillissement = 2 crises psychiques

La mort
≠ destin général et abstrait,
= évènement propre et personnel
 source d'angoisse parfois majeure



Le cancer


= annonce d’une mort imminente
La mort, l'angoisse et la dépression= psychisme de la personne
âgée malade
Le sujet âgé face au cancer,
réactions psychologiques

Démission avec…

Régression






Jusqu’à la régression infantile



ralentissement psychique
confusion
troubles de la marche
Incontinence
Totale dépendance
recherche de maternage et de totale dépendance
Installation et refuge dans la maladie
Déni: « exclusion active et inconsciente de certaines informations
hors de l’attention focale »

patient nie la maladie ou l’attribue à autre chose
Le sujet âgé face au cancer,
réactions psychologiques

Evitement: « tentative de résoudre un problème en évitant la
situation supposée créer le problème »


ne pas vouloir être informé de l’évolution de la maladie,
ne pas en parler, ou poser des questions aux personnes non
compétentes…

Retrait apathique: « repli sur soi restriction des activités
extérieurs et état d’indifférence affective »

Plainte associant demande d’aide et son rejet: « plaintes et
demandes d’aide répétées… et rejet des suggestions ou de
l’aide apportées par les autres»
Le sujet âgé face au cancer,
réactions psychologiques

Impact psychologique du Kc chez les sujet âgé

Serait moindre que chez le sujet jeune, Revue de la littérature
(Kua, Ann Acad Med Singapour, 2005)
38% des SA > symptômes dépressifs dans l’année qui suit un
évènement somatique aigu dont diagnostic de cancer
 2/3 cas les troubles perdurent
 Facteurs de risque




Préexistence de symptômes dépressifs, âge, tabagisme, mauvais état de
santé, poor well being, névrose
Névrose > facteur de risque de persistance des symptômes
Dépression s/diagnostiquée chez les sujets âgés cancéreux
(Revue, Spoletini et al, Crit Rev Oncol Hematol, 2008)
Troubles cognitifs induits par le cancer
SUJET AGE
Environnement
Personnalité
Histoire de vie
Statut
fonctionnel
Habitudes de vie
Fonctions
cognitives
FDR de dépression
Comorbidités




Localisation
cérébrale
HyperCa++
Soit un trouble cognitif
Soit une confusion
Au diagnostic
Au cours de l’évolution
CANCER
« 1+2+3 de Bouchon »
Fonctions cognitives
100%
1- Vieillissement physiologique
2- Maladie d’Alzheimer
3- Cancer ou HCa++ ou …
1
Seuil « de plainte »
2
Seuil « d’insuffisance » Stade de démence
3
Syndrome confusionnel
0
Age
100 ans
Troubles cognitifs induits par le(s) traitement(s)
SUJET AGE
Environnement
Personnalité
Histoire de vie
Statut
fonctionnel
Fonctions
cognitives
Habitudes de vie
FDR de dépression
Comorbidités
CANCER
Traitements
Chirurgie
CT/HT/ImT
RxT
Soins de support
Troubles cognitifs et traitements anticancéreux

15 à 70 % après ttt d’un cancer = se plaignent d’une ↓ de leurs
performances cognitives

15 à 50 % après CT pour tumeur solide = ↓ objective de leurs
performances cognitives

Etudes prospectives longitudinales positives




Wefel JS et al . Cancer 2004
Bender CM et al. Psychooncology 2005
Scherwath A et al. Ann Oncol 2006
Schagen SB et al. J Natl Cancer Inst 2006

Majoritairement = précoce + résolutif

Possibles séquelles cognitives à long terme…


Ahles TA et al. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 485-93
Silverman DH et al. Breast Cancer Res Treat 2007
Profil des troubles induits
Altération des fonctions
exécutives



Troubles de l’attention
Troubles de la concentration
Vitesse de traitement des
informations




Bredzen CB et al J Clin Oncol
2000
Ahles et al J Clin Oncol 2002
Falleti MG et al. Brain Cogn.
2005
Stewart et al. Clin
neuropsycho 2006
Aspect IRM



↓ volume cortex frontal
Altération de la substance
blanche
Pas de modification du
volume hippocampique



Saykin AJ et al. Semin Clin
Neuropsychiatry 2003
Inagaki M et al. Cancer 2007
Yoshikawa E et al. Breast
cancer Res Treat 2005
CNS complications of radiotherapy and
chemotherapy
Carole Soussain, Damien Ricard, John R Fike, Jean-Jacques Mazeron, Jean-Yves Delattre
Leucoencéphalie postérieure (œdème vasogénique)
- cécité, céphalées, …
Réversible en quelques semaines
CNS complications of radiotherapy and
chemotherapy
Carole Soussain, Damien Ricard, John R Fike, Jean-Jacques Mazeron, Jean-Yves Delattre
Complications cognitives tardives (6 mois à 20 ans):
>> Radionécrose focale de la substance blanche:
Rare pour des doses totales <60 gray
>> Leuco-encéphalopathie radio-induite:
troubles cognitif chez + 50% des survivants à long terme
Troubles de type sous-cortico-frontal
Meyers CA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000
Cancer and cancer-therapy related cognitive
dysfunction: an international perspective from the
Venice cognitve workshop Vardy J et al. Annals of Oncology, 2008
Hypothèses

Effets neurotoxiques directs:


Inflammation:




Lésions neuronales, altération
neurotransmission
Effet péjoratif des cytokines proinflammatoires
Modifications hormonales
Altérations de l’endothélium
vasculaire
Prédisposition génétique?

ApoE 4, polymorphisme MTHFR
Mécanismes intriqués
Relationship between chemotherapy and
cognitive impairments in older women with
breast cancer
Du et al, Am J Clin Oncol, 2010




Cohorte de +60 000 patientes
> 65ans
Kc du sein et sans trouble cognitif à l’inclusion
16 ans de suivi
→ Pas d’association significative entre CT et démence ou
troubles cognitifs
→ Le risque de développer une MA, démence vasculaire ou
autre = significativement plus faible chez les patientes
traitées par CT
→ Troubles cognitifs > pas de ≠ différence significative
Evaluation des fonctions cognitives et études

Pas de définition du déclin cognitif


Pas de cut-off
Pas de consensus sur la méthode d’évaluation des
fonctions cognitives à baseline et/ou dans le suivie
Difficulté d'interprétation des principaux résultats…
Le cancer, son traitement et la dépression
SUJET AGE
Environnement
Personnalité
Histoire de vie
Statut
fonctionnel
Habitudes de vie
Fonctions
cognitives
FDR de dépression
Comorbidités
Cancer
Traitements
Cancer et dépression

Risque de dépression > chez les patients atteints de cancer


Etiologies:




20% des patients atteints de cancer souffrent d'un trouble dépressif
dans l’année qui suit le diagnostic
biologiques et/ou lésionnels
iatrogéniques
Psychologiques
≠ exclusifs, svt intriqués
FDR:



Douleur
Déclin physique
Besoin de traitement lourd
Depression and cancer, Kissane, 2011
Dépression induite par le traitement du cancer

Chimiothérapie


Correlée à l’anémie, fatigue intense
EII de la molécule?


Après chirurgie d’un CCR >> + de DP chez patients recevant CT vs
pas de CT
Pas de relation avec la stade ou la localisation de la tumeur
Meideros et al, J Gastrointest Cancer, 2010

Immunothérapie



Effet des cytokines (interféron α)> tt des mélanomes
+ Effet dose dépendant
FDR :


Symptômes émotionnels et troubles du sommeil
Faible soutien social
Traitement du cancer et dépression

Hormonothérapie


Chirurgie





Kc de prostate
Kc sein
Kc prostate
Kc dig
Kc ORL
Radiothérapie

Effets secondaires > mucite +++ > Sd dépressifs
Traitement du cancer et dépression

Dépression =


FDR de mauvaise adhésion au ttt
Exemple du Kc du sein

Chez les femmes jeunes



Emergence de sp dépressifs dans la première année qui suit le dg
Corrélation dépression et mortalité
Chez les femmes âgées



Pas de retard diagnostic
Moins de traitement radical,
Mortalité + élevée quand ATCD de dépression
(Goodwin et al, JAGS, 2004)
Après le cancer?

Adultes survivants de Kc




Kc solides (sein, gynéco, prostate, CCR)
Qq soit le ttt
Symptômes dépressifs = fréquents
1/3 des sujets âgés, + de 5 ans après la guérison

Inquiétudes de santé liées au Kc

Relation significative avec DP et anxiété
Deimling et al, Psychooncology, 2006
Conclusion
En pratique…
Dépression et troubles cognitifs
=
facteurs fragilisant
Evaluation oncogériatrique
FDR de risque de dépression
Dg de dépression
Dépistage de troubles cognitifs
Dg de démence
Plan de soins adapté
Mesures de lutte vs les FDR
Traitement de la DP
Soutien psychologique
Choix des traitements anti Kc
(molécules, modalités,…)
Prévention de la confusion
PEC de la démence
SUJET AGE
Environnement
Statut
fonctionnel
Personnalité
Histoire de vie
Fonctions
cognitives
Habitudes de vie
FDR de
dépression
Cancer
Comorbidités
Evaluation oncogériatrique
RCP
Avis du patient
Amélioration de la
qualité de vie
Plan de soins
adapté
Perspectives

Etude KLIMOP :
Bien-être des patients âgés atteints de cancer (impact du cancer, du
vieillissement et de leur interaction)



720p, > 70ans, Kc+
720p, > 70ans, Kc –
720p, 50-69ans, Kc +
CGA, QOL, locus de contrôle,
solitude, force de préhension
> M0, M6, M12, M24…
Deckx et al, BMC Public Health, 2011

Projet Cancéropôle Nord Ouest (PROCAN 2)


3 axes : clinique, biologique et imagerie
Pls thèmes Comprendre les troubles cognitifs induits par le Kc et les tt




Sujets âgés et CT
Impact des thérapies ciblées sur fonct° cognitives
Observance de tt oraux er troubles cognitifs
Études d’intervention pour améliorer troubles des fonct° cognitives et la qualité de vie
Merci de votre attention