Infection par le VIH : de la séropositivité au Sida Dr Laurent HOCQUELOUX Service des Maladies Infectieuses CHR d’Orléans – La Source Rappel • Séropositivité = infection par le VIH-1 ou 2 - dégradation lente du système immunitaire - Peu ou pas de symptôme (mais contagiosité) • SIDA = séropositivité + certaines infections « classantes », après 4 à 10 ans d’évolution - maladie encore mortelle - séquelles majeures possibles (LEMP) L’INFECTION PAR LE VIH TRANSMISSION DU VIH INFECTION AIGUË INFECTION ASYMPTOMATIQUE INFECTION SYMPTOMATIQUE SIDA Avant la trithérapie (1996) Le Sida était une maladie incurable • Stigmatisante • Irréversible • Mortelle Le médecin voyait de nombreux malades… DE L’INFECTION VIH AU SIDA 1200 PI T4 (/mm3) 1000 800 « séropositivité » 600 SIDA 400 200 0 0 Contamination 5 10 Années 15 LA PÉRIODE SYMPTOMATIQUE (1) Manifestations cliniques les plus fréquentes candidose oropharyngée ou vulvovaginale • leucoplasie velue de la langue • zona • symptômes constitutionnels: - asthénie, • - hyperthermie continue ou récidivante, sueurs nocturnes, diarrhées perte de poids LE SIDA: MALADIES INDICATRICES (i.e. infections opportunistes) • • • • • • Pneumonie à Pneumocystis carinii (PPC) Pneumonies bactériennes récurrentes Candidose oesophagienne Rétinite à cytomégalovirus (CMV) Infections à Mycobactérium avium (MAC) Cancer du col invasif LE SIDA: MALADIES INDICATRICES (2) (i.e. infections opportunistes) • • • • • • Sarcome de Kaposi Herpès > 1 mois Lymphomes Cryptosporidiose intestinale Syndrôme d’amaigrissement lié au VIH Tuberculose … TOXOPLASMOSE KAPOSI Pneumocystose Pneumocystose Candidose buccale Cancer du col Condylomes Leucoplasie chevelue La bonne vieille syphilis Syphilis le retour Un peu de poésie maintenant Depuis l’infection par le VIH est devenue Une maladie chronique Un peu comme le diabète Et c’est le malade qui verra de nombreux médecins… Déjà trois médecins… Entre 1995 et 1997 la mortalité au cours de l’infection VIH est passée de 109 à 22 cas pour 1000 patients-année Étude MORTAVIC Rosenthal, AIDS, 2003 10% 1,5% 8% Décès autres Décès foie Décès SIDA 6% 4% 8,8% 14,3% 2% 0% 1995 1997 2001 Patients VHC+ ou VHB+VHC+ Qui sont aujourd’hui les patients séropositifs ? • • • • • • Homosexuels, toxicomanes, transfusés… HETEROSEXUELS ++ De plus en plus des migrants (Afr. sub-sah.) De plus en plus des femmes Des mères donc (1500 grossesses / an) Des enfants de mères séro+ (TMF = 1%) C’est quoi être séropo ? • • • • • • Consultation + bilan sanguin / 3 mois On peut travailler Vivre en couple Avoir des enfants Vivre « normalement » (bonne QoL ?) Au prix d’un traitement quotidien et prolongé (à vie ?) Photo tritérapie trois cpé Une fois par jour Qui sont aujourd’hui les patients au stade de SIDA? • Les vétérans (suivis pour certains depuis 1983) • Les « qui s’ignorent » (ne veulent pas savoir) • Les « mauvais élèves » qui font n’importe quoi avec leurs traitements… (virus résistants) • Les migrants, parfois informés de leur pathologie, de plus en plus également (tuberculose ++) Est-on « Sida » pour toujours ? En théorie oui (stade C du CDC) Mais en pratique… Graphique 1 IL2 Graphique 2 457 CD4 De quoi meurent (encore) les patients au stade de SIDA ? Causes de décès chez des patients VIH Enquête multicentrique - mortalité Enquête mortalité 2000 2000 0 50 100 150 200 250 Sida 10,2 % 8,5 % Cardiovasculaire 6,9 % Infection bactérienne 5,7 % Suicide 4,0 % Accident ou overdose 2,8 % Inconnu 2,8 % Iatrogène 10 20 30 40 50 LNH CMV PCP MAC TOXO Kaposi Tuberculose Candidose LEMP Encéphalopathie VIH Cachexie Cryptosporidiose Cryptococcose Histoplasmose Herpès Microsporidiose Cancer col utérus 51,4 % HCV Cancer 0 1,6 % Distribution des causes de décès (n = 422) CHC multiplié par 5 entre 1995 et 2001 Infections opportunistes et événements classant sida (n = 371) chez les 217 patients dont le décès est lié au sida CROI 2002 – D’après C. Lewden, Bordeaux, abstract 753, actualisé Pourquoi peut-on être en échec de traitement en 2005 ? (en France…) • Pas de chance (monothérapies successives) • Refus de se dépister (IO non rattrapable) • Inobservance / mauvaise observance et son corollaire = RESISTANCE et INEFFICACITE • Refus de se traiter… Problèmes posés par la prise en charge « moderne » de l’infection • Un traitement à vie… c’est long !! • Epuisement des patients, de leur volonté… (parallèle au diabète) • …et de leur mitochondries ! • Et on retombe dans la stigmatisation… Quel est le rôle de l’IDE dans la prise en charge des patients VIH+ ? Les Séropositifs • Bilans sanguins (merci de ne pas vous piquer…) • Gestion des dossiers, des protocoles • Consultation d’observance • Ecoute des patients, accompagnement ++ (parfois depuis le plus jeune âge) • Intervention à domicile (RVHS, Fuzéon) • Prévention (consultation, CDAG, écoles…) ++ Les patients plus avancés • Soins au lit du malade (idem pour les stéribox) • Soins à domicile (HAD) • Intervention à domicile (RVHS, Fuzéon) • Soins palliatifs éventuellement Un rôle réellement complémentaire à celui du médecin. AES • Dois-je prendre un traitement ? = AVIS SPECIALISE EN URGENCE • Si oui c’est dans les 4 heures ! • Sérodiagnostic patient source dans l’heure • Déclaration AT Vous ne tolérez pas ceci… Ne tolérez pas cela non plus !! PROTEGEZ-VOUS !!! Et protégez les autres aussi… En vous vaccinant contre la grippe