Soins infirmiers auprès des personnes atteintes de névroses et de troubles dépressifs 3 Février 2009, IFSI Charles Foix Julien Fonsart Plan 1) QCM sur les neuroleptiques 2) Les antidépresseurs 3) Les anxiolytiques 4) Les hypnotiques 5) Les thymorégulateurs 6) Traitements de la dépression 7) Liens utiles QCM sur les Neuroleptiques QCM Neuroleptiques • Une substance neuroleptique peut s’identifier par le (les) effet(s) suivant(s) : 1) 2) 3) 4) 5) hyperprolactinémie blocage des récepteurs dopaminergiques antidépresseur antihallucinatoire dyskinésies bucco-linguo-faciales QCM Neuroleptiques • Une substance neuroleptique peut s’identifier par le (les) effet(s) suivant(s) : 1) 2) 3) 4) 5) hyperprolactinémie blocage des récepteurs dopaminergiques antidépresseur antihallucinatoire dyskinésies bucco-linguo-faciales QCM Neuroleptiques • Les situations cliniques d’utilisation des neuroleptiques sont les suivantes : 1) 2) 3) 4) 5) états d’agitation psychoses dyskinésies tremblements essentiels dépression QCM Neuroleptiques • Les situations cliniques d’utilisation des neuroleptiques sont les suivantes : 1) 2) 3) 4) 5) états d’agitation psychoses dyskinésies tremblements essentiels dépression QCM Neuroleptiques • Les neuroleptiques ont les effets indésirables suivants : 1) 2) 3) 4) 5) syndrome extra-pyramidal photosensibilisation dépendance perte de poids aménorrhée QCM Neuroleptiques • Les neuroleptiques ont les effets indésirables suivants : 1) 2) 3) 4) 5) syndrome extra-pyramidal photosensibilisation dépendance perte de poids aménorrhée QCM Neuroleptiques • Quel est l’effet indésirable irréversible des neuroleptiques : 1) 2) 3) 4) trouble de l’accommodation dyskinésie tardive dyskinésie précoce akathisie QCM Neuroleptiques • Quel est l’effet indésirable irréversible des neuroleptiques : 1) 2) 3) 4) trouble de l’accommodation dyskinésie tardive dyskinésie précoce akathisie QCM Neuroleptiques • L’action antipsychotique des neuroleptiques classiques repose sur : 1) l’inhibition des récepteurs dopaminergiques 2) l’inhibition des récepteurs adrénergiques 3) l’inhibition des récepteurs gabaergiques QCM Neuroleptiques • L’action antipsychotique des neuroleptiques classiques repose sur : 1) l’inhibition des récepteurs dopaminergiques 2) l’inhibition des récepteurs adrénergiques 3) l’inhibition des récepteurs gabaergiques QCM Neuroleptiques • Parmi les neuroleptiques suivants, lequel (lesquels) est (sont) des phénothiazines : 1) 2) 3) 4) 5) Chlorpromazine (Largactil®) Halopéridol (Haldol®) Sulpiride (Dogmatil®) Propériciazine (Neuleptil®) Cyamémazine (Tercian®) QCM Neuroleptiques • Parmi les neuroleptiques suivants, lequel (lesquels) est (sont) des phénothiazines : 1) 2) 3) 4) 5) Chlorpromazine (Largactil®) Halopéridol (Haldol®) Sulpiride (Dogmatil®) Propériciazine (Neuleptil®) Cyamémazine (Tercian®) QCM Neuroleptiques • Pour corriger les effets extra-pyramidaux des neuroleptiques, on utilise : 1) 2) 3) 4) 5) Tropatépine (Lepticur®) Bipéridène (Akineton®) Trihexyphénidyle (Artane®) Piribédil (Trivastal®) Bromocriptine (Parlodel®) QCM Neuroleptiques • Pour corriger les effets extra-pyramidaux des neuroleptiques, on utilise : 1) 2) 3) 4) 5) Tropatépine (Lepticur®) Bipéridène (Akineton®) Trihexyphénidyle (Artane®) Piribédil (Trivastal®) Bromocriptine (Parlodel®) QCM Neuroleptiques • Parmi les neuroleptiques suivants, lesquels sont sédatifs : 1) 2) 3) 4) 5) Cyamémazine (Tercian®) Lévomépromazine (Nozinan®) Sulpiride (Dogmatil®) Amilsupride (Solian®) Pipampérone (Dipipéron®) QCM Neuroleptiques • Parmi les neuroleptiques suivants, lesquels sont sédatifs : 1) 2) 3) 4) 5) Cyamémazine (Tercian®) Lévomépromazine (Nozinan®) Sulpiride (Dogmatil®) Amilsupride (Solian®) Pipampérone (Dipipéron®) QCM Neuroleptiques • Le syndrome malin des neuroleptiques se caractérise par : 1) 2) 3) 4) 5) une hypothermie une rigidité musculaire une augmentation des CPK une déshydratation tachychardie QCM Neuroleptiques • Le syndrome malin des neuroleptiques se caractérise par : 1) 2) 3) 4) 5) une hypothermie une rigidité musculaire une augmentation des CPK une déshydratation tachychardie QCM Neuroleptiques • Parmi les neuroleptiques suivants, lesquels peuvent être utilisés en urgence: 1) 2) 3) 4) 5) Halopéridol (Haldol®) Lévomépromazine (Nozinan®) Loxapine (Loxapac®) Rispéridone (Risperdal®) Pipothiazine (Piportil®) QCM Neuroleptiques • Parmi les neuroleptiques suivants, lesquels peuvent être utilisés en urgence: 1) 2) 3) 4) 5) Halopéridol (Haldol®) Lévomépromazine (Nozinan®) Loxapine (Loxapac®) Rispéridone (Risperdal®) Pipothiazine (Piportil®) Les Antidépresseurs Antidépresseurs • = Thymo-analeptiques (années 1950) • Traitement de la dépression unipolaire endogène +++, mais également des : – – – – • Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) Troubles du comportement Troubles alimentaires Prises en charge de certaines douleurs Plusieurs classifications … Antidépresseurs • Action synaptique +++ – – Noradrénaline Sérotonine … → Inhibition recapture spécifique (ou non) → Inhibition dégradation MAO, COMT → Down régulation récepteurs Antidépresseurs • Tricycliques ou apparentés • Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) • Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) • Nouveaux antidépresseurs Antidépresseurs tricycliques • Considérés comme les plus efficaces, avec les IMAO • Deux types : – Imipraminiques – Apparentés aux tricycliques R Antidépresseurs imipraminiques • Indication : état dépressif de toute nature • Demi-vie ~ 24h, permet une prise journalière Tofranil® (Imipramine), Anafranil® (Clomipramine), Laroxyl® (Amitriptyline) … N N Antidépresseurs imipraminiques • Contre-indications : – absolues : • • • • troubles sévères conduction cardiaque, glaucome par fermeture de l’angle, adénomes prostatiques, hypersensibilité – Association aux IMAO non sélectifs: • RESPECTER INTERVALLE : – 15 jours des IMAO vers tricycliques – 5 jours des tricycliques vers IMAO Antidépresseurs imipraminiques • Conduite du traitement : en IV ou oral, augmentation progressive de la posologie +++ • Intoxication : URGENCE +++ – pronostic vital engagé – < 4 heures entre absorption dose toxique et apparition des premiers symptômes – Troubles cardiaques graves, convulsion, coma, Antidépresseurs imipraminiques • Effets indésirables : fréquents, bénins ++ – Neuropsychiques : • • • réactivations anxieuses ou délirantes, inversion trop rapide de l’humeur (état maniaque), confusion sujet âgé … Majoration du risque suicidaire → ± cothérapie (anxiolytiques, neuroleptiques …) – Atropiniques : action anticholinergique • • Sécheresse buccale, constipation +++ Troubles de l'accommodation Antidépresseurs imipraminiques • Effets indésirables : – Cardio-vasculaires : • • arythmies, troubles conduction (cf intoxication), hypotension orthostatique – Endocriniens : • • • troubles sexualité, dysménorrhée, prise de poids – Allergiques (cutanés) +++ Antidépresseurs apparentés aux tricycliques • • • Plus récents Pas de toxicité cardiaque Pas de troubles atropiniques H 3C N • Mécanisme d'action variable • • Athymil® (Miansérine), Stablon® (Tianeptine) … N Inhibiteurs de la monoamine oxydase • Considérés comme les plus efficaces, avec les antidépresseurs tricycliques • Deux types : – Non-sélectifs – Sélectifs de la Monoamine oxydase A (IMAO-A) Inhibiteurs de la monoamine oxydase non sélectifs • les plus anciens, rarement en première intention (dépression résistante +++) • • Nialamide (non commercialisé en France) Iproniazide (Marsilid®) • Effets indésirables : hypotension orthostatique +++, troubles neurologiques, cas d'hépatites fulminantes Contre-indications : anesthésie générale, certains aliments riche en tyramine (choux, gruyère, pommes de terre…) • Inhibiteurs de la monoamine oxydase A • • Humoryl® (Toloxatone) Moclamine® (Moclobemide) • Moins de risque d'interactions médicamenteuses et alimentaires Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine • • Plus récents (1988), les plus prescrits Indication : états dépressifs de toute nature • Pas/peu d'effets anticholinergiques et pas de toxicité cardiaque : • • → Sujet âgé polymédicamenteux ou présentant des troubles cardiovasculaires → Sujet à risque suicidaire Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine • • • Seropram® (Citalopram) 20-60 mg/jour Prozac® (Fluoxétine) 20-60 mg/jour Zoloft® (Sertraline) 50-200 mg/jour → métabolites actifs, action prolongée • • Deroxat® (Paroxétine) 20-40 mg/jour Floxyfral® (Fluvoxamine) 100-300 mg/jour Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine • Effets indésirables : – Digestifs +++ (nausées, vomissements, constipation, anorexie) – Insomnies – Céphalées – Baisse de la libido – Sevrage → PAS D'ARRÊT BRUTAL DU TRAITEMENT Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine • Surdosage = syndrome sérotoninergique – Mise en jeu pronostic vital – Diarrhées – Sueurs, dysrégulation thermique, hypo ou hypertension – Tremblements, myoclonies – Confusion, agitation, coma, Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine • Perturbations électrolytiques : – Hyponatrémie ( Diurétiques) • Interactions médicamenteuses : – Autres sérotoninergiques (accentuation risque syndrome sérotoninergique) • IMAO, Clomipramine, Buspirone (Buspar®) – Inhibition enzymatique • Antidépresseurs tricycliques, benzodiazépines, anticonvulsivants, antipsychotiques … Nouveaux antidépresseurs • "Dual-action" • Mirtazapine (Norset®): down régulation – Peu/pas d'effets indésirables anticholinergiques, sérotoninergiques … – Une prise journalière – Surdosage sans risque vital Nouveaux antidépresseurs • Venlafaxine (Effexor®): inhibiteur recapture Sérotonine et Noradrénaline • Milnacipran (Ixel®): inhibiteur recapture Sérotonine et Noradrénaline • • • • • Indiqué dans les états dépressifs majeurs de l'adulte Rares effets indésirables digestifs, vertiges, hypersudation, sécheresse buccale … IMAO contre-indiqués Pas de cardiotoxicité Surdosage sans risque vital QCM sur les Antidépresseurs QCM Antidépresseurs • Quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s) : 1) ISRS sont en général mieux tolérés que les AD tricycliques 2) les ISRS ne présentent que peu d’effets anticholinergiques 3) les ISRS ont d’autres indications que la dépression caractérisée 4) Les ISRS ne sont pas indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs QCM Antidépresseurs • Quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s) : 1) ISRS sont en général mieux tolérés que les AD tricycliques 2) les ISRS ne présentent que peu d’effets anticholinergiques 3) les ISRS ont d’autres indications que la dépression caractérisée 4) Les ISRS ne sont pas indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs QCM Antidépresseurs • Les AD imipraminiques sont indiqués dans : 1) 2) 3) 4) 5) les dépressions prévention des attaques de panique l’énurésie les algies faciales les psychoses aiguës QCM Antidépresseurs • Les AD imipraminiques sont indiqués dans : 1) 2) 3) 4) 5) les dépressions prévention des attaques de panique l’énurésie les algies faciales les psychoses aiguës QCM Antidépresseurs • Les effets indésirables communs aux AD imipraminiques sont : 1) 2) 3) 4) 5) 6) la sécheresse buccale les troubles de l’accommodation la constipation l’hypotension orthostatique la photosensibilisation les mouvements anormaux QCM Antidépresseurs • Les effets indésirables communs aux AD imipraminiques sont : 1) 2) 3) 4) 5) 6) la sécheresse buccale les troubles de l’accommodation la constipation l’hypotension orthostatique la photosensibilisation les mouvements anormaux QCM Antidépresseurs • En cas de surdosage en AD imipraminiques, on observe : 1) 2) 3) 4) 5) une toxicité cardiaque des troubles de la conscience des convulsions un coma une hypoglycémie QCM Antidépresseurs • En cas de surdosage en AD imipraminiques, on observe : 1) 2) 3) 4) 5) une toxicité cardiaque des troubles de la conscience des convulsions un coma une hypoglycémie Les Anxiolytiques Anxiolytiques • Benzodiazépines +++ (BZD) • Equanil® (Méprobamate) • Atarax® (Hydroxyzine) • Buspar® (Buspirone) Anxiolytiques • Mode d'action : – Diminution/suppression symptômes anxieux – Distinction difficile des effets anxiolytique et sédatif – Une même molécule peut avoir les deux effets selon la dose utilisée, ou l'horaire de prise (BZD +++) Anxiolytiques • Conduite du traitement : – Pas lieu d'associer deux anxiolytiques – 12 semaines de traitement minimum – Commencer toujours par la posologie la plus faible – Pas d'arrêt brutal du traitement Benzodiazépines • Classifiées selon leur demi-vie (t½) : CH3 O N Cl – Longue (>24 h) : Lysanxia® (Prazépam), Tranxène® (Clorazépate), Valium® (Diazépam) – Intermédiaire (8-24 h) : Lexomil® (Bromazépam), Urbanyl® (Clobazam), Xanax® (Alprazolam), Temesta® (Lorazépam) – Courte (<8 h) : Seresta® (Oxazépam), Veratran® (Clotiazépam) N Benzodiazépines • Mode d'action : facilitent effet du GABA (neurotransmetteur) sur ses récepteurs – – – – – – Hypnotiques Anxiolytiques Myorelaxantes Amnésiantes AntiConvulsivantes Sédatives Cl- Benzodiazépines • Parmi les médicaments les plus prescrits (et consommés) en France • Indications : – – – – – – Crise d'angoisse aiguë Anxiété généralisée, d'évolution chronique Etats de stress post-traumatiques Anxiété liée aux douleurs somatiques Troubles de l'adaptation avec anxiété Sevrage alcoolique Benzodiazépines • Prémédication anesthésique • ± Association aux antidépresseurs • Anxiété : – – – – Durable Variable Crise aiguë Trac → demi-vie longue +++ → intermédiaire ou courte → injectable → Bétabloquants (Avlocardyl®) +++ Benzodiazépines • Contre-indications : – – – – – – Apnées du sommeil Insuffisance respiratoire sévère Myasthénie Enfant de moins de 15 ans Conduite automobile Premier et dernier trimestre de grossesse (tératogène ?, hypotonie-hypothermie du nouveau-né) Benzodiazépines • Effets indésirables : – – – – – • • • Somnolence diurne (sujet âgé +++) Hypotonie musculaire Sensations ébrieuses Troubles amnésiques Irritabilité, agressivité paradoxales Addictogène Effet rebond Sevrage Benzodiazépines • Interactions : autres sédatifs, alcool • Surdosage : peu problématique si isolé – Somnolence ± profonde, durée variable – Grave si sujet âgé, insuffisant respiratoire, polyintoxication (alcool +++) – Complications : fausses routes, troubles respiratoires – Anexate® (Flumazénil) = antidote Equanil® (Méprobamate) • Anxiolytique, hypnotique et myorelaxant • Contre-indications : grossesse, allaitement, épilepsie, porphyrie • Indications : – – – Anxiété, insomnie, irritabilité Delirium tremens Sevrage alcoolique Atarax® (Hydroxyzine) • Antihistaminique, sédatif, tranquilisant, psycholeptique • Indications : – Anxiété – Réactions allergiques – Mal des transports, vomissements • Contre-indications : adénome prostate, glaucome, myasthénie, porphyrie, 1er trimestre grossesse Atarax® (Hydroxyzine) • Posologie : 25-100 mg/jour (3-4 prises) • Précautions d'emploi : conduite, insuffisances rénale, hépatique ou respiratoire, épilepsie, allaitement, association alcool et IMAO • Effets indésirables : nausées, vomissements, sécheresse buccale, dermite de contact … Buspar® (Buspirone) • Anxiolytique atypique, peu sédatif, sans action myorelaxante ou anticonvulsivante • Indications : – Anxiété – Traitement de fond de la migraine • Contre-indications : enfant +++ Buspar® (Buspirone) • Précautions d'emploi : grossesse, allaitement, conduite • Effets indésirables : – Troubles digestifs – Céphalées – Paresthésies QCM sur les Anxiolytiques QCM Anxiolytiques • Les effets indésirables des benzodiazépines sont : 1) 2) 3) 4) 5) L'amnésie antérograde L'hypotonie musculaire La dépendance physique La dépendance psychique Les dyskinésies QCM Anxiolytiques • Les effets indésirables des benzodiazépines sont : 1) 2) 3) 4) 5) L'amnésie antérograde L'hypotonie musculaire La dépendance physique La dépendance psychique Les dyskinésies QCM Anxiolytiques • Les benzodiazépines peuvent être utilisées : 1) Sans risque au risque au 1er trimestre de grossesse 2) Sans risque pendant le dernier trimestre 3) Chez le diabétique 4) Sans réduction de la posologie chez le sujet âgé QCM Anxiolytiques • Les benzodiazépines peuvent être utilisées : 1) Sans risque au risque au 1er trimestre de grossesse 2) Sans risque pendant le dernier trimestre 3) Chez le diabétique 4) Sans réduction de la posologie chez le sujet âgé QCM Anxiolytiques • Les contre-indications absolues des benzodiazépines sont : 1) 2) 3) 4) 5) L'insuffisance respiratoire sévère L'insuffisance rénale Le sevrage alcoolique La myasthénie L'insuffisance cardiaque QCM Anxiolytiques • Les contre-indications absolues des benzodiazépines sont : 1) 2) 3) 4) 5) L'insuffisance respiratoire sévère L'insuffisance rénale Le sevrage alcoolique La myasthénie L'insuffisance cardiaque QCM Anxiolytiques • Les benzodiazépines ont une action : 1) 2) 3) 4) 5) 6) Sédative Anticonvulsivante Myorelaxante Amnésiante Antipsychotique Psychostimulante QCM Anxiolytiques • Les benzodiazépines ont une action : 1) 2) 3) 4) 5) 6) Sédative Anticonvulsivante Myorelaxante Amnésiante Antipsychotique Psychostimulante Les Hypnotiques Hypnotiques • Permettent de réduire la vigilance, faciliter l’installation et le maintien du sommeil, indépendamment de l’origine de l’insomnie • • • • • • Benzodiazépines Dérivés de type benzodiazépinique Antihistaminiques H1 Neuroleptiques sédatifs Hydrate de chloral (barbituriques) Hypnotiques • Indications : – Insomnie occasionnelle • Benzodiazépines ou dérivés à t½ courte +++ – Insomnie chronique • d'origine organique – Attention aux pathologies respiratoires, contreindication formelle des benzodiazépines si apnée du sommeil ou insuffisance respiratoire sévère Hypnotiques • Indications : – Insomnie chronique • d'origine psychiatrique – t½ longue +++, anxiolytique en journée – Antidépresseur sédatif (Laroxyl®, Athymil®) – Secondaire à schizophrénie → neuroleptique sédatif (Nozinan®, Tercian®) Benzodiazépines hypnotiques Cf. Anxiolytiques Dérivés de type benzodiazépinique • Zopiclone (Imovane®) 7,5 mg le soir • également anxiolytique • Zolpidem (Stilnox®) 10 mg le soir • Moins myorelaxant et amnésiant • Moins de sevrage, moins d'effet rebond Dérivés de type benzodiazépinique • Contre-indications : Grossesse, allaitement, enfants (manque données), insuffisance respiratoire et myasthénie (Zopiclone) • Effets indésirables : – – – – Vertiges, somnolence Troubles digestifs Cauchemars Disgueusies, sevrage (Zopiclone +++) Antihistaminiques H1 • Phénergan® (prométhazine) : – – – – – – – hypnotique, antiémétique, anti-allergique anticholinergique (glaucome …) 25-50 mg le soir chez l'adulte Interdit chez enfant < 2 ans (dépression respiratoire sévère ) Contre-indiqué en cas d'insuffisance respiratoire Effets secondaire sur SNC essentiellement Injectable, comprimé, suppositoire Antihistaminiques H1 • Théralène® (Alimémazine) : – Phénothiazine, cf Neuroleptiques • Nopron® (Niaprazine) : sédatif puissant, utilisé chez enfants et adolescents dans traitement insomnie et autisme • Atarax® : cf. Anxiolytiques Neuroleptiques sédatifs • Largactil® (Chlorpromazine) = Thorazine® • Nozinan® (Lévomépromazine) • Phénothiazines, cf Neuroleptiques Barbituriques • Barbituriques hypnotiques retirés du marché du fait de l'abus à visée toxicomaniaque et du risque toxicologique • Seul le Thiopental (Penthotal®) est encore utilisé en anesthésie • Le Phénobarbital (Gardénal®) est utilisé comme anticonvulsivant exclusivement Les Thymorégulateurs Thymorégulateurs • Action préventive des rechutes des troubles bipolaires (psychose maniacodépressive) • • • • Sels de Lithium Tegretol® (Carbamazépine) Depamide® (Valpromide) Depakote® (Divalproate de sodium) Sels de Lithium • • • Thymorégulateurs de référence Téralithe® (carbonate de Lithium) Neurolithium® (gluconate de Lithium) • • Théralithe : pendant repas LP : avant le coucher • Index thérapeutique faible • Lithiémie matinale = 0,6 à 1 mmol/l – 0,8 à 1,2 mmol/l pour le Téralithe LP® Sels de Lithium • Passage dans le lait maternel • Elimination rénale, compétition avec sodium – Interaction en cas de traitement diurétique, régime disodé → lithiémie modifiée Sels de Lithium • Indications : – Action curative de l'accès maniaque du trouble bipolaire (± neuroleptiques et benzodiazépines) – Action préventive des rechutes du trouble bipolaire +++ Sels de Lithium • Bilan pré-thérapeutique : – – – – • β-HCG Bilan rénal ECG, EEG Bilan thydoïdien Posologie adaptée sur la lithiémie Sels de Lithium • Effets indésirables : fréquents – Précoces • • • • Digestifs: soif, nausées, vomissements, diarrhées Sédation Neurologiques: tremblements (mains), vertiges Hypotonie musculaire – Tardifs • • • Prise de poids, polyurie, polydipsie Cardiomyopathies Goître, hypothyroïdie Sels de Lithium • Surdosage : volontaire (suicidaire), diminution clairance rénale, diurétiques … – Dès lithiémie > 1,2 mmol/l – Signes précoces : vertiges, faiblesse et contractions musculaires, apathie … → ARRÊT TRAITEMENT – Troubles du rythme (ECG) +++ – Troubles neurologiques: somnolence, coma vigile, épilepsie – Toxicité rénale Sels de Lithium • Contre-indications : – Insuffisance rénale – Cardiopathies décompensées, antécédents troubles du rythme – Premier trimestre grossesse – Dysthyroïdies – Diurétiques, AINS, IEC, régime hyposodé Sels de Lithium • Interactions médicamenteuses : – AINS, diurétiques : lithiémie – Antihypertenseurs IEC : lithiémie – Potentialisation effets certains neuroleptiques et de la carbamazépine – Antidépresseurs imipraminiques : tremblements accrus – Antidépresseurs sérotoninergiques : risque syndrome sérotoninergique Sels de Lithium • Surveillance : – Créatininémie – Lithiémie 0,6 à 1 mmol/l le matin • • • 0,8 à 1,2 mmol/l pour le Théralite LP® 12 heures après la dernière prise Pas sur tube héparinate de lithium – Bilan thyroïdien annuel Tegretol® • Antiépileptique • En seconde intention dans les troubles bipolaires (contre-indications, intolérance) • Posologie : 400-800 mg/jour, progressive • Inducteur enzymatique : association aux antivitamines K et contraceptifs à surveiller étroitement Tegretol® • Effets indésirables : – – – – – • Somnolence, ataxie Leucopénie, anémie Alopécie Hyponatrémie Perturbations hépatiques Contre-indications : – Bloc auriculo-ventriculaire – Grossesse – Troubles hépatiques et hématologiques Tegretol® • Surveillance : – Taux plasmatique (5-10 mg/l) – Hémogramme – Bilan hépatique QCM sur les Thymorégulateurs QCM Thymorégulateurs • La surveillance d’un patient traité par lithium comprend : 1) le contrôle semestriel de la créatininémie 2) un bilan thyroïdien avant de débuter le traitement 3) le dosage des CPK 4) le dosage régulier de la lithiémie QCM Thymorégulateurs • La surveillance d’un patient traité par lithium comprend : 1) le contrôle semestriel de la créatininémie 2) un bilan thyroïdien avant de débuter le traitement 3) le dosage des CPK 4) le dosage régulier de la lithiémie QCM Thymorégulateurs • Les signes de surdosage en lithium sont : 1) 2) 3) 4) 5) tremblements nausées somnolence obnubilation polypnée QCM Thymorégulateurs • Les signes de surdosage en lithium sont : 1) 2) 3) 4) 5) tremblements nausées somnolence obnubilation polypnée QCM Thymorégulateurs • Parmi ces médicaments, lequel (lesquels) est (sont) indiqués dans la prise en charge des troubles bipolaires : 1) 2) 3) 4) 5) Carbamazépine (Tegretol®) Phénytoine (Di-Hydan®) Carbonate de lithium (Teralithe®) Valproate de sodium (Depakote®) Phénobarbital (Gardenal®) QCM Thymorégulateurs • Parmi ces médicaments, lequel (lesquels) est (sont) indiqués dans la prise en charge des troubles bipolaires : 1) 2) 3) 4) 5) Carbamazépine (Tegretol®) Phénytoine (Di-Hydan®) Carbonate de lithium (Teralithe®) Valproate de sodium (Depakote®) Phénobarbital (Gardenal®) Traitements de la dépression Traitement d'un épisode dépressif Diagnostic, indication, information Phase aiguë (traitement d’attaque) Phase de consolidation Phase d’arrêt Total ± Phase de maintenance 1-3 consultations 6-12 semaines 16-20 semaines 4-8 semaines 9-12 mois Choix de la molécule • Dépressions légères : – • Pas de supériorité par rapport au placebo Discussion psychothérapie ± antidépresseur Dépressions moyennes à sévères : – – – – ISRS et imipraminiques > placebo Pas de différences d’efficacité entre ISRS Imipraminiques et venlafaxine ≥ ISRS Mirtazapine ≈ ISRS ISRS, Venlafaxine ou Mirtazapine en 1ère intention (bénéfice/risque) Choix de la molécule • Dépressions sévères en hospitalisation : – – – • Antidépresseurs > placebo Imipraminiques (Clomipramine et Amitryptiline) et Venlafaxine (≥ 150 mg) > placebo Manque de données pour les ISRS … Episode dépressif majeur avec symptômes psychotiques : – Tricycliques ou Venlafaxine + antipsychotique ± sismothérapie Choix de la molécule • Episode dépressif majeur d’un trouble bipolaire : – – Thymorégulateur seul (curatif, préventif des changements d'humeur) ± associé à antidépresseur non imipraminique (moins de risque de décompensation maniaque) Choix de la molécule • Phase de maintenance : – – – – – – Indication : prévention des récurrences dépressives Si ≥ 3 épisodes dépressifs majeurs en 4 ans Si symptômes résiduels, comorbidités, antécédents familiaux AMM : Sertraline et Venlafaxine Etudes positives : Imipramine Le plus souvent maintien de l’antidépresseur efficace antérieurement (dans la phase aiguë) Profil des antidépresseurs Sédatifs Tricycliques et apparentés ISRS IMAO Autres LAROXYL Neutres Stimulants ANAFRANIL TOFRANIL FLOXYFRAL DEROXAT PROZAC SÉROPRAM ZOLOFT MARSILID ATHYMIL NORSET EFFEXOR Critères de choix • • • Sévérité Antécédents de réponse antérieure Dimensions symptomatiques – • Comorbidité (indications) – • • • Anxiété, impulsivité, insomnie, ralentissement … Troubles anxieux, trouble bipolaire, personnalité Profil de tolérance (effets secondaires) Formes galéniques Habitudes du prescripteur Efficacité • 4-6 semaines – – Antidépresseurs : 50-65% Placebo : 25-30% Inefficacité de certains traitements … • Réponse supérieure si traitement précoce • Effet placebo plus faible si intensité élevée Traitements associés • Benzodiazépines – – – – – • • Non systématiques Utiles transitoirement si anxiété ou insomnie marquées Choix antidépresseur sédatif préférable Maximum 3-4 semaines (risque de dépendance +++) Pas d’effet préventif sur le risque suicidaire (par "levée d'inhibition") Autres anxiolytiques ou hypnotiques Correcteurs d’effets secondaires En cas de non réponse • • • • • • ≈ 30% de réponses insuffisantes en 4-8 semaines Vérification diagnostic, observance, cinétique Augmentation posologie (Tricycliques et Venlafaxine +++) Changement d’antidépresseur ou de classe Adjonction psychothérapie Potentialisations : – – – Lithium Hormones thyroïdiennes T3 Associations antidépresseurs Liens utiles Liens utiles • Traitement de la dépression : – – – • http://www.caducee.net/DossierSpecialises/psychologie/depressi on-majeure.asp http://frankpaillard.chezalice.fr/infirmier_psychiatrie_traitement_depression..html AFSSAPS. Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte. 2006. http://afssaps.sante.fr/ Conférence : – http://www.inserm.fr/fr/rh/ecole_inserm/sante/sem04052007.html #pelissolo-am