ppt - Resclin

Prise en charge des plaies aux Urgences
prévention du risque infectieux
Conférence de consensus
Société Francophone de Médecine d’Urgence
2 decembre 2005
Texte court dans Med Mal Inf oct 2006
Généralités
 Plaie = effraction de la barrière cutanée
par un agent vulnérant survenant par
coupure/ écrasement / abrasion
 13 % des admissions au service des
urgences
• Plaie de la tête = 49 %
• Plaie du membre supérieur = 36 %
• Plaie du membre inférieur = 13 %
 Facteurs de mauvais pronostic
• Terrain
•
•
•
•
Sujet âgé
Obésité
Tabagisme
Dénutrition
• Immunodépression
• Diabète
• Thérapeutiques immunosuppressives
• Nature de la plaie
• plaie en zone irradiée
• morsure
• Retard de prise en charge
Le jury a répondu aux questions suivantes
 Quel accueil et quelle évaluation doivent être
réalisés à l’admission ?
 Quels doivent être l’organisation et
l’aménagement des locaux ?
 Quels sont les principes généraux de prise en
charge des plaies indépendamment de leur
localisation ?
 Quelles sont les spécificités de prise en charge
des plaies ?
 Quelles sont les orientations après les urgences ?
La salle de suture
 Tout doit faciliter l’hygiène des mains [grade C]
 Point d’eau comprenant une vasque (diamètre
intérieur de 50 cm)
 Robinetterie à commande non manuelle
 Distributeurs de savon liquide et de solution
hydroalcoolique,
 Distributeur d’essuie-mains à usage unique
 Collecteurs de déchets
Techniques d’hygiène des mains
En conclusion, le lavage simple des mains est considéré
comme insuffisant pour l’hygiène des mains. La friction
alcoolique sur mains non souillées, sèches est la
méthode de référence en matière d’hygiène des mains
[Grade A]
Le bionettoyage
(détergence et désinfection)
 Entre 2 malades
• le brancard, le chariot de soins, les plans de travail, le
matériel de type brassard à tension doivent être
nettoyés et désinfectés
• le linge sale, les déchets et le matériel utilisé pour les
soins doivent être évacués
• le sol doit être lavé avec un détergent-désinfectant s’il
est souillé
 En cas d’acte septique un bionettoyage complet de la
salle doit être réalisé
 Il est recommandé de disposer de procédures
standardisées pour la préparation et l’entretien du
matériel et des locaux
Mesures de désinfection
augmentation du risque infectieux avec le temps
1) Lavage au sérum physiologique
i. si souillure importante, premier lavage à l’eau et
au savon
ii. pas de trempage
2) Brossage des plaies souillées sous anesthésie
3) Antisepsie par polyvidone iodée ou à
l’hypochlorite de sodium, éventuellement à la
chlorhexidine
4) Parage de la plaie
i. sans perte de substance: réalisée par l’urgentiste
ii. sinon par le chirurgien
Prévention du risque infectieux
 Pas d’antibioprophylaxie systématique
dans le traitement des plaies
mais
 Traitement antibiotique préemptif =
traitement prescrit devant une suspicion
d’infection débutante
Facteurs de risque d’évolution vers l’infection:
 délai prolongé de prise en charge
 présence de souillure (terre et débris
organiques, corps étranger)
 certaines morsures
 mécanisme de la plaie par écrasement ou
lacération avec présence de tissus
dévitalisés
 Ischémie locale, immunodépression,
diabète, sujet âgé
Indications d’antibiothérapie pré-emptive
Pas d’antibiothérapie systématique
- Plaies fortement contaminées avec parage
non satisfaisant, présence de CE
- Contamination tellurique ou par excrétas
- Fractures ouvertes, exposition articulaire
ou tendineuse
- Certaines morsures
- Présence de facteurs de risque =
discussion au cas par cas
Ex: Plaie fortement contaminée
Choix de l’antibiothérapie
 Stratégie antibiotique fonction de la plaie
et du terrain
 Schémas de prescription curatifs;
des durées courtes d’administration (3-5
jours) sont envisageables mais non
évaluées
Pas de prélèvements bactériologiques
systématiques
Cas particulier:Morsures
 Les morsures sont des plaies contuses et
fortement souillées.
 Inoculation polymicrobienne en général
 Nécessitent un lavage soigneux par irrigation
sous pression et parage drastique
 La suture est contre-indiquée pour les plaies
profondes ou examinées plus de 24 heures
après la morsure, les plaies cliniquement
infectées et les plaies de la main
 Nécessité d’une réévaluation à 24 heures +++
 Chien responsable de 80 à 90 % des
morsures animales, touchent la main dans
30 à 35 % des cas
 Plaies délabrées
 Germes: Staphylocoques,
Streptocoques
Pasteurella
Anaérobies
 Chat responsable de plaies punctiformes
et de lacérations
 Germes identiques
 Morsures humaines sont les 3ème plus
fréquentes
 Taux d’infection de 16 à 43 %
 Germes: Staphylocoque, Streptocoque,
anaérobies
 Risque de transmission hépatites B et C,
VIH
 L’antibiothérapie d’une morsure est indiquée
si:
- Terrain à risque: diabète, splénectomie, cirrhose,
immunodépression
- Morsures à haut risque septique: plaies profondes,
délabrées
- Lésion articulaire et/ou osseuse
- Parage non satisfaisant (plaie punctiforme), morsures de
chat
- Morsures pénétrantes humaines
- Morsure de la main
- Morsure suturée de la face
 Traitement antibiotique recommandé d’une
morsure = association Amoxicilline – Acide
clavulanique
 Prévention VHB, VIH selon procédures
réglementaires
L’hospitalisation est indiquée si :
- Syndrome infectieux systémique
- Infection loco-régionale extensive ou
locale non contrôlée par l’antibiothérapie
- Lésion articulaire ou osseuse ou simple
présomption d’une lésion articulaire
- Morsures complexes ou nécessitant une
chirurgie reconstructrice
Prévention du tétanos
 Pas de consensus sur le caractère
tétanogène d’une plaie
 29 cas en France en 2000 dont 11 cas
mortels, fréquence en hausse avec la
suppression du service militaire
 Difficulté de cerner le profil vaccinal du patient:
 sujet âgé, VIH+, toxicomanie: insuffisance de la
vaccination standard, rappel tous les 5 ans
 Utilisation systématique du test rapide de
détection des anticorps sous réserve d’un
personnel formé (Tétanos Quick Stick®) = test
de détection immunochromatographique
 Sensibilité = 98 %
 Spécificité = 70 à 83 %
 Conditions d’emploi: formation adéquate du
personnel, suivi et contrôle qualité de
l’utilisation, procédures écrites et consensuelles
de son utilisation, séniorisation des prises de
décision
Prise en charge du risque rabique
 Dans un contexte de morsure animale,
toute situation à risque nécessite de
prendre contact avec un centre de
vaccination anti-rabique dans un délai de
24 à 48 heures
 Si contact avec une chauve-souris,
envisager une prophylaxie post-exposition
tant que la personne exposée n’a pas pu
éliminer formellement une morsure,
griffure ou une exposition muqueuse
Cas particuliers selon la localisation
 Plaie de la face: en dehors des morsures et des
tatouages, la réparation de la plaie après lavage
et protection par une compresse humide peut
être retardée jusqu’à 24 heures sans augmenter
le risque infectieux
 Plaie de la main/doigts: pas d’anesthésie en
bague ni de garrot de doigt; utiliser garrot
pneumatique à l’avant-bras ou bloc sous cutané
palmaire distal
Complications infectieuses des plaies
 Fasciite nécrosante (Streptococcus
pyogenes)
 Gangrène gazeuse (Clostridium
perfringens)
 Ostéite et ostéomyélite
 Arthrite infectieuse
 Maladies d’innoculation:
Maladies d’inoculation
- Pasteurellose humaine: contamination par
morsure, griffure, piqûre végétale
incubation courte
- Rouget du porc (Erysipelothrix rhusopathiae)
Maladie à rechercher chez les bouchers,
pêcheurs, cuisiniers, employés d’abattoirs.
Fait suite à une plaie par os de porc, de mouton ou
une arête de poisson ou de crustacé
Conclusion
- Pas d’antibioprophylaxie systématique
mais traitement préemptif
- Importance d’une consultation de
réévaluation de la plaie à 24 heures pour
une morsure et à 48 heures pour les plaies
avec risque infectieux