ProBNP et NT-proBNP en réanimation

BNP et NTproBNP en
réanimation
E. NEAGOE, interne
DESC réanimation médicale
Juin 2008
BNP et NTproBNP
Les markers les plus spécifique de la dysfonction ventriculaire 
intérêt clinique +++
Libération à partir des granules de stockage par étirement des
cardiomyocytes
Secondairement à une élévation du stress pariétal: surcharge en
pression ou volume
Taux plus élevés chez la femme, le sujet âgé, l’insuffisant rénal
Les données démontrées pour le BNP le sont pour le NT-proBNP
avec des valeurs seuil différentes
Diagnostic d’une dyspnée aigue
• Intérêt principal du BNP = attribuer ou non à une défaillance
cardiaque une dyspnée aigue
– VPN surtout +++
– Démontré pour la 1 ère fois en 1994
Davis M et al. Lancet, 1994
• D’autant plus utile que:
– Symptômes modérés
– Patient âgé
– Comorbidités
• Etude Breathing Not Properly (BNP), 2002
– Multicentrique, 1586 patients admis aux urgences pour
dyspnée aigue
le BNP est utile pour le diagnostic
d’ I.Cardiaque devant une
dyspnée aigue
Si < 50 pg/ml: VPN = 96%
- Puissance supérieure au
jugement clinique du cardiologue
au vu de l’histoire clinique +
Examen clinique + RP
Diagnostic d’I.C. Chronique Symptomatique
BNP proportionnel à:
Dyspnée selon échelle
NYHA
FEVG
Fx diastolique VG
Plus performant pour le diagnostic
d’I.Card systolique ou mixte que
diastolique
Plus performant pour le diag
d’I.Card G que D
Pronostic chez l’ I.Cardiaque
• BNP = Marqueur pronostic chez l’insuffisant cardiaque
symptomatique ou non de:
– Décès (toute cause)
– Décès de cause cardio-vasculaire
– Ré hospitalisation pour cause cardiaque 6 mois après
décompensation
– Survenue d’un évènement cardiaque (ex: mort subite,
décompensation aigue, FA)
Anand et al. Circulation, 2003
Hartmann et al. Circulation 2004
Framinham Offspring study. Wang et al. N Engl J Med, 2004
+ Nombreuses études
• Analyses multivariées; des hautes valeurs de BNP sont:
– Facteur pronostic le plus performant dans certaines études
– Parfois seul facteur pronostic indépendant
• indépendant de l’age, stade de dyspnée NYHA, FEVG,
ATCD d’IDM...
Maeda K et al. J AM Coll Cardio, 2000
Stanek B et al. J Am Coll Cardio, 2001
Richard AM et al. Circulation 1999
Pronostic de l’I.coronarienne
Insuf. Coronaire aigue (= SCA)
Etudes OPUS-TIMI, TACTICS-TIMI, FRISC II, etc
•
•
 BNP après un SCA avec ou sans élévation du ST  facteur pronostic
défavorable indépendant de troponine et CRP
–  Mortalité et  Défaillance cardiaque
– Non prédictif de nouvel SCA
Implication thérapeutique du BNP après un SCA non validée
Insuf. Coronaire stable
Valeur pronostique sur la mortalité à long terme et le risque d’évènement
cadiovasculaires > à ceux donnés par les FDR CV classiques
Pas d’implication thérapeutique démontrée
Pronostic en réanimation
Plasma Level of N Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide as a Prognostic Marker in
Critically Ill Patients, Y. Almong et collab., Anesth Analg 2006; 102:1809-15
Pronostic en réanimation
NT proBNP à l’admission en
réanimation est un facteur de
pronostic indépendant des
autres facteurs pour la
mortalité à 30 jours (seuil
1900pg/ml) (analyse multivariée
ajustée en fonction du score
APACHE II)
Plasma Level of N Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide as a Prognostic Marker in Critically Ill
Patients, Y. Almong et collab., Anesth Analg 2006; 102:1809-15
Pronostic en réanimation
●NT proBNP à l’admission en
réanimation et SAPS II sont des facteurs
de pronostic indépendants pour la
survie
●pas de différence pour les valeurs du
NT proBNP en fonction du diagnostic à
l’entrée (cardiaque ou non)
N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is an
independent predictor of outcome in an unselected
cohort of critically ill patients, B.Meyer et collab, Crit Care
Med 2007 Vol. 35, No. 10, 2268-2273
Pronostic des chocs non différenciés
●Pas de corrélation entre le
BNP et l’index cardiaque ou
la PAPO
●Mais BNP<350 pg/ml: VPN
à 95% pour le diagnostic de
choc cardiogénique
Utility of B-type natriuretic peptide for the evaluation of intensive care unit shock*
Roderick H. Tung et collab, Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 8, 1643-1647
Pronostic des chocs non différenciés
●La valeurs médiane du BNP est
plus élevée dans le groupe décès que
dans le groupe survie
●En analyse multivariée le BNP est
le facteur prédictif le plus fort de
mortalité (plus que APACHE II)
Utility of B-type natriuretic peptide for the evaluation
of intensive care unit shock*
Roderick H. Tung et collab, Crit Care Med 2004 Vol. 32,
No. 8, 1643-1647
Pronostic des chocs septiques
• Les valeurs du NT-proBNP sont élevée dans le sepsis
et choc septique
• Les valeurs sont plus élevée chez les décédés que
chez les survivants
• NT-proBNP à J3 en réanimation est un facteur de
pronostic indépendant dans le sepsis sevère
Predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in severe sepsis and septic
shock, M.Varpula et collab, Crit Care Med 2007 Vol.35, No.5, 1277-1283
Pronostic des EP
●En analyse multivariée le proBNP
est un facteur indépendant prédictif
de survenue d’événement clinique
(RCP, VM, amines, thrombolyse,
embolectomie chirurgicale ou par
cathéter, décès)
●VPN 97%, intervalle de confiance
95% [84-99] pour prédire la survenue
d’un événement clinique
Low Pro-Brain Natriuretic Peptide Levels Predict Benign
Clinical Outcome in Acute Pulmonary Embolism, N.Kucher
et collab, Circulation 2003;107;1576 - 1578
NT proBNP et BPCO
NTproBNP peut être utilisé pour
exclure l’association d’une IVG
à une décompensation de
BPCO (seuil 1000pg/ml, Sb
94%, VPN 94%, négative
likelihood ratio à 0,08)
Association of Left-Heart Dysfunction with Severe Exacerbation of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease; Diagnostic Performance of cardiac Biomarkers,
F.Abroug et collab, Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 990–996, 2006
NT proBNP et difficulté de sevrage
ventilatoire chez les patients BPCO
Use of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to detect acute
cardiac dysfunction during weaning failure in difficult-to-wean
patients with chronic obstructive pulmonary disease, S.Grasso
et collab, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 1, 96
NT proBNP et difficulté de sevrage
ventilatoire chez les patients BPCO
●NTproBNP augmente après une
épreuve de sevrage seulement chez
les patients avec une dysfonction
cardiaque aigue
●NTproBNP peut être utilisée pour
détecter une dysfonction cardiaque
aigue après une épreuve de sevrage
chez les patients BPCO (Sb 87,5%,
Sp 90,9%, VPP 87,5%, VPN 90,9%
avec un seuil à 184,7 pg/ml)
Use of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to detect acute cardiac dysfunction during weaning
failure in difficult-to-wean patients with chronic obstructive pulmonary disease, S.Grasso et collab,
Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 1, 96
NTproBNP, l’insuffisance cardiaque et
l’insuffisance rénale
BNP et dialyse
● RR de décès =7,14 si
BNP >36,1pmol/L par
rapport à BNP< 14,3pmol/L
[95%CI 2,83-18,1,
p=0,00001]
●RR de décès
cardiovasculaire=6,72 si
BNP >36,1pmol/L par
rapport à BNP< 14,3pmol/L
[95%CI 2,44-18,54,
p=0,0002]
74 décès cardiaque, 63
décès non cardiaque, 246
patients inclus
Cardiac Natriuretic Peptides Are Related to Left Ventricular Mass and
Function and Predict Mortality in Dialysis Patients, C.Zoccali et collab,
J Am Soc Nephrol 12: 1508–1515, 2001
Conclusions
• BNP et NTproBNP peuvent être utilisés pour:
le diagnostic d’insuffisance cardiaque aigue et chronique,
le pronostic de l’insuffisance cardiaque, coronaire, EP,
choc non différencié et choc septique, patients admis
en réanimation, patients dialysés chronique
détecter une dysfonction cardiaque associé à une BPCO
ou à une difficulté de sevrage ventilatoire
mais dans chaque étude les seuils sont différentes