diapo mg cnit - Réseau Mémoire Aloïs

JNMG 2010
Session à contribution éducative
« Parcours pédagogique dans la maladie
d’Alzheimer »
Présentation d’un structure
organisationnelle innovante
Le Réseau Aloïs
8 oct 2010
Dr Bénédicte Défontaines
Neurologue
Directrice du réseau Aloïs
www.reseau-memoire-alois.fr
Présentation
• Né en 2004 à partir d’une initiative de médecins libéraux (primée
par l’URML en 2008 aux Assises de l’Innovation)
• Financé par le FIQCS et l’ARS d’IdF en tant que projet de soins en
ville, innovant (associé aux réseaux de santé)
• Son développement et son extension ont toujours été
accompagnés par ces financeurs publics
Existence également de fonds privés (minoritaires)
• Vice-président de la FREGIF – www.fregif.org
Président de l’ANREM – www.anrem.fr
Zone d’intervention du réseau Aloïs à
partir de 2011
Les 4 missions
1 - Consultation mémoire de ville
diagnostic rapide et précoce de la maladie d’Alzheimer et
des maladies apparentées
2 - Prise en charge précoce des patients et des aidants
en amont des réseaux et coordinations gérontologiques
3 – Formation des professionnels de santé
(notamment : les MG) et des aidants
4 – Participation à la recherche médicale :
protocoles et études
La maladie d’Alzheimer
•
Véritable problème de santé publique dans les pays développés (900 000 en
France et 220 000 nouveaux cas par an) 5% des personnes>65 ans, croissance
exponentielle : 25% si > 85 ans; 40% non diagnostiqués;
La prévalence des MA à un stade léger après 75 ans : 7,2% soit 315.000 malades
(étude PAQUID) (Or 100.000 malades seulement sont diagnostiqués)
Incidence : 11,7/1000 hab>65 ans/an (41% des patients sont au stade léger)
Le nombre de patients double tous les 5 ans de 65 à 85 ans
*retarder la maladie de 5 ans => diminution de 50% du nombre de patients
*retarder la maladie de 10 ans => diminution de 75% du nombre de
patients
En France : délai entre la plainte et la pose du dg = 24 mois
(trop long) et le MMS moyen au moment de la pose du dg
= 18 (stade modéré, trop tard)
•
- Les « maladies de la mémoire » majorent la mortalité
(MA par un facteur 3, DV par un facteur 4 : soit autant que la cancer)
•
Les efforts des Cliniciens et des chercheurs : le diagnostic précoce, l’organisation
en réseaux et les nouveaux traitements
Le diagnostic précoce
• Recommandé par l’ANAES, l’AAN, la HAS,
l’INSERM, l’OPEPS
• État actuel : => en France : temps moyen nécessaire
pour faire le diagnostic 24 mois (score moyen du MMS 18/30)
=> en Europe : 20 mois (Allemagne : 10 mois)
• Intérêts : => initiation thérapeutique (medts spécifiques et non
spécifiques..)
=> mise en place d’une médicalisation
=> anticipation des complications (conduite automobile)
=> évaluation des pb posés par la maladie et les capacités de l’entourage
à y faire face, évaluation psychologique, sociale, financière…
 déterminant pour les progrès de la recherche
Le continuum des différents
troubles cognitifs
Vieillissement normal
MCI
Démence
-Vieillissement normal : la plainte mnésique est le
seul signe
-MCI (mild cognitif impairment ou déclin cognitif
lié à l’age!!!): déficit objectivable par des tests.
L’entourage peut noter des troubles du
comportement (apathie, irritabilité…)
-Démence : retentissement sur l’autonomie du
patient
Le MCI
(Mild cognitive impairment)
Sur 100 sujets MCI: 12 à 15% par an évoluent vers
une MA
Au bout de 4 ans : 50% des MCI évoluent vers une
démence
Repérer et suivre les MCI =
Moyen de faire un diagnostic précoce
La plainte mnésique
Le malade
« j’ai un trouble de la mémoire »
Le médecin
-prendre en considération la plainte de
mémoire
-A quel niveau se situe le trouble (encodage,
stockage ou restitution)?
-Troubles fonctionnel ou trouble lésionnel?
Prendre en considération la plainte de mémoire
Questionnaire de plainte cognitive (QPC)1
A - Avez-vous ressenti un changement de votre mémoire dans les 6 derniers mois
écoulés
B - Avez-vous l’impression que votre mémoire fonctionne moins bien que celle des sujets
de votre âge
Avez-vous ces 6 derniers mois (et ce, de façon plus importante qu’avant ;
question que l’on repose avant chaque item)
1- RESSENTI l’impression d’enregistrer moins bien les évènements et/ou entendu plus souvent vos proches
dire « je te l’ai dèjà dit »…
2- OUBLIE un rendez-vous important
3- PERDU vos affaires plus souvent et/ou plus longtemps que d’habitude
4- RESSENTI des difficultés plus grandes à vous orienter et/ou le sentiment de ne pas connaître un endroit où
vos proches vous ont dit que vous étiez déjà venu
5- Oublié complètement un événement y compris lorsque vos proches vous l’ont raconté et/ou lorsque vous
avez pu revoir des photos de celui-ci
6- RESSENTI l’impression de chercher les mots en parlant (sauf les noms propres) et d’être obligés d’utiliser
d’autres mots, de vous arrêtez de parler ou de dire plus souvent que d’ordinaire « truc » ou « machin »
7- REDUIT certaines activités (ou demander de l’aide à un proche) de peur de vous tromper : activités
personnelles (papiers administratifs, factures, déclaration d’impôt, etc…) ou associatives
8- OBSERVE une modification de votre caractère avec un repli sur soi, une réduction des contacts avec autrui
voire le sentiment d’avoir moins d’intérêt pour les choses ou moins d’initiative
Bilan ou surveillance à instituer : score ≥ 3 et/ou réponse « oui » à la question 5 et/ou 2
réponses « oui » aux questions : A, 4, 5, 7, 8.
1 - Thomas Antérion C et al; L'année Gérontologique 2003; 17(1) : 56-65
Quels tests en cabinet?
-Le MMS
-L’épreuve des 5 mots de Dubois
-Le test de L’horloge
-La fluence verbale
-Les empans
-le Codex
Si MMS < 18 => avis spécialisé en direct
Si MMS > 18 => bilan neuropsychologique
Les consultations mémoire en France
= traditionnellement hospitalières
Consultation initiale :
généraliste puis éventuellement spécialiste (neurologue, gériatre ou psychiatre)
libéral
Consultation mémoire hospitalière
-Consultation médicale spécialiste (neurologue ou gériatre)
=> environ 3 mois d’attente
-Evaluation psychologique-neuropsychologique
=> environ 6 mois d’attente
-Examens radiologiques ou biologiques
=> attente supplémentaire
Consultation de synthèse et pose du diagnostic :
- Spécialiste hospitalier
=> environ 3 mois d’attente
- Puis selon les cas : retour au spécialiste libéral
- Puis retour au généraliste
Le cas particulier des CMRR
La consultation mémoire de ville :
un concept précurseur et innovant
d’Aloïs
PLAN
ALZHEIMER
Mesures 1113
Consultation initiale
médecins libéraux (généraliste puis spécialiste : neurologue, gériatre ou
psychiatre)
Evaluation par 1 neuropsychologue salarié du réseau, sous la
direction d’un neurologue
Examens radiologiques morphologiques et/ou fonctionnels en
ville
si besoin : examens biologiques spécialisés en hôpital de
jour
Consultation de synthèse et pose du diagnostic
médecins libéraux (spécialiste puis retour au généraliste)
Staffs mensuels de discussion pour les cas complexes avec l’équipe
neurologue-neuropsychologues et tout médecin de ville intéressé
Protocoles d’évaluation
neuropsychologique
pratiqués au sein du réseau Aloïs
Ces protocoles sont donnés à titre indicatif.
Le choix des tests neuropsychologiques est à l’appréciation du neuropsychologue
Bilan standard (si MMS>18):
✦Fluence littérale «P» en 2 min
Efficience globale:
✦MMSE
Fonctions instrumentales:
Attention:
✦Mémoire des chiffres MEM III
✦Mémoire spatiale MEM III
✦Séquence Lettres/Chiffres MEM III
✦Contrôle mental
✦TMT A
✦Barrages de chiffres
Mémoire épisodique:
✦RL-RI-16
✦Rappel figure complexe
Fonctions exécutives:
✦TMT B
✦BREF
✦Similitudes de la WAIS III
✦Stroop (version Grefex ou Golden)
✦MCST (Wisconsin modifié)
Praxies idéomotrices:
✦Batterie de Bruno Dubois
✦ou Batterie de Mahieux et Coll.
Visuo-construction:
✦Copie figure complexe (Rey ou Taylor)
Gnosies visuelles:
✦Erreurs visuelles à la DO 80
✦PEGV
Langage:
✦DO 80
✦Fluence catégorielle «Animaux» en 2 min
Bilan complémentaire si haut niveau:
Efficience globale:
✦Mill-Hill
✦PM 38
Attention:
✦Subtests de la MEM III non proposés en bilan standard
✦Code de la WAIS III
✦Test du D2
Mémoire épisodique:
✦RI-48
✦DMS 48
Fonctions exécutives:
✦Brixton
✦Double tâche de Baddeley
✦Tâche de mise à jour
✦Epreuves non réalisées en bilan standard
Bilan neuropsychologique pour malvoyants:
Efficience globale:
✦MMS (sur 25 ou plus selon degré de l’atteinte visuelle)
Attention:
✦Contrôle mental
✦Mémoire des chiffres
✦Séquence Lettres/Chiffres
Mémoire épisodique:
✦Mots couplés de la MEM III
✦CVLT
✦Histoires logiques de la MEM III
Fonctions exécutives:
✦BREF (sur 15 ou 18)
✦Similitudes de la WAIS III
✦Fluence littérale «P» en 2 min
Fonctions instrumentales:
Praxies idéomotrices (items à déterminer en fonction du degré de l’atteinte visuelle)
✦Batterie de Bruno Dubois
✦ou Batterie de Mahieux et Coll.
Langage:
✦Appréciation du discours spontané
✦Définition de concepts
✦Vocabulaire ou Information de la WAIS III
✦Fluence catégorielle «Animaux» en 2 min
Bilan neuropsychologique
pour malentendants:
Fonctions instrumentales:
Efficience globale:
✦MMSE (sur 29)
Praxies idéomotrices:
✦Batterie de Bruno Dubois
✦ou Batterie de Mahieux et Coll.
Attention:
✦Mémoire spatiale MEM III
✦TMT A
✦Barrages de chiffres
Mémoire épisodique:
✦Grober et Buschke forme visuelle 12
items
✦DMS 48
✦Rappel figure complexe
✦Reconnaissance des visages MEM III
Fonctions exécutives:
✦TMT B
✦Stroop (version Grefex ou Golden)
✦MCST (Wisconsin modifié)
✦Fluence littérale «P» en 2 min
Visuo-construction:
✦Copie figure complexe (Rey ou Taylor)
Gnosies visuelles:
✦Erreurs visuelles à la DO 80
✦PEGV
Langage:
✦DO 80
✦Fluence catégorielle «Animaux» en 2 min
Tests utilisés en complément du bilan standard
dans le cadre des démences rares
Bilan pour démences rares Type
Park +:
Bilan pour Démence frontotemporale:
Efficience cognitive globale:
✦Mattis
Aspect psycho-comportementaux:
✦NPI
✦Echelle de dysfonctionnement frontal
✦Repérage des comportements pathologiques
Attention:
✦Mémoire spatiale
Praxies:
✦Adaptation de la BEP (Peigneux et Van der Linden,
2000)
Calcul:
✦Mental
✦Ecrit
Gnosies:
✦Digitales
Visuo-spatiales:
✦Figure de Rey (avec repères si besoin)
✦Figures enchevêtrées
✦Barrage de cloches
✦Bissection de lignes
✦Analyse des cubes de la VOSP
Recherche d’un syndrome de Gerstmann
Fonctions exécutives:
✦Double-tâche de Baddeley
✦Tâche de mise à jour
✦Séquence graphique de Luria
✦Brixton ou MCST
✦Test des commissions
✦Test des fausses croyances
✦Critique d’histoires absurdes
Evaluation spécifique si troubles du langage:
Dénomination:
✦DENO 100
Ecriture:
✦Ecriture d’une phrase
✦Copie d’une phrase
✦Ecriture de mots réguliers/irréguliers
Expression/compréhension:
✦Répétition de phrases
✦Token Test
Calcul:
✦Lecture de nombres
✦Dictée de nombres
✦Pose et réalisation d’opérations arithmétiques
Mémoire topographique:
✦Carte de France (villes, mers, océans)
Aspect sémantique:
✦Information de la WAIS III
✦Vocabulaire de la WAIS III
✦Reconnaissance de visages célèbres
✦Batterie d’évaluation des connaissances sémantiques (BECS)
Bilan pour traumatisés crâniens et
patients jeunes (<50 ans):
Efficience cognitive globale:
✦Mill Hill
✦PM 38
Attention:
✦Mémoire des chiffres
✦Mémoire spatiale
✦Séquence Lettres-Chiffres
✦Code de la WAIS III
✦D2 (début et fin de bilan)
✦TMT A
Fonctions exécutives:
✦Double-tâche de Baddeley
✦Tâche de mise à jour
✦TMT B
✦Brixton ou MCST
✦Stroop
✦Similitudes de la WAIS III
✦Test des commissions
✦Tour de Londres
Mémoire épisodique:
✦CVLT ou RL-RI-16
✦Histoires logiques et/ou Mots couplés de la MEM III
Fonctions instrumentales:
Visuo-construction:
✦Copie figure complexe (Rey ou Taylor)
Gnosies visuelles:
✦Erreurs visuelles à la DO 80
Langage:
✦DO 80
✦Fluences verbales
Progression de l’atrophie hippocampique
Nous savons mesurer le volume de l’hippocampe
2
postérieur
1
3
4
5
antérieur
8
10
MA stade léger
6
Hippocampe
25%
7
Amygdale 36%
9
Partie post =>récupération. Partie ant =>encodage
La scintigraphie cérébrale de perfusion
réalisée avec des
traceurs marqués au technétium
-Intérêt dans le dépistage précoce des patients à risque de développer
une MA. Ainsi, l’existence d’une hypoperfusion du cortex pariétal
associatif chez les sujets MCI est considérée comme prédictive de sa
conversion rapide vers la maladie d’Alzheimer.
-Détection et de localisation précoce des dysfonctions neuronales
associées à la survenue de démences dégénératives.
La maladie d’Alzheimer : hypoperfusion des structures temporales internes, du
cortex associatif postérieur, et souvent frontal.
La démence à corps de Lewy : une hypoperfusion occipitale peut s’associer à
ces anomalies
La démence fronto-temporale : hypoperfusion plutôt antérieure
Les différences observées en fonction des étiologies constituent une aide au
diagnostic différentiel de ces affections.
Klunk et al. 2004
La ponction lombaire
Depuis Mars 2008, l’HAS a introduit les bio marqueurs du liquide
céphalorachidien (LCR) dans les recommandations
professionnelles du diagnostic précoce de la MA.
Il s’agit d’une analyse quantitative (en ng/l) par technique immunoenzymatique des protéines beta-amyloïde et des protéines tau
totales et phosphorylées.
• Ce dosage a un intérêt :
• -chez les patients à forme pré démentielle ayant des plaintes
cognitives subjectives, des troubles modérés aux tests
neuropsychologiques sans retentissement sur la vie
quotidienne. Le dosage de bio marqueurs permettra de
distinguer les patients à risque d’évoluer vers une démence et
apportera un diagnostic le cas échéant ;
• -chez les patients atteints de démence atypique ou mixte
• -chez les patients où l’évaluation neuropsychologique ne peut
être effectuée correctement
L’analyse génétique
La PL
Femme 72 ans
Pas d’antédents familiaux
Syndrome anxio dépressif
MMS : 25/30
MCIa
IRM : atrophie corticale diffuse
SPECT : discrètes anomalies de perfusion frontales et hippocampique
Homme 77 ans
Pas d’antécédents familial
MMS : 30
SAS
MCIa
IRM : leucoaraïose et atrophie hippocampique
Le logiciel Calliope
Implantation des centres utilisateurs
2004 : Création
(Kappa Santé/CMRR Nice)
2007 : Addendum Aloïs
(données médico-sociales)
2010 : la BNA
CMRR
- retenu comme la base de
dnnées nationale Alzheimer
CM
RESEAU
PLAN
ALZHEIMER
Mesure 34
-230 centres utilisateurs
- plus de 300 000 patients
Etude comparative entre les patients de
la ville (Aloïs), ceux de l’hôpital et ceux
du CMRR en IdF
Objectif : « Comparaison des populations consultant dans
les centres mémoire spécialisés d’Ile-de-France utilisant le
dossier informatisé Calliope »
S. Schück ; B. Défontaines, B. Dubois, N. Texier, S. Denolle, M.
Kalafat ;
Présentation orale lors de la 10ème Réunion Francophone
sur la maladie d’Alzheimer et apparentées, 20-22 octobre
2009, Nantes
(article sous presse : Revue Neurologique).
Diagnostiquer plus tôt pour vivre
mieux : un pari réussi
AVEC ALOÏS :
DG PRÉCOCE
Données de la littérature :
- en France, 1/3 seulement des patients au
stage léger de la MA sont diagnostiqués
(Ramarason, H., C. Helmer, et al. (2003) Prevalence of dementia and Alzheimer’s
disease among subjects aged 75 years or over : updated results of the PAQUID cohort.
“Rev Neurol (Paris)” 159 (4) : 405-11 )
- d’autres études confirment que 70% des
patients ne sont pas diagnostiqués au stade
précoce
Etudes finlandaises, cohorte de Kuopio…
Patients Alzheimer Aloïs
Répartition des MMS parmi les patients atteints de la maladie
d'Alzheimer
100.00%
Pourcentage de patients
90.00%
24.80%
80.00%
70.00%
> 26
60.00%
46.80%
50.00%
de 20 à 15
40.00%
de 15 à 11
30.00%
20.00%
10.00%
de 26 à 21
< 10
21.10%
5.50%
1.80%
0.00%
MALADIE D'ALZHEIMER
=> Aloïs contribue à augmenter le nombre de
patients diagnostiqués précocement
Mission n°2 : le suivi médico-social du
patient et de l’aidant en ville
Equipe médico-sociale d’Aloïs
-
une infirmière régulatrice
une assistance sociale
2 médecins coordonnateurs
PLAN
ALZHEIMER
Mesures 5-67-8
Avec qui ?
En partenariat étroit avec les réseaux et coordinations géronto
+ tous partenaires médico-psycho-juridico-sociaux
Pour qui ?
Tout patient ayant un trouble de mémoire et ses aidants, en recherche
de diagnostic ou une fois le diagnostic posé, en lien avec
le médecin traitant
Qui joint l’équipe médico-sociale ?
Pour quel motif ?
Mission n°3 : la formation
Pour les médecins généralistes :
sensibilisation au diagnostic précoce, initiation à la neuropsychologie
=> accès direct au bilan neuropsycho d’Aloïs
Pour les médecins spécialistes :
PLAN
ALZHEIMER
Mesure 32
Notamment : formation à l’épidémiologie clinique
- Prochaine date : le 3 juin 2010
Pour les autres partenaires d’Aloïs
Oct 2010 : pour les orthophonistes et les psychologues
Pour les aidants
Sept. 2010 : démarrage d’un cycle de conférence
pour les aidants familiaux
PLAN
ALZHEIMER
Mesure 2
Mission n°4 : participation à la recherche
Participation aux protocoles
Constat général : trop peu de patients en France inclus dans
protocoles thérapeutiques
(Pr Patrice JAILLON - www.notre-recherche-clinique.fr)
PLAN
ALZHEIMER
Mesure 41
« Information des malades et leurs proches
sur les protocoles thérapeutiques en cours »
Juin 2008 : ouverture d’une consultation Aloïs destinée aux
patients de ville en partenariat avec le CMRR-Sud
Aloïs : informe + recrute
Mission n°4 : participation à la recherche
Etudes épidémiologiques
Diagnostic précoce recommandé par :
AAN, HAS, INSERM, OPEPS
- amélioration de la qualité de vie des aidants,
- anticipation,
- ralentissement des symptômes,
- diminution de la perte d’autonomie,
- diminution des coûts « humains et affectifs »,
- cohortes de patients pour la recherche.
PLAN
ALZHEIMER
Mesures 2629
Etude déjà réalisée : comparaison entre les patients consultant
pour une plainte de mémoire, dans les centres spécialisées en Ile
de France : en ville, à l’hôpital ou dans un centre expert.
Etude en projet : angle médico-économique, création de
cohortes de patients issues de Calliope (base nationale
Alzheimer) - 6 ans de recul
Diagnostiquer plus tôt pour
vivre mieux
avec Aloïs
un pari réussi !
(quand une structure organisationnelle de santé
intervient dans la qualité de vie des patients)