Trouble schizo

Trouble schizo-affectif
Pr JB Garré
Université d’Angers
Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale
CHU Angers
Regroupement interrégional DES
Rennes, 18-19 mars 2010
http://www.med.univ-angers.fr/services/AARP/
Trouble schizo-affectif :
Doxa commune
• Schizophrénie dysthymique
• Schizophrénie affective
• Forme frontière et entité nosographique discutée
• Survenue d’épisodes thymiques aigus et répétés
avec présence simultanée d’éléments
schizophréniques
• Périodes intercritiques souvent de bonne qualité
• Plutôt bonne réponse au traitement
• Adaptation socio-familiale souvent conservée
• Pronostic à long terme moins défavorable que la
schizophrénie ou intermédiaire entre schizophrénie
et bipolarité
Trouble schizo-affectif
Historique
E. Kraepelin
Traité de psychiatrie
8 éditions
1883-1915
Psychoses endogènes
• Démence précoce
(schizophrénie, E. Bleuler,
1911)
• Psychose maniacodépressive
Trouble schizo-affectif
Historique
• Paradigme de l’unité et de l’unicité de
l’aliénation mentale (Ph. Pinel) : folie unique
et essentielle
• Perte de l’unité et passage aux maladies
mentales (J.P. Falret)
• Psychose unique et unitaire (W. Griesinger,
1817-1868)
• Continuum normal-pathologique (H.
Neumann, 1859)
G Lantéri-Laura Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne. Les
Editions du Temps, 1998.
Trouble schizo-affectif
Historique
E. Kraepelin
Traité de psychiatrie
Psychoses
endogènes
Evolution
Démence
précoce
Chronique
Défavorable
PMD
Cyclique
Favorable
« Nous avons acquis la conviction que
même dans la dementia praecox,
certains cas évoluent de manière
périodique et doivent être détachés de
la folie maniaco-dépressive en raison de
leur allure générale tout à fait
particulière. »
E. Kraepelin
Traité de psychiatrie (1913)
Chap. II « La folie maniaco-dépressive »
8ème (et dernière ) édition
Trouble schizo-affectif
Historique
• Vesania typica circularis (Mania et
Melancholia) (K. Kahlbaum, 1882)
• Schizomanie (H. Claude, 1926)
• Acute schizoaffective psychoses (J.
Kasanin, 1933)
Trouble schizo-affectif
Historique
Am J Psychiatry 90:97-126, July 1933
THE ACUTE SCHIZOAFFECTIVE
PSYCHOSES
J. Kasanin M. D.
Jacob
Kasanin
1897-1946
Selon Kasanin, ce trouble survenait « chez
des individus assez jeunes, très bien
intégrés socialement, qui présentaient
soudainement une psychose aiguë, avec
un tableau clinique que l’on pouvait
qualifier de schizophrénique ou d’affectif,
et chez qui le diagnostic différentiel était
extrêmement difficile. »
Trouble schizo-affectif
Historique
• Début entre 20 et 30 ans
• Personnalité pré-morbide normale
• Bonne adaptation socio-professionnelle
• Apparition très brutale
•Mélange (blending) de signes affectifs et
schizophréniques
•Perturbation émotionnelle marquée
THE ACUTE
SCHIZOAFFECTIVE
PSYCHOSES
J. Kasanin
1933
•Distorsions perceptives et confusion possible
• Stress environnemental spécifique et défini
• Absence de passivité ou de retrait
• Atcd familiaux de troubles thymiques
• Durée quelques semaines à mois
• Guérison habituelle
Trouble schizo-affectif
Historique
• 1933-1970
– Schizophrénie atypique
– Schizophrénie de bon pronostic
– Schizophrénie rémittente
– Schizophrénie d’évolution favorable
– Psychose schizophréniforme (G. Langfeldt, 1939)
– Psychose cycloïde (K. Kleist, 1928, K. Leonhard,
1961)
– Psychoses de type 2 (J. Guyotat)
– (…)
• 1952
– Inclusion dans le DSM - I
C Demily, N Franck Place du trouble schizoaffectif dans la nosographie actuelle,
2009. Annales Médico-Psychologiques, 167, 4, 256-263.
CR Lake, N Hurwitz, 2006. Schizoaffective disorders are psychotic mood disorders ;
there are no schizoaffectve disorders. Psychiatry Research 143, 255-287.
Le concept de schizophrénie affective
Historique
1970
– Autorisation par la FDA des sels de lithium dans
le traitement de la maladie bipolaire (travaux de M.
Schou, définition d’un intervalle lithiémique
thérapeutique)
– Etude USA / UK (JE Cooper, RE Kendall et al.)
Excès de diagnostic de schizophrénie aux USA du
fait de la prévalence de symptômes psychotiques
comme critère diagnostique
Trouble schizo-affectif
Critères diagnostiques
DSM-IV
CIM-10
RDC
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)
Schizophrénie et autres troubles psychotiques
•
•
•
•
•
•
•
Schizophrénie
Trouble schizophréniforme
Trouble schizo-affectif
Trouble psychotique bref
Trouble psychotique partagé
Trouble délirant
Trouble psychotique dû à une affection médicale
générale
• Trouble psychotique induit par une substance
• Trouble psychotique non spécifié
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)
Trouble schizo-affectif
• A. Période ininterrompue de maladie
caractérisée par la présence simultanée, à un
moment donné,
– soit d’un Episode dépressif majeur,
– soit d’un Episode maniaque,
– soit d’un Episode mixte,
et de symptômes répondant au Critère A de
la Schizophrénie
N.B. L’Episode dépressif majeur doit comprendre le critère A 1 :
humeur dépressive.
A. Symptômes caractéristiques: Deux (ou plus) des manifestations
suivantes sont présentes, chacune pendant une partie significative du
temps pendant une période d'un mois :
(1) idées délirantes
(2) hallucinations
(3) discours désorganisé (ie coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
(4) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
(5) symptômes négatifs, p. ex., émoussement affectif ou perte de
volonté.
N.B. Un seul symptôme du Critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les
hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les
pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.
B. Dysfonctionnement social ou dans les activités: Pendant une partie significative du temps
depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement
tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement
inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation.
C. Durée: Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois.
D. Exclusion d'un trouble schizo-affectif et d'un Trouble de l'humeur
E. Exclusion d'une affection médicale générale due à une substance
F. Relation avec un Trouble envahissant du développement: En cas d'antécédent de trouble
autistique ou d'un autre Trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de
Schizophrénie n'est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont
également présentes pendant au moins un mois.
American Psychiatric Association, DSM-IV-TR, Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 2003.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)
Trouble schizo-affectif
• B. Au cours de la même période de la maladie, des
idées délirantes ou des hallucinations ont été
présentes pendant au moins deux semaines, en
l’absence de symptômes thymiques marqués.
• C. Les symptômes qui répondent aux critères d’un
épisode thymique sont présents pendant une partie
conséquente de la durée totale des périodes actives
et résiduelles de la maladie.
• D. La perturbation n’est pas due aux effets
physiologiques directs d’une substance (p. ex. une
substance donnant lieu à abus, un médicament) ou
d’une affection médicale générale.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)
Trouble schizo-affectif
• Spécification du sous-type
– Type bipolaire : si la perturbation
comprend
• un épisode maniaque ou un épisode mixte
• ou un épisode maniaque ou un épisode mixte
et des EDM
– Type dépressif : si la perturbation
comprend uniquement des EDM
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS 1993)
Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles
délirants
•
•
•
•
•
•
•
Schizophrénie
Trouble schizotypique
Troubles délirants persistants
Troubles psychotiques aigus et transitoires
Trouble délirant induit
Troubles schizo-affectifs
Autres troubles psychotiques non
organiques
• Psychose non organique, sans précision
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS 1993)
Troubles schizo-affectifs
• Troubles épisodiques, dans lesquels des symptômes
affectifs et des symptômes schizophréniques sont
conjointement présents au premier plan de la
symptomatologie, au cours du même épisode,
typiquement de façon simultanée, ailleurs séparés
par des intervalles de tout au plus quelques jours
(…)
• Une catégorie séparée leur a été attribuée car ils
étaient trop courants pour être ignorés (…)
• Les épisodes schizo-affectifs récurrents, en
particulier les épisodes schizo-affectifs de type
maniaque, évoluent habituellement vers une
guérison complète et ne s’accompagnent que
rarement d’un état déficitaire.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS 1993)
Troubles schizo-affectifs
• 3 types de troubles schizo-affectifs
– Type maniaque
– Type dépressif
– Type mixte
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS 1993)
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES POUR LA RECHERCHE
Troubles schizo-affectifs
•
•
•
•
•
« Ce diagnostic repose sur un « équilibre » approximatif entre
le nombre, la sévérité et la durée des symptômes
schizophréniques et affectifs. »
G 1. Le trouble répond aux critères d’un trouble affectif moyen
ou sévère
G 2. Présence de symptômes d’au moins un des groupes cidessous, nettement présents la plupart du temps pendant une
période d’au moins deux semaines
– 6 groupes de symptômes identiques à ceux de la
schizophrénie
G 3. Répond aux critères G 1 et G 2 pendant le même épisode
du trouble, et simultanément pendant au moins une partie de
l’épisode. Des symptômes de G 1 et de G 2 doivent dominer le
tableau clinique.
3 types
2 sous-types fondés sur l’évolution du trouble après disparition
des symptômes affectifs
– Sans persistance de symptômes schizophréniques
– Avec persistance de symptômes schizophréniques
Trouble schizo-affectif (TSA)
Approche catégorielle : remarques
• Ancrage du TSA plutôt du côté des troubles
schizophréniques (DSM, CIM, et surtout dans les
essais cliniques)
• Objectifs du DSM : différencier TSA
– D’un
trouble
de
l’humeur
avec
caractéristiques
psychotiques
– D’une dépression post-psychotique de la schizophrénie
• Pas de notion de durée précise dans la CIM
• Imprécision et absence de critères opérationnels
• DSM / CIM : mauvaise concordance diagnostique
( < 40%)
Trouble schizo-affectif (TSA)
Approche catégorielle : remarques
• Mauvaise stabilité
temporelle et
mauvaise fidélité
6 mois
Schizophrénie
92 %
Trouble
bipolaire
83 %
Trouble
schizo-affectif
36 %
• N = 547
JE Schwartz et al. Congruence
of diagnoses 2 years after a
first-admission diagnosis of
psychosis.
Arch Gen Psychiatry,
Jun;57(6):593-600
2000
Trouble schizo-affectif (TSA)
Approche catégorielle : remarques
• Mauvaise stabilité
temporelle et
mauvaise fidélité
YR Chen et al. J Nerv
Ment Dis, 1998
7 ans
16 %
Σ
29 %
BP
BP
Σ
Trouble schizo-affectif
Epidémiologie
• Estimations (diagnostic largement fonction
des critères diagnostiques utilisés)
• 10 à 30 % des patients hospitalisés pour
psychose ?
• Prévalence vie entière < 1 % (0,5 – 0,8 %,
Siris, 1995)
• ♀>♂
• Age de début plus tardif chez les femmes
• Type bipolaire : adultes jeunes
• Type dépressif : personnes âgées
JM Azorin, A Kaladjian, E Fakra Aspects actuels du trouble schizo-affectif.
L’Encéphale, 2005 ; 31 : 359-65
Trouble schizo-affectif
Caractéristiques cliniques
• Tous les signes des deux séries
• Présence simultanée ou alternée
• Evolution variable
– Aiguë
– Chronique
– Récurrente
• Place et valeur des caractéristiques psychotiques
non congruentes à l’humeur ?
• Un pattern clinique proche de la schizophrénie
• Un pattern diachronique proche du trouble bipolaire
A Marneros The schizo-affective phenomenon : the state of the art. Act
Psychiatr Scand 2003 ; 108 (suppl 418) : 29-33
Trouble schizo-affectif
Pronostic
• Intermédiaire
– Moins bon que celui des troubles
thymiques
– Meilleur que celui des schizophrénies
• Type bipolaire ≈ BP 1
• Type dépressif ≈ schizophrénies
Trouble schizo-affectif
Indicateurs de mauvais pronostic ?
•
•
•
•
Mauvaise adaptation pré-morbide
Début précoce et/ou insidieux
Absence de facteur précipitant
Prédominance de symptômes
psychotiques (surtout négatifs ou
déficitaires)
• Evolution sans rémission
• ATCD familiaux de schizophrénie
Trouble schizo-affectif
Modèles d’intelligibilité ?
1
TSA = Σ
Variante
2
TSA = BP
Variante
3
TSA ≠ Σ et ≠ BP
« 3ème psychose »
4
TSA = 1 + 2 + 3
Trouble hétérogène
5
Σ…TSA…BP
Spectre unitaire et continu
6
TSA < Σ + BP
Interaction entre deux
vulnérabilités
CR Lake, N Hurwitz, 2006. Schizoaffective disorders are psychotic mood disorders ;
there are no schizoaffective disorders. Psychiatry Research 143, 255-287.
M Saoud, T d’Amato La schizophrénie de l’adulte. Masson, 2006
J Van Os, P Jones, P Sham et al. Risk factors for onset and persistence of psychosis. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998 ; 33 : 596-605
D Gourion Les troubles schizo-affectifs revisités à la lumière de l’hypothèse
neurodéveloppementale : continuum ou dichotomie ? L’Encéphale, 2005 ; 31 : 19-22, cahier 2
Trouble schizo-affectif
Aspects thérapeutiques
• Pas de recommandations
– En aigu
– Au long cours
• Traitement symptomatique sur symptômescibles
– Antipsychotique atypique en premier lieu
– +• ISRS
• Thymorégulateur
• NLP
Trouble schizo-affectif
Conclusions
• Un terme insatisfaisant
• Une définition introuvable
• Un trouble en quête d’identité
• Mais … une utilité pragmatique certaine
– Diagnostic d’attente pour le clinicien
– Devant des situations cliniques complexes et mal
catégorisables
• Mais … l’utilité théorique certaine
– D’interroger les passages et les ruptures entre les deux
pôles, affectif et schizophrénique
– De fonctionner comme un opérateur-frontière
• Catégorie vs dimension
• Chronicité vs cyclicité
• Pluralisme vs monisme
• Discontinuité vs continuité
• Psychose unique vs psychoses multiples
Trouble schizo-affectif
Cas cliniques
RL Spitzer, M Gibbon, AE Skodol, JBW
Williams, MB First
« Cas historiques » DSM-IV-TR Cas cliniques,
2008, chap. 5, 413 - 418
(deux sur les neuf cas princeps de J.
Kasanin)
Trouble schizo-affectif
Cas cliniques
Ludwig Binswanger,
Aby Warburg
La guérison infinie
Histoire clinique
d’Aby Warburg
Rivages, 2006
(1866-1929)
Le concept de schizophrénie affective
Cas cliniques
• En 1921, à 54 ans, Aby Warburg, éminent spécialiste de
l’histoire de l’art et de la Renaissance italienne, fondateur de
la méthode iconologique, créateur de la bibliothèque de
recherche et de l’Institut qui porte son nom (aujourd’hui à
Londres, après Hambourg), est interné pour un état
psychotique aigu apparu en 1918, à la clinique Bellevue de
Kreuzlingen.
• Pour L. Binswanger, le diagnostic est sans appel :
schizophrénie et le pronostic, désastreux, « absolument
défavorable ». Dans une lettre à Freud, qui connaît la famille
et s’inquiète du pronostic, il conclut à une invalidité totale.
•
En 1923, E. Kraepelin, appelé par la famille comme
consultant, porte un diagnostic d’ « état mixte maniacodépressif
»
et
redresse
le
pronostic.
L’état psychotique dura 5 ans, ne récidiva pas et la
guérison fut complète.
Lucas Cranach
l’Ancien
La Mélancolie
(1533)
Colmar, musée
d’ Unterlinden