souffles cardiaques chez l`enfant

SOUFFLES CARDIAQUES
CHEZ L’ENFANT
INTRODUCTION
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L’auscultation cardiaque est un temps essentiel de l’examen
de l’enfant, en effet un souffle est retrouvé chez 80% des
nouveaux nés et des nourrissons et 1/3 des grands enfants.
Le médecin généraliste et le pédiatre doivent donc être
formés à l’auscultation cardiovasculaire et ainsi tenter de
distinguer cliniquement les souffles organiques des souffles
innocents dont la fréquence est de très loin prédominante
Les souffles organiques, témoins d’une cardiopathie
congénitale, d’une cardiomyopathie ou d’une valvulopathie
acquise obligeant au bilan cardiologique complémentaire
avec l’examen de référence qu’est l’échocardiographiedoppler. Cet examen permet de ne plus avoir aucun doute
et ainsi d’autoriser une vie physique et sportive sans
restrictions s’il est normal.
DIAGNOSTIS POSITIF
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EXAMEN CLINIQUE
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L’interrogatoire recherche:
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des antécédents familiaux: cardiopathie congénitale, décès
subits chez des parents jeunes…
Une pathologie de la grossesse:infection virale au premier
trimestre ( rubéole), intoxication éthylique maternelle, prise
médicamenteuses
Un problème néonatale: prématurité, petit poids de
naissance, hypoxémie néonatale augmentent les risques de
persistance du canal artériel
Une pathologie de la petite enfance: infections bronchopulmonaires répétées en faveur d’un shunt gauche-droite.
DIAGNOSTIC POSITIF
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EXAMEN CLINIQUE
L’interrogatoire recherche des signes fonctionnels
témoignant d’une éventuelle cardiopathie;
Chez le nourrisson:
sueurs
polypnée aux cris et aux efforts d’alimentation
Chez l’enfant:
dyspnée d’effort
douleur thoracique
faiblesse des membres inférieurs
syncope ou équivalent
DIAGNOSTIC POSITIF
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EXAMEN CLINIQUE
Examen physique:
A l’inspection:
une dysmorphie faciale et/ou squelettique témoin d’une
malformation chromosomique ou d’un syndrome
dysgénétique dans lesquelles peut être intégré une
cardiopathie congénitale souvent spécifique du syndrome
(trisomie 21 et malformations du canal atrioventriculaire ou
tétralogie de Fallot, syndrome de Turner et coarctation ou
sténose aortique valvulaire).
La cyanose des muqueuses et des ongles, quelquefois très
discrète au repos, beaucoup plus évidente aux cris ou à
l’effort.
DIAGNOSTIC POSITIF
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EXAMEN CLINIQUE
Examen physique
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A la palpation on recherche
les pouls fémoraux (coarctation de l’aorte)
un thrill ou un frémissement du precordium
une hépatomégalie
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Prise de PA avec un brassard adapté mesurant les 2/3 du
bras.
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Auscultation :
de tous les foyers en faisant varier la position de l’enfant
des aires pulmonaires et vasculaires
du crâne chez le nourrisson.
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Repérage de la systole et de la diastole
DIAGNOSTIC POSITIF
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EXAMEN CLINIQUE
Examen physique
Le premier bruit (B1) → sourd, prolongé ( « boum »)
Le deuxième bruit (B2) → bruit plus sec et plus bref (« clac
»). Physiologiquement B2 est dédoublé au foyer pulmonaire
( fermeture plus tardive des sigmoïdes pulmonaires), ce
dédoublement devient très net lors de l’inspiration.
Un troisième bruit (B3)→ protodiastolique, souvent
physiologique chez le grand enfant; témoin d’un hyper débit
en début de consultation, il disparaît lorsque l’enfant est en
confiance
Un quatrième bruit (B4)→télé diastolique, toujours
pathologique, témoin d’une PTD dans VG élévée contre
laquelle vient se heurter le flux de contraction auriculaire
( ex shunts D-G à gros débit)
DIAGNOSTIC POSITIF
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Caractéristiques du souffle
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En présence d’un souffle, 5 items doivent être remplis:
o
o
o
o
o
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Siège du maximum d’intensité : les 4 foyers d’auscultation
Irradiations: axillaires, cervicales, champs pulmonaires
Temps: systolique, diastolique, continu, systolodiastolique
Timbre
Intensité: un souffle est coté selon 6 grades
Après cette caractérisation, il faut tenter de différencier un
souffle innocent d’un souffle organique.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
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Souffles innocents
Caractéristiques communes:
Souffle systolique
Intensité < 3/6, sans frémissement palpatoire
Très localisé, sans irradiation
Variable avec la position : diminution ou
disparition en procubitus
Variable avec le temps respiratoire, diminuant ou
disparaissant en valsalva
Isolé: pas de symptomes ni d’ATCD
cardiovasculaire examen clinique strictement
normal en dehors du souffle.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
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Souffles innocents, par ordre de fréquence
Le souffle méso cardiaque ou musical endapexien
bord G du sternum
3e et 4e espaces intercostaux
turbulences sous aortiques associées à des faux tendons
intra ventriculaires gauches visibles en échocardiographie
Le souffle systolique éjectionnel pulmonaire:
Au niveau de l’infendibulum ou sur l’anneau pulmonaire.
2e et 3e espace intercostaux G
fréquent chez l’enfant longiligne, au thorax plat ou en cas
de scoliose.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
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Souffles innocents par ordre de fréquence
Le souffle systolique éjectionnel du nouveau né:
•
extrêmement fréquent
•
perçu à la base du cœur le plus souvent à gauche.
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du aux turbulences du flux venant de l’artère pulmonaire;la
branche gauche, attirée par la fermeture du canal artériel
n’est pas en prolongation harmonieuse avec le tronc. Cette
harmonie se fait dans les premiers mois, entraînant la
disparition de ce souffle vers l’âge de trois mois.
 Le souffle cardiorespiratoire :
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rythmé par la respiration; entendu en inspiration, il
disparaît en expiration prolongée.
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
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Souffles innocents par ordre de fréquence
Le souffle veineux du cou:
diastolique ou continu
du au retour veineux jugulaire dans la confluence sous clavière,
plus à droite qu’à gauche
il s’entend en sus et sous clavière droit, disparaît en décubitus et
à la compression de la veine jugulaire
Le bruit carotidien ou supra clavière:
protodiastoique
Turbulences aux bifurcations du tronc artériel brachiocéphalique
carotide droit ou aux bifurcations carotidiennes.
il diminue en hyper extension du cou et augmente en flexion
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
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Souffles organiques
témoins d’une pathologie du cœur et des systèmes
valvulaires. Avant d’adresser l’enfant à un cardiologue
spécialisé en demandant une écho coeur, on peut essayer
d’approcher le diagnostic; il faut essayer de classer les
souffles en établissant la correspondance pathologique.
1.Souffles systoliques
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Éjectionnels; ils sont losangiques
A gauche: foyer aortique para sternal gauche, dos
RA sous valvulaire
RA valvulaire ( click éjectionnel)
RA supra valvulaire lié à une pathologie de l’aorte
ascendante ou une coarctation
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A droite:foyer pulmonaire para sternal gauche, aisselles et
dos:
RP sous valvulaire, valvulaire, supra valvulaire
RP fonctionnel du shunt pré ventriculaire avec
dédoublement fixe et constant du B2.
A droite et à gauche: souffles fonctionnels d’hyper débit
( anémie, fièvre, hyperthyroïdie)
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De régurgitation; le plus souvent holosystoliques,
maximum en B1 et se prolongeant en B2, rectangulaires:
Apexien ou endapexien dans l’aisselle: IM
Méso cardiaque en rayon de roue: CIV
Xiphoïde: insuffisance tricuspidienne
DAIGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2.Souffles diastoliques
Foyer aortique para sternal G: fuite aortique, tunnel aortoventriculaire, rupture d’anévrysme du sinus de Valsalva.
Foyer pulmonaire para sternal G: fuite pulmonaire
3.Roulements diastoliques:
engendrés par les remplissages auriculo-ventriculaires D et
G pathologiques. Ils peuvent être directement en rapport
avec une pathologie restrictive ou être fonctionnels,
conséquences d’un hyper débit:
Apex-endapex: RM congénital ou exceptionnellement
acquis, ou fonctionnel
Xiphoïde:rétrécissement tricuspide organique ou fonctionnel
( CIA)
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
4.Souffles continus:
• pas de césure entre la systole et la diastole
• Le plus fréquent est celui du canal artériel, sous
clavière G à renforcement télé systolique et
protodiastolique.
5.Doubles souffles: ils associent le plus souvent
 Un souffle systolique éjectionnel et un souffle
diastolique ex la maladie aortique: RA + IA
 Un souffle systolique de régurgitation et un
roulement diastolique: IM ou IT, CIV à gros
shunts
CONCLUSION
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La fréquence très élevée d’un souffle cardiaque chez
l’enfant nécessite un tri par le MT et le pédiatre qui doivent
éduquer leurs oreilles à l’auscultation cardiovasculaire.
Un doute diagnostique à l’auscultation chez un enfant
asymptomatique autorise un examen comparatif quelques
mois plus tard.
Lorsqu’un souffle a tous les caractères d’un souffle
fonctionnel, que l’enfant n’a aucun symptômes et aucun
ATCD personnel ou familial, il n‘y a pas lieu de programmer
une consultation spécialisée.
Lorsqu’un souffle est manifestement organique, que l’enfant
soit symptomatique ou non, l’analyse sémiologique permet
d’approcher le diagnostic lésionnel mais il faut établir le
diagnostic positif en adressant l’enfant à un cardiologue
spécialisé. Si l’ECG et le cliché thoracique gardent leur
intérêt, l’examen clé est l’écho cœur