Diapositiva 1

Trattamento dei pazienti critici con infezioni
da microrganismi multiresistenti: il parere
dell’intensivista
Giacomo Castiglione
Azienda Ospedaliera Universitaria
“Policlinico - Vittorio Emanuele”. Catania.
Ospedale Vittorio Emanuele. Unità Operativa di Rianimazione.
I percorsi diagnostici in microbiologia clinica
Ragusa. 3 ottobre 2015
Cosa pensa
l’intensivista?
45.4%
62.7%
Rapporto GIVITI 2014
54.5%
88.6%
Rapporto GIVITI 2014
50 %
85.7%
Rapporto GIVITI 2014
6.2%
87.5%
Rapporto GIVITI 2013
Rapporto GIVITI 2014
Batteriemie
primarie
MDR
Gram + 18.2% 50%
CVCRBSI
MDR
46.7% 57.1%
Gram - 81.8% 77.8% 53.3% 87.5%
Rapporto GIVITI 2014
Hotchkiss RS et Al Lancet Infect Dis 2013; 13: 260-68.
Fattori di rischio per colonizzazione da
KPCKP
• Recente ricovero in ICU
• Catetere urinario
• CVC
• Drenaggi chirurgici
• >2 ricoveri recenti
• Malattia ematologica
Tumbarello M et Al Antimicrob
Agents Chemotherap 2014; 58:
3514.
• Terapia con FQ o carbapenemi
Fattori di rischio per batteriemia da
acinetobacter in ICU
• Ventilazione meccanica OR 4.79
Zhou HY et Al Intern J
Infect Dis 2014; 23: 25.
• Catetere urinario OR 2.55
• CVC OR 6.25
• SNG OR 4.7
Emergence of Imipenem-Resistant Gram-Negative Bacilli in
Intestinal Flora of Intensive Care Patients
Armand-Lefèvre L et Al Antimicrib Agents Chemotherap 2013; 57: 1488.
OR per colonizzazione da IR-GNB 5.9 dopo 1-3 giorni di esposizione ad
imipenem.
The gastrointestinal
tube is a well-recognized
key player as the main
reservoir for human
disease by Candida
species and for epidemic
dissemination of MDR
bacteria such as KPCKp and C. difficile.
Timely identification of
at-risk patients, early
treatment in
symptomatic patients,
and antibiotic deescalation are urgently
needed. Save the tube!
De Rosa FG et Al CID 2015; 60: 1289.
Il farmaco giusto subito !
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia
Am J Respir Crit Care Med ; 171: 388–416, 2005
Risk Factors and Outcome Analysis of Acinetobacter
baumannii Complex Bacteremia in Critical Patients
Hao-Yuan L et Al Critical Care Med 2014; 42:1081–1088
Impact of microbial ecology on accuracy of
surveillance cultures to predict multidrug resistant
microorganisms causing ventilator-associated
pneumonia
Lopez-Ferraz C et Al J Infect 2014 Oct; 69(4): 333-40
Conclusions: SC were able to predict VAP etiology in 80%
of cases regardless the prevalence of MDRM. However, the
potential benefit of SC in terms of appropriate empirical
treatment could be only observed when MDRM were
prevalent.
A. Baumanni VAP prediction: sensitivity 88% specificity
100% PPV 100% NPV 94%.
Increase of appropriate treatment 21%.
La dose giusta e la via di
somministrazione giusta
(anche fuori dal comune),
considerando le
caratteristiche
farmacocinetiche !
Taccone FS
VAP da MRSA
• Teicoplanina 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni; poi
12 mg/kg/die
Mimoz O et Al Intensive Care Med 2006; 32: 775-9.
• Linezolid 600 mg x 2 o in infusione continua
Boselli E et Al J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1207–1210.
Adembri C et Al Int J Antimicrob Agent 2008; 31: 122–129.
• Vancomicina 15 mg/kg + 30 mg/kg/die in infusione
continua possibilmente + rifampicina 600 mg/die
Pea F, Viale P CID 2006:42: 1764-71.
Colestimetato, profarmaco della colistina
Dose di carico: 9.000.000 UI
Plachouras D et Al. Antimicrob. Agents Chemother. 2009, 53(8):3430
Lim LM et Al Pharmacotherapy 2010; 30(12): 1279–1291
Dalfino L et Al Clin Infect Dis. 2012 ; 54(12): 1720-1726
Dose di mantenimento 9.000.000 UI/die in 2 o 3
somministrazioni
Yahav D et Al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 18–29
Michalopoulos AS, Falagas ME Annals of Intensive Care 2011, 1:30
Plachouras D et Al. Antimicrob. Agents Chemother. 2009, 53(8):3430
Pea F e Viale P Crit Care 2009; 13: 214.
Loading
dose
9.000.000 U
Maintenance dose
ClCr
>50
ClCr
20-50
ClCr
<20
CRRT
4.500.000 U/
12 h
4.500.000 U
/24 h
4.500.000 U
/48 h
2.000.000 U
/8 h
(sc 1 mg/l)
Mod. da Kassamali Z et Al Internat J Infect Dis 2015; 30: 125.
Xie J et Al International Journal of Infectious Diseases 2014 18, 62
High dose tigecycline in critically ill patients
with severe infections due to multidrugresistant bacteria.
De Pascale G et Al Crit Care 2015; 18: R90.
In paziente affetti da VAP l’unico fattore predittivo di risposta
alla cura è stato l’uso di tigeciclina ad alte dosi con OR 6.25 (CI
1.59 – 24.57 p= 0.009)
Considerations for Higher Doses of Daptomycin in Critically
Ill Patients With Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus
Bacteremia
Falcone M et Al CID 2013; 57: 1568.
Optimization of meropenem dosage in the critically ill
population based on renal function
Crandon JL et Al Intensive Care Med 2011; 37: 632-8.
Pea F e Viale P Crit Care 2009; 13: 214.
Colistina per via inalatoria
Risultati contrastanti in diversi studi.
Può essere una buona opzione in caso di germi multiresistenti.
(Michalopoulos AS, Falagas ME Minerva Anestesiol 2014;80:236-44)
Buone concentrazioni raggiunte a livello polmonare con dispositivi idonei
Probabilmente utili dose elevate 5.000.000 UI/8 h
(Lu Q et Al Anesthesiology 2012; 117: 1335-47)
Pharmacokinetics of inhaled colistimethate sodium
(CMS) in mechanically ventilated critically ill patients.
Athanassa ZE et Al Intensive Care Med 2012; 38: 1779-86.
Effect of Aerosolized Colistin as Adjunctive Treatment on the
Outcomes of Microbiologically Documented
Ventilator-Associated Pneumonia Caused by Colistin-Only
Susceptible Gram-Negative Bacteria
Tumbarello M et Al CHEST 2013; 144(6):1768–1775
Compared with the IV colistin cohort, the AS-IV colistin cohort had a
higher clinical cure rate (69.2% vs 54.8%, P = .03) and required fewer
days of mechanical ventilation after VAP onset (8 days vs 12 days, P =
.001). In the 166 patients with posttreatment cultures, eradication of the
causative organism was also more common in the AS-IV colistin group
(63.4% vs 50%, P = .08).
The role of aerosolized colistin in the treatment of ventilator
associated penumonia: a systematic review and metaanalysis
Valachis A et Al Crit Care Med 2015; 43: 527.
Clinical response
Mortality
Considerare le associazioni
(l’unione fa la forza, a
volte) !
Predictors of Mortality in Bloodstream Infections Caused by
Klebsiella pneumoniae Carbapenemase–Producing K.
pneumoniae: Importance of Combination Therapy
Tumbarello M et Al CID 2012; 55: 943-50.
Conclusions. KPC-Kp BSIs are associated with high mortality.
To improve survival, combined treatment with 2 or more drugs
with in vitro activity against the isolate, especially those also
including a carbapenem, may be more effective than active
monotherapy.
Infections caused by KPCproducing Klebsiella
pneumoniae: differences
in therapy and mortality in a
multicentre study. Tumbarello
M et Al J Antimicrob
Chemother 2015; 70: 2133–
2143
Principali associazioni
Colistina + carbapenemici
Zeris ZZ et Al Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 5103-12.
Colistina + rifampicina
Lee HJ et Al Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 3738-45.
Elemann A et Al J Clin Microbiol 2010; 48: 3558-62.
Colistina + tigeciclina
Elemann A et Al J Clin Microbiol 2010; 48: 3558-62.
Ertapenem + meropenem/doripenem
Colistina + glicopeptidi
Wareham DW JAC 2011;66:1047. Gordon NC AAC 2010; 54: 5316. Hornesy M
AAC 2011; 55: 3534. O’Hara JA AAC 2013; 57: 2103
Fosfomicina ??
Michalopoulos A et Al Clin Microbiol Infect 2010; 16: 184-6.
Systematic Review and Meta-Analysis of In Vitro Synergy of
Polymyxins and carbapenems
Zusman O et Al. Antimicrob. Agents Chemother. 2013, 57(10):5104.
Synergistic activity of colistin plus rifampin
against colistin-resistant KPC-producing
Klebsiella pneumoniae
Tascini C et Al Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 3990.
Colistin plus rifampin was the only combination that
demostrated consistent synergistic bacteriostatic activity
against 13/13 strains tested. Bactericidal synergistic activity
was also documented in 7/13 strains.
Other antimicrobial combinations with carbapenems,
gentamicin and tigecycline showed variously synergistic
results.
Successful Ertapenem-Doripenem Combination Treatment of Bacteremic
Ventilator-Associated Pneumonia Due to Colistin-Resistant KPC-Producing
Klebsiella pneumoniae
Giancarlo Ceccarelli, Marco Falcone, Alessandra Giordano, Maria Lina Mezzatesta,
Carla Caio, Stefania Stefani, Mario Venditti
Antimicrob Agent Chemother 2013; 57: 2900-1.
 Somministrare una terapia precoce e
appropriata
 Usare un dosaggio adeguato considerando
le caratteristiche farmacocinetiche
 Utilizzare la giusta modalità di
somministrazione
 Utilizzare associazioni di più farmaci
 Testare le sinergie
Pazienti lungodegenti
Pazienti acuti
Insufficienze d’organo
non recuperabili
Infezione correlata
all’assistenza (HAI)
Evento terminale
Prevenzione
Diagnosi corretta
Controllo
delle infezioni
Trattamento appropriato
Gestione delle infezioni da
germi multi-resistenti
Gestione delle epidemie
↑ mortalità
↑ degenza
↑ costi
http://www.reamedpitie.com/Data/ModuleGestionDeContenu/PagesGenerees/PatientsEtFamilles/38.asp
Infections nosocomiales et bactéries résistantes
L'infection nosocomiale
Les infections nosocomiales vous en avez sans doute déjà entendu parler ou peut être y avez-vous déjà été confronté. Depuis une vingtaine
d'années, il existe une mobilisation nationale et internationale des équipes de soins pour lutter contre ces infections dans les établissements
de santé (http://www.sante.gouv.fr/icalin/accueil.htm). En effet, ces infections risquent d'affaiblir le patient ou retarder sa guérison bien que
la plupart d'entre elles soient traitables par les antibiotiques.
On entend par infection nosocomiale une infection se déclarant au cours d'un séjour à l'hôpital. Le microbe responsable de l'infection peut
provenir du malade lui-même ou être acquis pendant son séjour. Le développement d'une infection nosocomiale peut être lié à un manque
de respect des mesures d'hygiène, particulièrement l'hygiène des mains. Dans les services de réanimation, les soins apportés aux patients
sont extrêmement fréquents du fait de la sévérité de leur état de santé. Des mesures d'hygiènes doivent être appliquées pour chaque soin,
donc très fréquemment. Nous utilisons des solutions à base d'alcool en remplacement du lavage par du savon ce qui est efficace et facilite
le respect des mesures d'hygiène. Ces produits sont plus efficaces que les savons pour tuer les microbes et, surtout, la friction des mains
demande peu de temps. Lorsque vous rendez visite à vos proches, nous vous demandons également d'utiliser ces solutions alcooliques à
l'entrée et à la sortie de la chambre.
Les techniques que nous devons utiliser pour la réanimation (sondes, cathéters, ventilation mécanique) représentent un risque d'infection
car leur mise en place altère le fonctionnement et les défenses naturelles de l'organisme. Afin de limiter ce risque nous utilisons des
procédures d'asepsie validées à un niveau national et international. Nous essayons également de réduire au minimum le nombre de jours
durant lequel ces techniques sont appliquées aux malades en évaluant quotidiennement leur nécessité. Malgré ces mesures préventives,
une majorité des infections nosocomiales n'est pas évitable chez les patients de réanimation. Environ un tiers des malades hospitalisés
en réanimation développe une infection durant leur séjour. En effet, le risque d'infection est principalement conditionné par la fragilité du
patient et les techniques de réanimation mises en place pour sa survie. Des techniques de diagnostic efficaces et rapides sont donc
également développées afin de détecter très tôt la présence d'une infection nosocomiale et le microbe en cause afin de débuter un
traitement antibiotique si cela est nécessaire. Une surveillance des taux d'infections et de l'application des procédures pour leur prévention
est régulièrement effectuée par l'unité de contrôle d'épidémiologie et de prévention des infections de notre hôpital (CEPI).
Les bactéries résistantes aux antibiotiques
L'administration d'antibiotique modifie la flore bactérienne normale de l'organisme (peau, tube digestif.) Les bactéries développent des
mécanismes de défense contre les antibiotiques (résistance) et deviennent de plus en plus difficiles à traiter. Ainsi l'administration
d'antibiotique doit être raisonnée.
Craven DE, Hjalmarson CID 2010:51 (Suppl 1) • S59
Haverkate MR et Al Intensive Care Med 2014; 40: 564.
Quando pensi di avere tutte le risposte, la
vita ti cambia tutte le domande.
(Charlie Brown)