LIPP Damien - DESC Réanimation Médicale
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Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique: Pronostic Damien LIPP Service de Réanimation Médicale Hôpital Bellevue CHU Saint-Etienne Pronostic des PAVM Mortalité brute Facteurs pronostiques Mortalité attribuable Durée d’hospitalisation Coût Pronostic des PAVM: mortalité brute Mortalité brute: 24 à 76 % D’ après Fagon et Chastre, AJRCCM 2002; 165; 867-903 Pronostic des PAVM: mortalité brute Mortalité brute: 24 à 76 % Incidence variable 5 à 67% Pronostic des PAVM: mortalité Problèmes rencontrés Définition et critères diagnostiques ? Hétérogénéité des populations étudiées (patients médicaux / chirurgicaux) Question de la mortalité attribuable Pronostic des PAVM: facteurs de risque de survenue PAVM : liées à la durée de VM RR= 12 dès que VM> 1 j (Cunnion et al. AJRCCM 2003) Facteurs de risque indépendants pour PAVM (d’après Cook Ann Int Med 1998, 129; 433-440) Brûlures RR=5.1 Polytraumatismes RR=5 Affection neurologiques RR=3.4 Affections respiratoires RR=2.8 Affections cardiaques RR=2.7 Inhalation constatée RR=3.2 Curares RR=1.6 Pronostic des PAVM: facteurs pronostiques Facteurs liés au patient – – – – Âge avancé Gravité de la pathologie sous-jacente Néoplasie sous-jacente Immunosuppression Pronostic des PAVM: facteurs pronostiques Facteurs liés au patient Facteurs liés à la pneumopathie elle-même: – – – – – – – – Bactériémie Choc Défaillance d’organe associée Antibiothérapie précessive PAVM tardives (late-onset VAP) Germes à haut risque (P. aeruginosa, A. baumanii) Extension radiologique>1 lobe Thrombopénie Pronostic des PAVM: facteurs pronostiques Facteurs liés au patient Facteurs liés à la pneumopathie elle-même Facteurs liés à la PEC médicale +++ – – – Démarche diagnostique invasive ou non Caractère adéquat de l’antibiothérapie initiale Rapidité de sa mise en route (Iregui et al. CHEST 2003) mortalité hospitalière (%) Pronostic des PAVM: Rôle de l’antibiothérapie initiale 100 LUNA Chest 1997 90 80 Rello AJRCCM 1997 70 Alvarez-Lerma ICM 1996 Kollef Chest 1998 60 50 40 Heyland AJRCCM 1999 Moine ICM 2003 30 20 10 0 ATB adéquate ATB inadéquate Pronostic des PAVM: facteurs pronostiques Etude de Luna Chest 1997; 11: 676-85 Mortalité selon Antibiothérapie initiale: 38% vs 91% Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Mortalité attribuable: Les patients atteints meurent-ils de leur pneumopathie ou avec leur pneumopathie? Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Etudes cas-témoin: Objectif: comparaison de mortalité: patients atteints vs patients indemnes après appariement sur: • • • • • • • sexe âge Diagnostic d’entrée gravité clinique (score SAPS ou APACHE II) l’indication de la VM Durée de VM Date d’admission Pronostic des PAVM: mortalité attribuable D’après Chastre et Fagon, AJRCCM 2002; 165; 867-903 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Etude rétrospective cas-contrôle chez 48 patients atteints de PAVM confirmée (LBA, PBP) D’après Fagon et al, Am J Med 1993; 94; 281288 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable D’après Fagon et al., Am J Med 1993; 94; 281288 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable D’après Fagon, Am J Med 1993; 94; 281288 Pronostic des PAVM: durée d’hospitalisation Durée médiane de séjour en réanimation: 21 j vs 15 j (p<0.02) 27 j vs 13 j (p<0.02) chez paires survivantes (séjour prolongé de 20 j en moyenne [p<0.02]) Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Etude de Papazian et al. AJRCCM 1996; 154; 9197; – – – – – Etude prospective cas-témoin 85 patients atteints/ 85 patients « contrôle » Patients médicaux et chirurgicaux PAVM confirmée bactériologiquement par LBA, PBP Exclusion parmi les patients « contrôle » de ceux suspects de PAVM (non confirmée) – Appariement sur le diagnostic, le motif de VM, l’âge, le sexe, durée de VM (contrôle>cas), date d’admission, la sévérité clinique (score APACHE II) Pronostic des PAVM: mortalité attribuable D’après Papazian et al. AJRCCM 1996; 154; 91-97; Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Résultats: – Mortalité 40% (cas) vs 38.8% (NS) – Pas d’augmentation significative de la durée de VM, de séjour en réanimation, d’hospitalisation Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Etude de Heyland ICM 1999; 159; 1249-1256 – Etude cas-témoin prospective, multicentrique, randomisée – Diagnostic porté par jury sur LBA, PBP – 173 cas/ 173 patients « contrôle » – Appariement sur 9 critères: patient médical/chirurgical, durée de séjour en réanimation avant PAVM, durée de VM, score APACHE II à J1, score MOD la veille de la PAVM, diagnostic d’admission, âge, centre, sexe Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Résultats: Etude de Heyland et al. ICM 1999; 159; 1249-1256 Tendance à un excès de mortalité: 23.7% vs 17.9 % Augm risque absolu de 5.8% [IC95: -2.4 à 14 %], Augm risque relatif de 32.3% [IC95: -20.6 à 85%] Pronostic des PAVM: durée de séjour Résultats: Etude de Heyland ICM 1999; 159; 12491256 + 6.5 j (patients médicaux) Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Résultats discordants (rôle de l’antibiothérapie?) Pas de consensus à ce jour sur la réalité d’une mortalité attribuable Pronostic des PAVM: durée d’hospitalisation – Rello 2002: +9.6 j Augmentation de la durée de VM Augmentation de la durée d’hospitalisation en réanimation – Heyland 1999: +4.3 j – Rello 2002: +6.1 j Augmentation de la durée d’hospitalisation – Rello 2002: +11.5 j Pronostic des PAVM: coût Augmentation des dépenses de santé en rapport avec la prolongation du séjour hospitalier Rello 2002: + 40000 $ Pronostic des PAVM: conclusion Patient fragile Pneumopathie sévère Prise en charge non optimale = Décès Mortalité attribuable?
