les symptômes d`évitement
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ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE Chloé CARLIER Marine LECOINTE Hélène LOUVART CUMP- SAMU 59 Consultations du psychotraumatisme, Psychiatrie générale, CHRU Lille École d’infirmiers, DOUAI Mai 2007 RAPPELS HISTORIQUES 2ème moitié du 19ème siècle Duchesne (France) et Erichsen (GB) : accidentés de chemins de fer 1884 Oppenheim : « névrose traumatique » et « traumatisme psychologique » 1919 Janet : « traumatisme psychique » et « symptôme de l’accrochage » Shell shock : approche organisciste 1907 Honigmann : « névrose de guerre » 1919 Freud : « névrose de guerre », conflit intrapsychique entre moi pacifique et moi guerrier Situation traumatique surprend les défenses psychiques qui sont dépassées 1980 Guerre du Vietnam : pathologie séquellaire chez les vétérans « Post Traumatic Stress Disorder », notion réactive et temporaire Évolution nosographique DSM III R : notion de durée DSM IV : définition d’un événement traumatique comprend la réponse émotionnelle Se voulant athéorique le DSM récuse le terme de névrose concept de stress Aujourd’hui syndrome psychotraumatique pour souligner les différences entre stress et trauma PLAN I. A. 1. 2. Concept de Stress Les agents stressants La durée La nature B. La réponse au stress 1. Approche physiologique 2. Approche psychologique II. Concept de Trauma A. Événement traumatogène B. Conséquences post-traumatiques immédiates, à court et à long terme 1. Stress adapté et stress dépassé 2. L’État de Stress Post-Traumatique 3. L’état de stress aigu 4. L’ESPT handicape le fonctionnement social et professionnel C. Facteurs de vulnérabilité 1. Facteurs pré-trauamatique 2. Facteurs péri-traumatique 3. Facteurs post-traumatique D. Modèles de l’ESPT 1. Le modèle de conditionnement de Mowrer (1960) 2. Le modèle de traitement émotionnel de Foa et al. (1989) 3. Le modèle de traitement de l’information d’Horowitz (1986) E. Comorbidité de l’ESPT III. Travailler auprès de victimes traumatisées A. La communication soignante B. Le contexte traumatique : un contexte particulier C. Les capacités de l’infirmier D. Rôle du thérapeute ≠rôle de l’infirmier I. Le concept de stress Le stress : de l’adaptation à la pathologie Multiples tracas quotidiens Événements de vie majeurs STRESS STRESS REACTION D’ADAPTATION Événements traumatogènes STRESS TRAUMATISME PSYCHIQUE A. Les agents stressants Tous les stimuli que l’organisme perçoit comme une menace à sa préservation ou à la satisfaction des besoins physiques ou psychologiques 3 caractéristiques principales La durée La nature L’aspect concret ou relationnel 1) La durée Les agents stressants Soudain Vécu comme dangereux ou incontrôlables Chroniques et répétitifs la réaction du sujet devient permanente ou très fréquente État d’épuisement Ex : Accidents de voiture, Agressions Viols Ex : Surcharge professionnelle Conflits avec les beaux-parents Les embouteillages pour se rendre au travail ou rentrer chez soi Les agents stressants Les caractéristiques 2) La nature Changements existentiels Les agents stressants peuvent recouvrir Tracas quotidiens Stresseurs professionnels Les changements existentiels Certains événements peuvent impliquer des changements nécessitant des efforts d’adaptation et de réajustement de la part de l’individu L’accumulation d’un certain nombre de points de stress dans les 2 années précédentes les risques de présenter une maladie physique ou psychologique Échelle de Holmes et Rahe (1967) Les changements existentiels (Holmes et Rahe, 1967) Mort d’un conjoint 100 Divorce 73 Séparation conjugale 65 Temps passé en prison 63 Mort d’un proche dans la famille 63 Blessure ou maladie 53 Mariage 50 Licenciement 47 Reprise de vie conjugale 45 Mise à la retraite 45 Ennui de santé d’un parent proche 44 Grossesse 40 Problèmes sexuels 39 Arrivée d’un nouveau membre dans la famille 39 Difficultés professionnelles significatives 39 Modification de situation financière 38 Mort d’un ami intime 37 Changement de situation professionnelle 36 Multiplication de disputes conjugales 35 Hypothèque ou dette importante 31 Changements de responsabilités professionnelles 29 Les agents stressants Les caractéristiques Enfant quittant la maison Problèmes avec les beaux-parents Exploit personnel marquant Conjoint se mettant à travailler ou s’arrêtant Début ou fin de scolarité Changement de conditions de vie Modification d’habitudes personnelles Difficultés avec un patron Changements d’horaires / de conditions de travail Déménagement Changement d’école Changement de loisirs Changement religieux Changement d’activités sociales Hypothèque ou emprunt minime Changements dans les habitudes de sommeils Changement du rythme de réunions de famille Changement des habitudes alimentaires Vacances Noël Infractions mineures à la loi 43 items, pondérés en fonction du degré de changement (effort d’adaptation et de réajustement) qu’implique l’événement 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 15 13 12 11 Tracas quotidiens Le stress résulterait aussi (et surtout) de l’accumulation quotidienne d’une multitude de petites contraintes, irritations et frustrations Soucis ménagers Tracas de santé Pression du temps Soucis financiers Problèmes d’environnement Tracas professionnels Soucis pour l’avenir Problèmes relationnels Pris isolément : caractère stressant réduit MAIS leur répétitivité stresseurs à prendre en compte Stresseurs professionnels Présents dans de multiples contextes Nombreux 3 catégories de stresseurs : Physiques Sociaux Psychologiques Causes du stress professionnel Caractéristiques de la tâche Climat social Interactions sociales Interface travail/famille Exercice de responsabilité Contraintes psychologiques dues à la situation B . La réponse au stress 1. Approche physiologique (premiers travaux sur le stress) Stress = réponse physiologique de l’organisme à toute demande qui lui est faite Dépense énergie Les travaux de Hans Selye (1956) Rats + différents agents stressants de nature physique (bruits, froid, chocs électriques,…) Mesure des constantes physiologiques Face à une agression, tout organisme présente une réaction bio-physiologique standard d’alarme et de défense. le Syndrome Général d’Adaptation (SGA) Les 3 phases du SGA Phase de résistance Phase d’alarme Phase d’épuisement Niveau normal de la résistance Mobilisation urgente des moyens de défense Effondrement des défenses Maintien de la défense Reconstitution des réserves d’énergie A partir de 1950, Selye attache au SGA le nom de : STRESS Hypothalamus Hypophyse Cortico-surrénales Libération de cortisol des dépenses énergétiques de la réponse inflammatoire de la réponse immunitaire Hypothalamus Système nerveux sympathique Médullo-surrénales NA, A réponses cardiovasculaires respiration transpiration Envoi du volume sanguin vers les muscles activité mentale métabolisme Cinétique de la réponse au stress Concentrations circulantes 10 0 ACTH CORTISOL A 50 NA 0 Temps 2’ 5’ 15’ 30’ Utilité de la réponse au stress la réponse « fight or flight » (le combat ou la fuite) du rythme cardiaque de la pression artérielle de la perfusion des muscles et organes vitaux Mobilisation du glucose de l’énergie disponible pour les muscles Conclusion : l’approche physiologique Stress = réaction d’alarme et de défense indispensable à la survie de l’individu réponse dépendant d’un système biologique développé au cours de l’évolution animale But : rétablir l’équilibre intérieur rompu par les demandes extérieures MAIS études chez le rat... 2. L’approche psychologique du stress Les réponses à un agent stressant donné ne sont pas stéréotypées Facteurs jouant un rôle La nouveauté de la situation L’importance des buts personnels menacés La possibilité de contrôler la situation La capacité à prévoir l’évolution des événements La perception de la situation A stresseur égal, réactions de stress souvent inégales Il existe des processus intermédiaires que l’organisme interpose entre l’événement stressant et lui-même Stress => stress perçu Le stress perçu = double évaluation FACE À UNE SITUATION LE SUJET ÉVALUE 1. l’agent stressant 2. sa capacité à faire face Ressources Menace Il y a stress lorsque la menace est évaluée comme supérieure aux ressources Le modèle transactionnel de Lazarus & Folkman (1984) Stresseurs Evaluation primaire Perception d’une menace Evaluation secondaire Perception d’une incapacité à faire face Réaction de stress Pas de perception d’une menace Perception d’une capacité à faire face Pas de réaction de stress Rôle essentiel de la connaissance de notre propre capacité à contrôler la situation : le contrôle perçu Ressources personnelles perçues CONTRÔLE PERÇU Ressources sociales perçues Stratégies (efforts cognitifs et comportementaux) mises en place par le sujet pour faire face à la situation stressante (stratégies d’ajustement = coping) Stratégies centrées sur le problème Stratégies d’approche du stresseur qui visent à agir pour réduire les exigences de la situation et/ou augmenter les propres ressources du sujet pour y faire face Résolution de problème, recherche d’informations, acceptation de confrontation, esprit combatif Stratégies centrées sur l’émotion Stratégies qui visent à aménager, réduire ou réguler les émotions de détresse provoquées par le stresseur Prise de distance, intellectualisation, évitement, bulle, réévaluation positive, recherche de soutien social, toxiques Conclusion : l’approche psychologique Dans l’approche psychologique du stress, le stress n’est plus seulement physiologique, il est devenu un stress perçu En conséquence, les facteurs à prendre en compte sont : l’importance que le sujet accorde à l’agent stressant et non l’agent stressant lui-même le sentiment subjectif de contrôle qu’il a sur l’agent stressant Utilité de la réponse au stress BENEFIQUE Mobilisation de toutes les ressources de l’individu pour s’adapter La réaction de stress peut être NOCIVE Mobilisation des ressources de façon inadéquate ou insuffisante II. Concept de Trauma A. Évènement traumatique Événement impliquant la mise en danger de son intégrité physique ou de sa vie ou encore de celles d’autrui + Peur intense, sentiment d’impuissance ou d’horreur Accidents causés Actes de par la main de l’homme violence interpersonnels ou erreur technique Catastrophes naturelles (agression physique/sexuelle, (accident de la circulation, (inondation, tremblement de terre…) de travail…) braquage, prise d’otage…) Prévalence des événements traumatisants Type d’événement Prévalence (%) Mort soudaine est imprévue d’un proche Agressions 60% 38% Témoin de quelqu’un gravement blessé ou tué Accident grave de voiture Menacé d’une arme 29% 28% 25% Désastre naturel Battu sévèrement Viol Agression sexuelle 17% 11% 6% 6% Diagnostic imprévu de maladie mortelle 5% Combat militaire 2% Kessler et al. (1995) Le discours du sujet : Pourquoi ? Comment ? Je suis un rescapé, J’ai vu la mort de près, j’ai vu la mort en face, je me suis vu mort, Je suis revenu de parmi les morts, Mais aussi : pourquoi moi ? Qu’ai je fait ? B. Conséquences post-traumatiques immédiate, à court et long terme Un événement traumatogène peut entraîner chez certains individus des difficultés sévères à court terme (État de Stress Aigu, ESA) et/ou à long terme (État de Stress Post-Traumatique, ESPT) 1. Stress adapté et stress dépassé Un stress peu intense permet de faire face à la situation (stress adapté), mais trop intense il peut entraîner des réactions inappropriées (stress dépassé) STRESS DEPASSE Intensité du stress ressenti Émotions > Cognitions Cognitions > Émotions STRESS ADAPTE Sidération stuporeuse Agitation Fuite panique Action automatique Focalisation de l’attention Mobilisation de l'énergie Incitation à l’action Stress adapté Réaction utile focalisatrice d’attention mobilisatrice d'énergie incitatrice à l’action Réaction d’exception se déroule sous tension psychique coûteuse en énergie s’accompagne de symptôme gênants suivie d’une sensation d’épuisement + soulagement Stress dépassé Quand le stress est dépassé, l’individu peut présenter 4 types de réponse Sidération stuporeuse Fuite panique Action automatique Agitation Avec 3 points communs Incapacité à élaborer une décision adaptée Impression d’être dans une bulle hypnotique Impression de décrocher de la réalité Sidération stuporeuse Stupeur Immobilité Fuite panique Soustraction brutale au danger Fuite de la zone de catastrophe n’importe où et n’importe comment Parfois presque adaptée Mais souvent inadaptée voire suicidaire Contagion panique collective Action automatique Séquence, spontanée ou par mimétisme, de gestes automatiques Pour l’observateur extérieur : semble cohérent et adapté Agitation Incoordonnée et stérile Besoin impérieux d’agir Impulsion irréfléchie Gesticulation désordonnée Critères diagnostiques de l’ESA et de l’ESPT (DSM IV) ESA ESPT Exposition à un évènement traumatique et peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur Symptômes de reviviscences Symptômes d’évitement Hyperactivité neurovégétative Altération du fonctionnement social et professionnel Durée : 2 jours à 4 semaines Symptômes dissociatifs Durée > 1 mois 1-3 mois : aigu > 3 mois : chronique 2. État de Stress Post-Traumatique Critère A Exposition du sujet à un événement caractérisé par : A1 la mise en jeu de son intégrité physique ou de sa vie ou encore de celles d’autrui A2 la provocation d’une peur intense, d’un sentiment d’impuissance ou d’horreur. Exemples de manifestations de ces symptômes A1 - « Le souffle de l’explosion m’a propulsé au sol… Après, il y a eu un silence de mort et j’ai mis quelques minutes à réaliser que j’étais toujours vivant et à me relever. » A2 - « Quand j’ai vu arriver la voiture, je savais que quoique je fasse, je ne pourrai pas l’éviter » - « La peur me paralysait complètement. J’étais submergé » - « J’entendais les hurlements de douleur du gars. En même temps, je recevais une pluie de choses que je ne parvenais pas à identifier… J’ai ressenti de l’horreur quand j’ai compris qu’il s’agissait de lambeaux de chair humaine et du sang » Critère B : les symptômes de reviviscence B1 Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement, provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions B2 Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse B3 Impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire B4 Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause Réactivité physiologique lors de l’exposition à des B5 indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause Exemples de manifestations de ces symptômes B1 - « Je n’arrête pas d’avoir des images du braquage » - « Je ne peux pas m’empêcher de penser sans arrêt à cet accident » B2 - « Je me réveille tout en sueur après avoir fait des rêves de violence » - « Je fais des cauchemars dans lesquels je revois le cadavre » B3 - « A certains moments, j’entends encore la voix de mon agresseur » - « Quand j’ai senti cette odeur de brûlé, j’ai eu une image très forte de l’incendie » B4 - « Hier dans le métro, j’ai croisé un homme qui ressemblait à mon agresseur et je me suis senti très en détresse » - « Je me suis sentie si vulnérable quand je suis remontée en voiture » B5 - « Je me sens paniquée dans un endroit public, j’ai peur des autres » - « Quand je monte en voiture, j’ai des palpitations et mes mains sont moites » Critère C : les symptômes d’évitement C1 Efforts pour éviter les pensées, les sentiments, ou les conversations associés au traumatisme C2 Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme C3 Incapacité à se rappeler un aspect important du traumatisme Exemples de manifestations de ces symptômes C1 - « Je refuse à tout prix de parler de l’accident » - « Je me force pour ne pas penser à mon agression et je tente de me changer les idées » C2 - « Je cherche plein d’excuses pour ne pas aller en centre-ville » - « J’évite de rencontrer des collègues de travail, cela me rappelle trop de mauvais souvenirs » C3 - « C’est bizarre, je suis incapable de me rappeler son visage » - « Je suis incapable de me souvenir de ce que j’ai fait juste avant l’incendie » Critère C : les symptômes d’émoussement C4 Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités C5 Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres C6 Restriction des affects (e.g. incapacité à éprouver des sentiments tendres) C7 Sentiment d’avenir « bouché » (e.g. penser ne pas pouvoir faire sa carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie) Exemples de manifestations de ces symptômes C5 - « Je me désintéresse complètement des autres; ce qu’ils vivent me laisse froid » - « Même avec mes amis, je me sens seul. Je me sens si différent des autres maintenant » C6 - « je me sens incapable d’exprimer de l’affection à ma femme depuis le vol. Et je n’ai plus aucun désir pour elle » - « Je dois me forcer pour montrer de l’intérêt et de la tendresse à mes enfants » C7 - « Je ne crois plus que je pourrais mener une vie normale à nouveau » - « Je me sens dans un cul-de-sac, l’agression a détruit tous mes rêves d’avenir et ma confiance en moi; ça m’a brisé » Critère D : hypertonie neurovégétative D1 Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu D2 Irritabilité ou accès de colère D3 Difficultés de concentration D4 Hyper-vigilance D5 Réaction de sursaut exagérée Exemples de manifestations de ces symptômes D1 - « Je suis incapable de dormir dans le noir. J’attends le lever du jour. Mon sommeil est agité et non récupérateur » - « Je me réveille à 3h du matin et je suis incapable de me rendormir » D2 - « Je n’ai aucune tolérance. Tout le monde me tape sur les nerfs ! » - « Je suis devenu soudainement très irritable. J’explose à la moindre contrariété » D3 - « J’oublie plein de choses, il faut que je me fasse des listes » - « Je suis incapable de lire un livre. Quand j’essaie, je dois relire plusieurs fois la même page » D4 - « Je me sens tout le temps sur mes gardes » - « Je suis toujours sur le bout de ma chaise, incapable de me détendre » D5 - « Je sursaute au moindre bruit suspect » - « Je réagis de façon exagérée » Critère E : Durée de plus d’un mois Les symptômes B, C et D doivent durer depuis plus d’un mois pour diagnostiquer un État de stress post-traumatique Critère F : Détresse importante La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants Minimum requis Critères diagnostiques A. Événement traumatique Minimum requis A1 Menace à sa vie, à son intégrité physique A2 Présence de peur intense, d’horreur ou d’impuissance B. Reviviscences 1 des 5 symptômes possibles C. Evitement et émoussement 3 des 7 symptômes possibles D. Hyperactivité 2 des 5 symptômes possibles E. Durée d’un mois Durée minimale d’un mois symptomatique F. Détresse significative Détresse et séquelles des sphères significatives Particularité chez l’enfant Critère A un comportement désorganisé ou agité peut se substituer aux manifestations de peur intense, de sentiment d’impuissance ou d’horreur Critère B on peut relever la présence de rêves effrayants sans contenu reconnaissable Chez les jeunes enfants on relève fréquemment des reconstructions tout à fait spécifiques et précises du traumatisme 3. État de Stress Aigu opérationnalisation de ce que nous pourrions appeler familièrement un « état de choc » Comporte des similitudes avec l’ESPT Principale différence : symptômes dissociatifs Critères diagnostiques Critère A : le sujet a été exposé à un événement traumatique Mêmes critères A1 et A2 de l’ESPT Critère B : présence de symptômes dissociatifs Critère C : l’événement traumatique est constamment revécu Même critère B de l’ESPT Critère D : évitement des stimuli associés au traumatisme Mêmes critères C1, C2 et C3 de l’ESPT Critère E : présence de symptômes d’activation neurovégétative Même critère D de l’ESPT Critère F : détresse importante Même critère F de l’ESPT Critère G : durée de moins d’un mois Critère H : la perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance Critère B : les symptômes dissociatifs Durant l’événement ou après, l’individu a présenté au moins 3 des symptômes dissociatifs suivants B1 Un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle B2 Une réduction de la conscience de son environnement B3 Une impression de déréalisation B4 Une impression de dépersonnalisation B5 Une amnésie dissociative Exemples de manifestations de ces symptômes B1 - « Étonnamment, alors que je voyais ma collègue pleurer et trembler, je ne ressentais rien » - « Ce qui se passait devant moi me laissait froid, comme si je n’étais pas concerné » B2 - « Par moment, j’étais incertain de l’endroit où je me trouvais » - « Pendant le braquage, pour moi, les choses se déroulaient au ralenti » B3 - « J’avais l’impression que les choses se déroulaient comme dans un film dont j’étais le spectateur » - « C’était comme si j’étais dans un rêve: tout me paraissait irréel » B4 - « Après l’accident, ma jambe blessée m’apparaissait deux fois plus grande que l’autre » - « Pendant toute la journée, j’ai eu l’impression que mon cerveau était déconnecté de mon corps » B5 - « Les collègues sont venus me chercher, mais je n’en ai aucun souvenir » - « Pendant tout le trajet qui mène à la salle des coffres, c’est le trou noir » 4. L’ESPT handicape le fonctionnement social et professionnel Altération du fonctionnement social et professionnel Les séquelles psychotraumatiques peuvent handicaper profondément le fonctionnement social et professionnel des victimes Sont touchés : Le travail L’école La maison Les relations interpersonnelles avec la famille et les amis L’utilisation des temps de loisir Keller (1987) montre que cette altération persiste à un an. Le coût économique de l’ESPT est important Étude réalisée auprès de 391 victimes d’un accident de la route (Chan, Air & McFarlane, 2003) Type de victimes Victimes souffrant d’un ESPT Victimes indemnes d’ESPT Coût des soins Coût économique 7 662 A$ 15 592 A$ 4 377 A$ 9 454 A$ Arrêt de travail L’ESPT allonge la durée des arrêts maladie Présence du trouble Pourcentage d’accidentés de la route ayant repris le travail à 8 mois Avec ESPT 58% Sans ESPT 89% Données tirées de Matthews (2005) Des difficultés relationnelles souvent majeures En cause: Symptômes posttraumatiques dépressifs et/ou de dépendance Impact négatif Tensions, disputes ou même ruptures Relations avec le conjoint et les enfants Des difficultés relationnelles La symptomatologie peut influencer les relations avec l’employeur ou les collègues favoriser une perte d’intérêt, une diminution de la productivité… Difficultés supplémentaires quand l’événement traumatisant s’est produit sur le lieu de travail Remontée des pensées intrusives au travail et de l’anxiété retour Données épidémiologiques Exposition à un évènement traumatique condition nécessaire mais non suffisante Population générale Trauma: 60 % ESPT: 5 % Kessler, 1995 C. Facteurs de vulnérabilité à l’ESPT 1. Facteurs pré-traumatiques Antécédents personnels ou familiaux de troubles psychiatriques Age jeune au moment de l’exposition traumatique Expériences traumatiques antérieures Événements de vie antérieurs négatifs Faible niveau socio-économique Sexe féminin 2. Facteurs péri-traumatiques Événement Nature, Intensité Durée Imprévisibilité Gravité Individu Proximité de l’exposition Réactions émotionnelles et cognitives Gravité des blessures Intensité de la menace vitale perçue Intensité de la dissociation 3. Facteurs post-traumatiques Poursuites légales Événements de vie négatifs Apparition précoce des symptômes Séquelles physiques Stratégies pour faire face à la situation (coping) Faible qualité du soutien social D. Les modèles de l’ESPT 1. Le modèle de conditionnement de Mowrer (1960) Dans ce modèle, les deux formes d’apprentissage expliquent le développement et le maintien de l’ESPT Le conditionnement classique Le conditionnement opérant Apprentissage des réponses de peur Apprentissage des comportements d’évitement Les symptômes de peur s’expliquent d’abord par un conditionnement classique SI RI Situation d’horreur et de menace Réactions émotionnelles de peur sur 3 niveaux (moteur, physiologique et cognitif) SN Lieu, bruits, odeurs, couleurs, etc. RC ASSOCIATION Réactions émotionnelles de peur sur 3 niveaux (moteur, physiologique et cognitif) Les conduites d’évitement s’expliquent ensuite Par un conditionnement opérant Exposition à un SC lié à la situation traumatique Renforcement des comportements d’échappement et d’évitement Procédure de renforcement négatif Diminution de l’anxiété Réponses anxieuses Echappement Evitement Mécanisme de renforcement négatif Evitement Niveau d’anxiété Exposition à un élément conditionnel 2. Le modèle de traitement émotionnel de Foa et al. (1989) BASE DE DEVELOPPEMENT DE L’ESPT Attribution d’une signification de danger à un lien S-R autrefois sécuritaire ou neutre dans la structure de peur du sujet Apeurée Moi Non contrôlable Vio l Seul e Homme Grand Attaqu e Chauve Banlieu e Crie Arme Paralys e Dangereux Apeurée Moi Non contrôlable Vio l Seul e Banlieue Homme Grand Attaqu e Chauve Crie Arme Paralys e Confuse Incompétente Dangereux 3. Le modèle de traitement de l’information d’Horowitz (1986) EVENEMENT Protestation Peur, tristesse, rage Déni Submersion Anéanti par la réaction émotive immédiate Panique ou épuisement Refus de faire face à la mémoire de l’événement Résultant de réactions émotionnelles s’intensifiant Intrusion Découlant de mesures telles que l’abus d’alcool ou de drogues pour prévenir la douleur Pensées intrusives de l’événement Intégration Faire face à la réalité de ce qui est arrivé Résolution Poursuivre sa vie Évitement extrême États d’immersion Images et pensées persistantes et perturbantes de l’événement. Réponses psychosomatiques Des plaintes physiques se développent s’il n’y a pas de résolution Troubles caractériels Perturbation à long terme de la capacité d’aimer ou de travailler Comparaison des modèles Modèle Mowrer (1960) Foa et al. (1986) Horowitz (1986) L’événement traumatique est vu comme… Un SI aversif Un SI aversif créant une structure de peur Une énorme source d’information non assimilable immédiatement La victime souffre d’un ESPT parce qu’il y a… Conditionnement classique et opérant et renforcement négatif de l’évitement signification de danger à des associations neutres créant une structure de peur élargie Évitement, tendance intrinsèque à l’intégration de l’information Perception d’ «incontrôlabilité» et d’imprévisibilité, sentiment d’incompétence Styles cognitifs, mécanismes de défense B1, B2, B3, B4, B5, C1, C2, D B1, B2, B3, C1, C2, C4, C5, C6, C7 Certaines variables influencent le développement de l’ESPT… Ce modèle explique bien les symptômes… B4, B5, C1, C2 E. Comorbidité de l’ESPT 80% des personnes atteintes d’un ESPT souffrent ou souffriront d’un autre trouble Troubles associés syndrome dépressif majeur autres troubles anxieux conduites addictives risque suicidaire Pourcentage de troubles comorbides Comorbidité par sexe chez les personnes atteintes d’ESPT Hommes Femmes Aucune comorbidité 12% 21% Un trouble comorbide 15% 17% Deux troubles comorbides 14% 18% Pourcentage de troubles comorbides chez les victmes souffrant d’un ESPT Données tirées de Kessler et al. (1995). Comorbidité selon le sexe Trouble comorbide Hommes Femmes Dépression majeure Dysthymie 48% 21% 49% 23% Abus alcool Abus drogue TAG Trouble panique 52% 35% 17% 7% 28% 27% 15% 13% Phobie sociale 28% 28% Phobie spécifique 31% 29% Troubles présents de façon comorbide à l’ESPT selon le sexe des victimes Kessler et al. (1995) STRESS Origine théorique SGA (modèles neurobiologiques) réaction biologique, physiologique, psychologique d’alarme Caractéristiques adapté : focalise et mobilise dépassé : parfois pathologique Séquelles d’un événement traumatogène TRAUMA psychopathologie vécu propre du sujet lors de l’événement « rencontre manquée avec la mort » caractère irreprésentable de sa propre mort blessure psychique : Cicatrisation Réparation Séquelles liées au trauma et non au stress III. Travailler auprès de victimes traumatisées A. Communication soignante 3 niveaux d’écoute soignante Le verbal : Recueil de la parole du patient. Position psychologique du soignant pour recevoir la parole du patient Le non verbal : Confrontation entre le verbal et le non verbal => congruence Les émotions et sensations : Attention portée aux émotions accompagnant l’évocation de la situation du patient + répercussion des émotions sur les sensations corporelles (ex : anxiété => maux de ventre) Maniement de l’écoute par le soignant Décision du soignant de se rendre disponible pour le patient Faire la part des choses entre : Le factuel : formules de politesse Le nécessaire : verbalisation des symptômes L’indispensable : expression débordante (pleurs, repli) Protection du soignant pour une écoute efficace (prendre du recul) B. Le contexte traumatique : un contexte particulier contact profond avec ce que la violence et la méchanceté humaine entraînent comme séquelles psychologiques Le travail auprès de victime ESPT se distingue d’autres troubles anxieux par ces aspects particulièrement interpellant et émotionnels Récit détaillé du traumatisme Contact empathique avec la détresse intense de la victime C. Les « capacités » de l’infirmier Bonne capacité de tolérance à l’horreur associée aux événements traumatogènes (exigence de base) Entendre et accompagner des victimes peut être profondément bouleversant Remise en question de notre propre conception du monde, de la vie ou de la nature humaine Peut avoir un impact bouleversant sinon traumatisant sur nous victimisation tertiaire Souvent émotions très intenses (honte, humiliation, culpabilité, colère, rage, sentiment d’injustice, sentiment de trahison, désespoir) savoir supporter le contact avec cette forte charge émotionnelle Important de reconnaître ses propres émotions pour mesurer leur impact sur la relation thérapeutique Être le plus alerte possible à nos propre réactions à l’égard de ce qu’ils nous expriment et de ce qu’ils ont vécu Certaines expériences traumatisantes vécues par des patients peuvent nous rappeler nos propres expériences difficiles tendance à ne pas aborder ce sujet à cause de la réaction que cela peut nous provoquer Prévoir des mécanismes de ventilation des émotions que nous pouvons ressentir soutien social (collègues/ amis attention peur victimisation tertiaire) Se ménager dans le quotidien, adopter un mode de vie sain, loisirs, activités plaisantes, ressourçantes, apaisantes, positives D. Rôle du thérapeute ≠Rôle de l’infirmier Thérapeute Prise en charge des victimes juste après l’événement (débriefing/defusing) prévention Prise en charge des victimes en thérapie Travail thérapeutique Infirmier Vérifier si les symptômes psychologiques ne sont pas liés à une cause organique (trauma crânien, pb cardiaque, ...) Remettre la personne dans le « monde des vivants » contexte sécurisant, besoins primaires (alimentation, boisson, repos,…) Attitude très empathique et supportante Ressenti de profonde trahison méfiance Endroit où les victimes se sentent respectées, soutenues et comprises… Sentiment de confiance et de sécurité à privilégier de l’empathie Adopter une attitude de non-jugement Tendance au jugement : volonté de garder intactes nos croyances en un monde juste et bienveillant. Difficulté d’envisager la responsabilité du hasard ou d’autrui (« cela pourrait aussi m’arriver ») Même si la victime semble avoir fait une erreur de jugement lors du trauma, elle ne mérite pas qu’un tel événement lui arrive (stress dépassé) Adopter une attitude détendue lors de la description de l’événement traumatique La victime doit sentir : notre capacité à l’entendre et à l’accueillir qu’elle n’a pas besoin de prendre soin de nous ou de nous ménager qu’elle ne doit pas avoir honte et cacher des éléments du traumatisme Mettre en évidence les ressources de la victime Souligner son courage, sa détermination à entreprendre une démarche Réactiver le soutien social disponible (amis, famille, psy, personnel médical) Normaliser les symptômes Être indulgent envers nous-mêmes et légitimer nos réactions Normal de ressentir du dégoût, de l’horreur, de l’impuissance réactions humaines Le patient a besoin de sentir que nous réagissons « humainement » à ce qu’il vit et que nous sommes à l’aise avec nos propres émotions L’écouter Prendre en considération l’ampleur de l’événement même si objectivement il n’est pas stressant Le plus important est le vécu du patient Intervention d’urgence type débriefing requière une formation spécifique et une expérience Ne pas faire cela sans connaissance, peut être délétère pour la personne Devant une situation de crise, il est pertinent penser à CAPRI (Dr RAULT) Calme Attentif Positif Réactif Imaginatif CAPRI Calme et confiance en soi => influencent dans le même sens le patient et les intervenants Les déplacements : sans précipitation Les mots : rythme tranquille Éviter les cris Seuls les intervenants indispensables sont présents Attentif à l'environnement, aux réactions des personnes impliquées adapter son comportement Positif Expliquer tous les gestes techniques : de la banale sonde à oxygène aux électrodes du scope (perçues comme agressives) A proscrire : expressions du type "la jambe est explosée", "ça saigne la rage", "le scope déconne encore" !! CAPRI Réactif Rester en alerte et avoir confiance dans la communication Imaginatif Éviter les expressions comme "ne vous inquiétez pas", "n'ayez pas peur" Nécessaire de trouver une autre manière de s'exprimer : "je comprends votre anxiété", "je perçois votre peur, nous allons faire ce qu'il faut pour vous rendre service" IV. Etudes de cas A. Mr A A1 Absence de A2 M. et Mme A sont retraités. Un matin alors que Mme A venait de partir à son cours de sport, M. A se reposant dans sa chambre entendit un bruit important au rez-dechaussée. Trois hommes cagoulés venaient de casser la baie vitrée de la salle à manger. M. A fut roué de coups. Alors qu’un des hommes le surveillait, les deux autres fouillaient la maison à la recherche d’argent liquide. M. A se dit que sa femme allait bientôt rentrer, et qu’aux vues de la situation et de ses antécédents cardiaques, elle pourrait faire un malaise. M. A a concentré tous ses efforts pour se sortir de cette situation. Allongé par terre dans le couloir, il essaya alors de s’enfuir par la porte d’entrée mais en fut empêché par les agresseurs. Il décida de simuler une crise cardiaque. Il fit semblant d’être essoufflé, de se tenir la poitrine, de ne pas se sentir bien. Il demanda à avoir de l’air car il avait d’énormes difficultés à respirer. L’homme qui le surveillait l’assit dans un fauteuil. M. A supplia l’agresseur d’être pris en charge par un médecin. L’homme alla demander conseil à ses complices et M. A en profita pour s’échapper par la baie vitrée brisée et cria à l’aide. Les 3 hommes le rattrapèrent, M.A tomba et perdit connaissance. Quand il se réveilla, les agresseurs étaient partis. Il alla demander de l’aide à la maison la plus proche. S’en suivirent la police, les pompiers, le dépôt de plainte. Pas d’hypervigilance Pas de reviviscence 15 jours plus tard M. A ne présente pas de cauchemars ni de flash back. Les difficultés à s’endormir des premiers jours ont disparu aujourd’hui. Il pense parfois à l’événement et songe à s’acheter une alarme et un chien. Il habite toujours chez lui, il n’a pas changé ses habitudes de vie mais reste quand même sur ses gardes. Il se dit qu’il n’aurait peut être pas dû descendre en entendant un bruit aussi violent. Il dit qu’il faut qu’il accuse le coup, c’est pour cela qu’il a ralenti ses activités sociales. Mais il compte dès la semaine prochaine retourner à son club de bridge. Diagnostic : Pas d’ESA Pas d’évitement Absence critère A2 Absence symptomatologie post-traumatique B. Mme P A1 A2 Mme P travaille dans la station service d’une grande surface. A la fin de son service, au moment ou elle sortait de sa cabine accompagnée de l’agent de sécurité, elle entendit des pneus crissés et un bruit de moteur tonitruant. Une voiture les a alors percutés. Mme P a été projetée sur le capot de la voiture avant de chuter sur le macadam. Elle s’est relevée, un des agresseurs a pointé une arme sur eux, elle s’est alors dit «si je ne leur donne pas la caisse, je vais mourir ». Elle leur a donc jeté la caisse et s’est enfuie. Elle s’est dirigée vers le magasin ou l’attendaient sa sœur et sa fille. Elle rentre chez elle sans porter plainte. Chez elle, elle en discute avec sa mère et sa sœur qui la soutiennent de façon satisfaisante. hypervigilance reviviscences Un mois plus tard, elle est en arrêt de travail. Elle fait beaucoup de cauchemars de la scène traumatique, elle présente de nombreux réveils nocturnes avec une difficulté de ré-endormissement. La journée elle s’occupe beaucoup de sa fille et ne pense pas à l’événement. Elle devient très irritable, ne sort plus de chez elle sauf accompagnée et pour des rendez-vous importants. Des qu’elle entend un bruit dans la rue (crissement de pneu) elle s’arrête et attend que la voiture passe. Elle refusait au début de retourner travailler dans une station service mais acceptait de retravailler dans une grande surface. Néanmoins au cours du temps, ce refus de reprendre le travail s’est généralisé à tous les emplois. Diagnostic : Évitement + altération du fonctionnement social Critères A1 + A2 Reviviscences Hypervigilance Évitement => ESPT Altération fonctionnement social Durée > 1 mois
