Expérience d`un réseau pluridisciplinaire, intersectoriel de la

Expérience
d’un réseau pluridisciplinaire,
intersectoriel
de la Région Picardie
Docteur Alain Berche, Médecin Directeur
Madame Dominique Ponte, Surveillante
Centre Médical Léopold Bellan - Chaumont en Vexin
Centre Médical L. Bellan
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Plan
1. Etat des lieux
2. Historique du réseau
3. Mise en place des outils
4. Textes de référence
5. Rôle de l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation
6. Fonctionnement du réseau
7. Discussion
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1. Etat des lieux
Constat d’Assurance Maladie
(15 études effectuées en 2000)
 Venant des établissements de court séjour 41 % des
admissions en SSR sont obtenues dans un délai
supérieur à 2 jours.
 22 % d’entre elles dans un délai supérieur à 8 jours.
 Une prise en charge insuffisante après l’épisode
aigu.
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1. Etat des lieux (suite 1)
 Le programme de réadaptation doit être précoce avec pour
conséquences :
- La prise en charge kinésithérapique performante un partenariat
sans faille entre chirurgiens, médecins et rééducateurs.
- Une coordination performante et adaptée des auxiliaires
paramédicaux.
 Les délais d’attente minimale conséquences :
- Délais sont courts = soins infirmiers sont lourds.
- La notion de soins infirmiers individualisés à la personne soignée
suppose une équipe étoffée et une évaluation
* Score SIIPS (Soins Infirmiers Individualisés à la Personne
Soignée)
* Score ADL (Activities of Daily Leaving)
 En aval de la rééducation et de la réadaptation fonctionnelle
- les structures d’alternative à l’hospitalisation.
- une prise en charge libérale
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1. Etat des lieux (suite 2)
1.1 Secteur n° 5
1.2 Inter secteur n° 5 et n° 6
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1.Etat des lieux (suite 3)
1.1 Le Secteur Sanitaire n° 5
 L’Hôpital Pivot de Beauvais constate dans le service de
cardiologie une surpopulation de malades atteints d’AVC en
attente de prise en charge adaptée.
 Réunion des 3 médecins-chefs et du service social :
- le Centre Médical Léopold Bellan
- le Centre de Réadaptation du Belloy
- le Centre de Réadaptation Saint Lazare
 3 établissements de RRF signent une convention.
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1. Etat des lieux (suite 4)
1.2 Inter secteur n° 5 et n° 6
 Très rapidement, les besoins sont satisfaits,
 Les délais d’attente inférieurs à 48 h,
 Les AVC sont pris en charge.
 Nouvelle demande : une gradation des soins
pour des patients en inadéquation avec leur
situation hospitalière : l’idée de l’inter secteur
5 et 6 apparaît.
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Centre Médical L. Bellan
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2. Historique du réseau
 2.1 Complémentarité inter hospitalière :
regroupement de 3 établissements
 2.2 Elargissement des objectifs et des
acteurs : apparition de la notion de réseau.
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2. Historique du réseau (suite 1)
2.1 Complémentarité inter hospitalière :
regroupement de 3 établissements pour
répondre à la demande de l’hôpital pivot
 Reconnaissance de l’identité de chacun,
 Respect de la volonté du patient,
 Pas de prérogatives régaliennes,
 Informations claires, complètes et objectives.
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2. Historique du réseau (suite 2)
2.2. Elargissement des objectifs et des
acteurs : apparition de la notion de réseau
Nouvelle demande :
 graduation des soins
 Complémentarité intersectorielle touchant 9
établissements sanitaires :
 3 établissements de rééducation fonctionnelle,
 2 maisons de convalescence,
 l’hôpital pivot,
 1 maison de convalescence médicalisée,
 2 maisons de retraite.
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2. Historique du réseau (suite 3)
Objectifs :
1. Assurer
une prise en charge globale :
niveau adapté, qualité, continuité des soins, insertion.
2. Mettre en œuvre un projet de soins de réinsertion
personnalisée avec pour objectif le retour à
domicile.
3. Démarche communautaire qualité
Accords sur les procédures, protocoles de soins
harmonisant les pratiques professionnelles s’accordant sur
les recommandations.
4. A la suite de la procédure d’accréditation, mise
en œuvre d’une démarche qualité.
5. Contribuer à la maîtrise des dépenses de santé.
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2. Historique du réseau (suite 4)
Champ du réseau
Il s’applique à tous les patients domiciliés en
Picardie :
 Dont le retour à domicile est impossible
 Dont la phase de soins aigus se poursuit soit
en RRF, soit en HAD, soit à domicile
excluant les enfants jusqu’à 15 ans et les patients
relevant d’une prise en charge psychiatrique.
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2. Historique du réseau (suite5)
Obligations des parties
Les établissements et organismes signataires
s’obligent à :
 L’admission prioritaire des patients du réseau,
 La souscription à la charte du patient,
 L’engagement au respect des droits et libertés.
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Mise en place des outils
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3. Mise en place des outils
 3.1 Convention inter hospitalière
 3.2 Convention constitutive du 22 04 99
 3.3 Création d’une association
(statuts et règlement intérieur)
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3. Mise en place des outils (suite 1)
La montée en charge a été progressive :
La notion d’AVC s’est étendue à la notion de soins
gradués,
D’un rapprochement de l’hôpital pivot aux
établissements RRF, le réseau se développe avec
la notion de gradation des soins, de qualité et de
mise en œuvre collective au sein de structures
variées.
Regroupement de l’ensemble des partenaires
sous l’égide d’une personne morale.
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3. Mise en place des outils (suite 2)
3.1 Convention inter hospitalière
 Elle est signée entre :
l’Hôpital pivot,
 le Centre Médical Léopold Bellan,
 le CRF Le Belloy,
 le CRF Saint Lazare.

 Reconnaissance des identités.
 Pas de hiérarchie inter établissements.
 Volonté de transparence.
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3. Mise en place des outils (suite 3)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
L’élargissement aux 9 établissements signataires impose
la création d’une convention plus élaborée.
Elle précise :
 Les membres signataires
 La gestion du réseau
 Les objectifs du réseau
 Les obligations des parties
 Le champ du réseau
 L’évaluation
 L’objet du réseau
 La communication.
 L’accès au réseau
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3. Mise en place des outils (suite 4)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Les parties signataires sont :









Le Centre Hospitalier de Beauvais
Le Centre Médical Léopold Bellan - Chaumont en Vexin
Le CRF Le Belloy - Saint Omer en Chaussée
Le Centre Hospitalier Bertinot Juel - Chaumont en Vexin
La Maison de Convalescence - La Houssoye
La Clinique des Lierres - Précy sur Oise
La Maison de Convalescence L’Oasis - Breteuil
Le CRF Saint Lazare - Beauvais
La Maison de Convalescence Spécialisée - Château du
Tillet - Cires lès Mello.
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3. Mise en place des outils (suite 5)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Objectifs du réseau
Les établissements concernés assurent :
 Une prise en charge globale du malade
 Le niveau adapté de soins
 La qualité et la continuité des soins
dans un but commun de réinsertion.
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3. Mise en place des outils (suite 8)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Objet du réseau
1. La prise en charge globale du malade
 Optimisation, coordination et succession des soins,
 Actions de réinsertion,
 Interventions concertées, coordonnées des
professionnels ou bénévoles qualifiés,
 Les signataires s’engagent à considérer la personne
malade ou handicapée dans sa globalité comme un
être à part entière non réductible à la seule
pathologie ou aux épisodes thérapeutiques.
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3. Mise en place des outils (suite 9)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Objet du réseau
1. La prise en charge globale du malade
(suite)
Pour chaque malade :
Projet de réinsertion personnalisée
Objectif : le retour à domicile
La notion de réinsertion est établie avec la
participation du malade et, si nécessaire, de
l’environnement familial et socioculturel.
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3. Mise en place des outils (suite 10)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Objet du réseau
2. Emergence d’une démarche communautaire
centrée sur la qualité
 Etablissement de procédures,
 Protocoles de soins,
 Recommandations : les signataires s’engagent dans un but de
coordination en vue de la réinsertion sociale, professionnelle
des malades et de leur retour à domicile,
 Définition des référentiels,
 Engagement dans une démarche qualité au titre de réseau
après l’agrément de la convention constitutive par l’A.R.H.
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3. Mise en place des outils (suite 11)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Objet du réseau
3. Contributions à la maîtrise
des dépenses de santé
Le réseau et ses signataires proposent de procéder à des études
d’impact portant sur :
 les pathologies,
 les handicaps concernés,
 leurs devenirs,
 les coûts.
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3. Mise en place des outils (suite 12)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Accès au réseau
1. Libre choix du malade
Par le malade lui même ou son environnement familial.
Les signataires s’engagent au respect de la liberté de choix
caractérisée par :



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Une information préalable,
L’accord du malade pour les solutions proposées,
La rédaction d’une fiche de suivi et un document
particulier destinés aux médecins libéraux et auxiliaires
médicaux libéraux.
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3. Mise en place des outils (suite 13)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Accès au réseau
2. Aspect opérationnel
 Désignation d’un référent médical ou paramédical
 Etablissement d’un document de synthèse :
- actions entreprises,
- résultats obtenus,
- évaluation.
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3. Mise en place des outils (suite 14)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Gestion du réseau


Une assemblée générale,
Un conseil de gestion
Les attributions :
- Elaborer le règlement intérieur,
- Gérer la convention,
- Evaluer les actions entreprises,
- Intégrer les membres sur proposition motivée du conseil de
gestion.
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3. Mise en place des outils (suite 15)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Obligations des parties
 Admissions prioritaires des malades relevant du réseau,
 Respect des dispositifs législatifs réglementaires,
 Obligations financières.
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3. Mise en place des outils (suite 16)
3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999
(suite)
Evaluation
Chaque année, lors de l’assemblée générale, le conseil de gestion
dépose un rapport à partir des fiches d’évaluation, pour approbation
et transmission.
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3. Mise en place des outils (suite 17)
3.3 Création d’une association « ORAS »:
Organisation en réseau des acteurs de santé
Afin de faire reconnaître l’existence et la personnalité morale du
Réseau ORAS, création d’une association.
Les statuts sont déposés à la Préfecture de l’Oise.
Le règlement intérieur est institué.
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Textes et références
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4. Textes de référence
Le Code de Santé Publique (article L 6321-1)
Le Code de Sécurité Sociale (article L 162-43)
La Circulaire DH/EO/97.277
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5. Rôle de l’Agence Régionale
de l’Hospitalisation
 5.1 Rencontre de l’A.R.H.
 5.2 Demande d’agrément
 5.3 Difficultés de mise en place
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5. Rôle de l’A.R.H. (suite)
5.1 Rencontre de l’A.R.H.
En 1998, la notion de réseau est encore mal
définie.
On parle d’alternatives à l’hospitalisation, de
complémentarité inter hospitalière, de filières de
soins.
Les textes ne sont pas encore publiés, seules les
ordonnances Juppé du 24 avril 1996 évoquent la
notion de réseau.
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5. Rôle de l’A.R.H. (suite)
5.2 Demande d’agrément
Après avoir créé la convention inter hospitalière
puis la convention constitutive et enfin la création
d’une association, une demande d’agrément est
formulée et adressée à l’ensemble des partenaires :
Directeur de l’A.R.H.
Directeur Général de la C.R.A.M. Nord Picardie
Directeur Régional de la D.R.A.S.S. de Picardie
Directeurs des CPAM de Beauvais et de Creil
Directeur de l’U.R.C.A.M.
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5. Rôle de l’A.R.H. (suite)
5.3 Difficultés de mise en place
Notre réseau ne trouvait pas sa place dans les
dispositifs habituels :
La notion de graduation des soins apparaissant
floue,
De réseaux inter sectoriels moins encore
explicites,
Un réseau fonctionnant sans moyens, peu fiable,
La méthodologie mal explicitée,
L’évaluation à définir.
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Fonctionnement
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6. Fonctionnement du réseau
6.1 Organisation du réseau : circuit du patient
6.2 Mise en place de la fiche de suivi
6.3 Mise en place des indicateurs de
fonctionnement
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6.1 Organisation du réseau :
circuit du patient
 Un arbre organisationnel du réseau a été établi.
 Des échanges d’information à savoir une fiche
d’identification pour chacun des participants au
réseau établie.
 Un diagramme organisationnel.
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C
I
R
Choix du patient
Information du
patient sur le
réseau
C
Accord du patient
U
I
Orientation vers
un établissement
du réseau
T
D
Refus de l'établissement
Accord de l’établissement
U
P
Transfert du patient
Fiche de suivi
Dossier du patient
A
T
I
E
N
Oui
Nécessité d’un
transfert dans un
autre
établissement
Non
Sortie du patient
Transmission de la
fiche de suivi au
Conseil de gestion
T
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6.2 Mise en place de la fiche de suivi
RÉSEAU ORAS
Identité du patient
Nom :
Date de naissance :
Adresse
Prénom :
Lieu de naissance
Renseignements réseau :
Etablissement d’origine
Nom :
Date de prescription de sortie :
Etablissements
sollicités
Date de réponse
durée de séjour :
motif de cette décision :
Refus (R)ou
acceptation (A)
Si (R)Motif du refus
Si (A) Date d’admission
Etablissement de transfert 1
Nom :
durée de séjour :
Date de prescription de sortie :
motif de cette décision :
Etablissements
sollicités
Centre Médical L. Bellan
Date de réponse
Refus (R)ou
acceptation (A)
Si (R)Motif du refus
Si (A) Date d’admission
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6.3 Mise en place des indicateurs de fonctionnement
Indicateur
Fréquence
Support
Recueil des
données par
Lieu
Nombre de patients pris en charge
dans le réseau
Mensuelle
Fiche de suivi
Référent réseau
Chaque
établissement
Nombre moyen d’établissement du
réseau
fréquenté par le patient
Semestrielle
Fiche de suivi
Conseil de
Gestion
Siège du réseau
Refus d’une demande en %
Semestrielle
Fiche de suivi
Conseil de
Gestion
Siège du réseau
Type de motif de refus en %
Semestrielle
Fiche de suivi
Conseil de
Gestion
Siège du réseau
Durée moyenne de séjour
Semestrielle
Fiche de suivi
Conseil de
Gestion
Siège du réseau
Type de pathologie en %
Annuelle
Dossier
médical
Référent réseau
Etablissement
Durée d’attente entre décision de
transfert
et accueil dans la structure « cible »
Semestrielle
Fiche de suivi
Conseil de
Gestion
Siège du réseau
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7. Discussion
7.1 Les points négatifs
7.2 Les apports de ce travail
7.3 Si c’était à refaire…..
7.4 Du jacobinisme à la
décentralisation coordonnée
Centre Médical L. Bellan
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7. Discussion
(suite 1)
7.1 Les points négatifs
 Seulement quatre établissements se retrouvent
et s’entendent.
 Une information insuffisante en 1998 donnée
par l’A.R.H.
 Une difficulté de trouver la forme juridique de
mise en place du réseau.
 L’originalité est sanctionnée par rapport à la
normalisation (A.R.H.).
Centre Médical L. Bellan
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7. Discussion
(suite 2)
7.2 Les apports de ce travail
 La connaissance des différents établissements,
 La reconnaissance de l’identité de chacun et de ses





fonctions,
La complémentarité dans le travail entre directeur,
médecins, paramédicaux, assistantes sociales,
Le plaisir de coordonner rapidement une action
permettant de mettre en place une réponse à une
demande de santé publique,
La coordination inter sectorielle d’un travail donné,
Le suivi et l’évaluation de ce travail,
La concertation pour la fiche de suivi du patient et la fiche
d’évaluation.
Centre Médical L. Bellan
47
7. Discussion
(suite 3)
7.3 Si c’était à refaire….
En 1998, les textes étaient encore insuffisants,
l’accompagnement par l’A.R.H. peu satisfaisant.
Les connaissances juridiques doivent précéder
à la réflexion selon qu’il s’agit du secteur public,
du secteur participant au secteur public
hospitalier, du secteur associatif, du secteur
libéral ou commercial.
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7. Discussion
(suite 4)
7.3 Si c’était à refaire… (suite)
Cadre juridique :






Groupement d’intérêt public,
Groupement d’intérêt économique,
Regroupement d’établissements,
Syndicat inter hospitalier,
Associations,
Conventions, etc…
Sont toutes les formes juridiques qui permettent de
travailler ensemble à la création d’un réseau.
Centre Médical L. Bellan
49
Centre Médical L. Bellan
50
7. Discussion
(suite 5)
7.4 Du jacobinisme à la décentralisation
coordonnée
Seul face à une volonté politique ministérielle, le réseau constitue
un axe fort de la politique de santé.
Il a fallu, à la lourde administration centrale, une série de textes, de
décrets, de circulaires pour permettre à un promoteur de créer un
réseau de santé.
On voit apparaître maintenant la possibilité de financement s’offrant
par :




La dotation nationale de développement des réseaux,
Les subventions de l’Assurance Maladie,
Les subventions de l’Etat,
Les subventions des collectivités territoriales.
Centre Médical L. Bellan
51
7. Discussion
(suite 6)
7.4 Du jacobinisme à la décentralisation
coordonnée (suite 1)
En ce qui concerne la Picardie, des démarches
sont à faire à un guichet unique de l’U.R.C.A.M.
et de l’A.R.H., s’appelant le Comité Régional
des Réseaux - Secrétariat regroupé U.R.C.A.M. A.R.H. 6 Rue des Hautes Cornes à Amiens.
Centre Médical L. Bellan
52
7. Discussion
(suite 7)
7.4 Du jacobinisme à la décentralisation
coordonnée (suite 2)
Le financement a pour vocation :
 Une enveloppe financière consacrée au développement des
réseaux,
 La dotation nationale répartie et gérée à l’échelon régional,
 Une gestion partagée : le directeur de l’U.R.CA.M. et le directeur
de l’A.R.H.
 La nature des dépenses couvertes,
 L’organisation et la continuité des soins,
 La prise en charge de toute ou partie des dépenses du réseau,
 Les bénéficiaires : la structure gestionnaire du réseau, les
professionnels de santé concernés,
 Le financement : une durée définie inférieure à 3 ans, un
financement renouvelable (A.R.H. Picardie : 8 août 2003)
Centre Médical L. Bellan
53
Nous vous remercions de votre attention.
Centre Médical L. Bellan
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