syncope - smd douai
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QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Les syncopes Société de Médecine de DOUAI 14 décembre 2010 Dr EM PRETORIAN CH DOUAI - Cardiologie QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Epidémiologie • Symptôme fréquent – – – – 3-5% des admissions aux urgences 1-3% des hospitalisations récidives nombreuses deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans • Incidence sous-évaluée – moins de 1 patient sur 3 consulte son médecin – moins de 3% des patients consultent à l’hôpital • Gravité extrêmement variable mais le plus souvent faible liée – soit au risque fonctionnel – soit au risque vital 1. S’agit-il d’une SYNCOPE? Un examen = INTERROGATOIRE QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 2.Est-ce grave? Un élément = ETAT CARDIAQUE Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885 Le pronostic des patients est corrélé à l’existence d’une cardiopathie sous-jacente Sémantique floue : MALAISE QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Déf : état de mal être. Terme approprié : LIPOTHYMIE Déf : faiblesse généralisée avec sensation d’évanouissement imminent QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une LIPOTHYMIE Ce n’est pas une CHUTE MECANIQUE Ce n’est pas une DROP ATTACK SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA Ce n’est pas une HYPOGLYCEMIE Ce n’est pas une MORT SUBITE RESUSCITEE SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une ABSENCE SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une CRISE COMITIALE* SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un AVC ni un AIT SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une PERTE DE CONNAISSANCE POST TRAUMATIQUE (KO du boxeur) A éliminer encore Une crise d’épilepsie Une hystérie Le plus difficile: Confirmer la perte de connaissance Vous voyez-vous en train de tomber ? Vous souvenez-vous exactement de la chute ? Avez-vous essayé de vous rattraper ? • Se méfier des « J’ai du glisser » • Rôle fondamental de l ’ENTOURAGE • Symptômes avant et après la PDC pour le diagnostic différentiel avec l’épilepsie et pour l’orientation étiologique Syncope neuro-médiée Hypotension orthostatique Syncope cardiologique Diagnostic d’orientation et de gravité • 4 éléments clé: Interrogatoire Examen clinique Prise de la TA couché puis debout ECG 12 dérivations 1. Interrogatoire • TERRAIN : – ATCD de syncopes / lipothymies (fréquence, circonstances) – ATCD de syncope ou de mort subite familiales (notion de maladie rythmique génétique familiale) – cardiopathie connue – pathologies associées – traitements (antiHTA, AA, hypoK, allongeant le QT) 1. Interrogatoire • CIRCONSTANCES : – Facteur favorisant : • • • • Physiologique (toux, défécation, miction…) ∑ réflexe Environnemental (chaleur, douleur, émotion, après effort…) ∑ vagale Positionnel (rasage, mouvements de la tête…) SSC Postural (passage en orthostatisme, station debout prolongée) hTOS – Prodromes : • Lipothymie, nausées, voile noir, sueurs, pâleur • Palpitations, douleur thoracique ∑ plutôt cardiaque – Timing de la convulsion (APRES le début de la PDC !!) Y’a un truc que je ne comprends pas… QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 2. Examen clinique • Cardiopathie sous-jacente? – Souffle cardiaque – Signes d’insuffisance cardiaque • Signes de comitialité (morsure de langue) • Lésions traumatiques la perte d ’urines est un signe de profondeur de la perte de connaissance et de la perte du tonus et non pas un stigmate d’épilepsie Massage SinoCarotidien 1. Méthode : • • en décubitus pression de 5 - 10 sec à 1mn d ’intervalle sur chaque bulbe 2. Contre-indiqué si : • • souffle carotidien non exploré ATCD d’AVC/AIT 3. Contributif si : • pause de plus de 3 sec et/ou chute de la TAs de plus de 50 mmHg + SYNCOPE 3. Prise de la TA • Couché: y a-t-il une hypoTA permanente? • Recherche d’hypotension orthostatique hTOS = baisse de la TAs d’au moins 20mmHg et/ou de la TAd d’au moins 10mmHg dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme 3. Prise de la TA Hypovolémie (d ’apport ou iatrogène) Vasodilatation (iatrogène) Diminution de la sensibilité des récepteurs (âge) Dysautonomie Primitive (Parkinson, Shy-Drager) Secondaire (Diabète, Alcoolisme, IRénC, IHC) Iatrogène (Tricycliques, Antihistaminiques) 4. ECG Anomalies DIRECTES pouvant expliquer un bas débit d ’origine « fonctionnelle »: Bradycardie Dysfonction Sinusale BAV Mobitz II ou Complet Dysfonction de PM Tachycardie TSV (plutôt lipothymies) Torsades de pointe TV / FV 4. ECG Arguments INDIRECTS pouvant faire suspecter une aggravation transitoire à l’origine des symptômes par le biais: Bradycardie Bloc bifasciculaire (BBDc + HBAG/HBPG) Bloc bifasciculaire + PR long IDM à la phase aiguë Tachycardie IDM à la phase aiguë (ou séquelle d ’IDM) QT long ou court Syndrome de BRUGADA Dysplasie Arythmogène du VD AUTRES EXAMENS Echocardiographie: Recherche d ’arguments pour un bas débit d ’origine « organique » (cardiopathie sous-jacente): • RAo • CMH • RM • Myxome de l ’oreillette • Embolie Pulmonaire • Dissection Aortique • Tamponnade • HTAP • Cardiopathie ischémique AUTRES EXAMENS Tilt Test : Arguments en faveur d’une origine vaso-vagale Négatif, il n’élimine pas le diagnostic N’a pas de valeur pronostique N’a pas d’intérêt dans la surveillance de l’efficacité des traitements •Phase de décubitus 10-20mn •Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn •Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL AUTRES EXAMENS Epreuve d’Effort En cas de syncope d’effort Coronarographie En cas de suspicion d’ischémie myocardique AUTRES EXAMENS EEP et SVP : Arguments en faveur d’une origine conductive (EEP - état de la conduction AV) Arguments pour une origine rythmique ventriculaire (SVP - hyperexcitabilité ventriculaire) Négatif, il n’élimine pas le diagnostic AUTRES EXAMENS Holter rythmique : Cherche à corréler les symptômes avec des anomalies rythmiques (OU PAS) 24h ou événementiel (jusqu’à 21 jours) Rentabilité très importante de l’MEI (moniteur ECG implantable) Autonomie jusqu’à 24 mois REVEAL Plus™ 55mm 15mm Bipole 5mm REVEAL Plus™ Asystolie TV Torsades de pointes* Rythme sinusal EXAMENS INUTILES Imagerie cérébrale (TDM, IRM) Echo Doppler des vaisseaux du cou QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Recherche de potentiels tardifs ventriculaires ARBRE DECISIONNEL Interrogatoire, Examen clinique, ECG, Prise de TA Origine inexpliquée Diagnostic établi Echocardiographie Bas risque Risque élevé OUI Tilt Test - EEP / SVP + Traitement approprié ∑ fréquente, traumatisante, handicapante, en situations à risque NON + MEI STOP Qui hospitaliser? Pour diagnostic: Pour traitement: • Cardiopathie connue • Anomalies ECG • Syncope d’effort • Syncope traumatisante • Mort Subite familiale • Récurrences fréquentes • Arythmie responsable objectivée • IDM aigu • Dysfonction de PM • Pathologie CP aiguë Syncope et Conduite automobile 1. Cause Rythmique 2. Syncope Réflexe 3. Syncope Inexpliquée Conduite priée Conduite professionnelle Traitement médical Après validation de l’efficacité du trt Après validation de l’efficacité du trt Implantation de PM 1 semaine après Après validation du bon fonctionnement Ablation par RF Après validation de l’efficacité de la RF Après validation de l’efficacité à long terme Implantation de DAI Recommandations spécifiques INTERDICTION DEFINITIVE Unique / Peu sévère RIEN RIEN sauf si pdt activité à risque Récidivante / Sévère Après contrôle des symptômes INTERDICTION DEFINITIVE RIEN sauf si absence de prodromes pendant la conduite cardiopathie Après diagnostic et trt efficace En cas de besoin : 1. C’est GRAVE : QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. PIM POM 2. C’est URGENT : QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 03.27.94.88.10 Cardiologue référent CH DOUAI 3. J’ai besoin d’un coup de main: QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. 03.xx.xx.xx.xx Cardiologue correspondant
