Troubles psychiques
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Troubles psychiques Faculté de médecine Xavier Bichat Troisième cycle Demande d ’un travail psychique Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert, Hervé Moula Demande de travail psychique Trois grandes difficultés : – FAVORISER la demande • travail d ’écoute et de reprise de certaines formulations du patient au cours des consultations • s ’appuyer sur l ’anamnèse et les symptômes – EVALUER la demande • Souvent implicite – ADRESSER le patient au psy. Demande d ’une psychothérapie Méthodologie Faire émerger cette demande : – demande d ’emblée (rare) – demande différée, fréquente – S ’APPUYER SUR L ’ANAMNÈSE Le bon moment de l ’adresse A qui adresser ? Evaluer la demande Parler du passé psychique du patient Avez-vous déjà fait une Ψthérapie? – Si oui, dites-moi... Sinon, y-avez-vous déjà pensé? – Si oui, dites moi… Les préoccupations présentes : – viennent alors d ’elles-mêmes Ne jamais dire d ’emblée : – je vous conseille une psychothérapie Emergence d ’une demande Circonstances Parfois d ’emblée, souvent latente Après un long suivi médical Suite à des symptômes récurrents Par désir de se « traiter » autrement Favorisée par une reprise de l ’anamnèse Favorisée par un certain discours du médecin Demande d ’emblée assez rare Soit demande explicite = adresse Soit demande implicite d ’emblée : – Tonalité du discours du patient – Capacité d ’élaboration du patient – Symptomatologie : répétition handicapante adresse d ’emblée ou après évaluation Rendez-vous à proposer L ’ADRESSE N ’EST PAS UN REJET Demande différée délicate Après des consultations répétées La demande sera dépendante du praticien : – Sa qualité d ’écoute – Sa faculté de relever un mot, une expression – Sa capacité de suivi – Son aptitude à évoquer un autre travail – Sa perception du moment de l ’adresse Reprise de l ’anamnèse (I) S ’appuyer sur elle dans le suivi Chercher les symptômes peu évoqués : – Troubles phobiques, sexuels, hallucinations, délire – Anorexie, boulimie avec vomissements provoqués L ’approfondir : – leur place pour le sujet Questionner l ’ « évidence » : - Dépression il y a 2 ans après séparation Reprise de l ’anamnèse (II) Votre dernière dépression? • C ’était comment? A quelle occasion? Parlez-moi de vos craintes...phobies… • A quel moment? Centrées sur qui ou quoi? Et vos attaques de paniques? • Décrivez-les… Vos troubles du comportement alimentaire? • Précisez…Vous vous faisiez vomir? Le moment de l ’adresse Temps capital au cours du suivi S ’évalue à l ’aune : – des limites thérapeutiques – du désir implicite du patient et de ses capacités Ni trop tôt : risque d ’échec Ni trop tard : risque d ’enkystement de la relation médecin-malade L ’adresse sera toujours nominative Psychanalyste ou Thérapeute cognitivo-comportementaliste (T.C.C.) Travail Psychanalytique Le cadre – L ’analyste entend la plainte du patient comme un discours (inconscient) du patient. – C ’est parce que le patient pressent que l ’analyste entend sa plainte autrement que le transfert s ’instaure. • Face à face ou sur le (fameux?) divan • Séances : nombre par semaine et durée • Prix et mode de règlement des séances Travail Psychanalytique Le transfert Le travail psychanalytique ne se réalise que dans un transfert singulier • le transfert est « l ’outil » qui permet le travail Le transfert rend possible: • les associations « libres » du patient et l ’utilisation par le patient de ses rêves, lapsus, actes manqués, mots d ’esprit (référencés à son inconscient) • les interprétations de l ’analyste Travail Psychanalytique Bases théoriques I Les hystériques : Charcot puis Freud Découverte de l ’inconscient comme une instance à visée curative (S. Freud) Toute névrose de l ’adulte s ’origine d ’une construction infantile névrotique La notion de refoulement dans la névrose Névrose, psychose et perversion L ’inconscient est structuré comme un langage (Jacques Lacan) signifié/signifiant Travail Psychanalytique Bases théoriques II Le travail analytique aide l ’analysant à repérer ce qu’il a refoulé parce que c ’était inacceptable pour lui (désir de tuer son frère par exemple) Le symptôme (conscient) venant témoigner d ’un refoulement qui s ’est mal opéré (inconscient) Travail Psychanalytique Bases théoriques III Permettre au sujet de cerner son Fantasme (inconscient) : • ce qu ’il a construit et qui le structure Tout au long de sa cure, le patient devra vaincre ses propres résistances avec l ’aide de l ’analyste : • Rationalisations, intellectualisations, résistances, défenses Approche psychanalytique Expertise collective INSERM Efficacité prouvée pour les troubles de la personnalité Amélioration significative dans la dépression majeure traitée par anti-dépresseurs Présomption d ’efficacité pour le trouble panique (sous anti-dépresseurs) et pour l ’état de stress post-traumatique Thérapies cognitivo-comportementales Le cadre I Type de relation = collaboration empirique Elle est fondée sur : • La chaleur, l ’empathie, l ’authenticité, le professionnalisme, la confiance, l ’acceptation La relation thérapeutique s ’organise dans « l ’ici et maintenant » : • Problèmes concrets à résoudre • Testing des hypothèses thérapeutiques Thérapies cognitivo-comportementales Le cadre II Durée des séances: • 30 à 45 minutes • Etalées sur trois à six mois Les séances sont limitées en nombre: • 10 à 20 : troubles anxieux ou dépression • une centaine pour troubles de la personnalité et réhabilitation des sujets psychotiques Thérapies cognitivo-comportementales Indications Les principales indications : • Les troubles phobiques ou anxieux • Les troubles obsessionnels-compulsifs • Dépression non mélancoliforme Les indications certainement utiles : • Alcoolisme, tabagisme, sevrage BZD, boulimie • Douleurs chroniques, stress posttraumatique • Problèmes de couple, problèmes sexuels • Réhabilitation psychosociale des schizophrènes Thérapies cognitivo-comportementales Principes théoriques I Fondées sur la notion de schémas cognitifs : • structure imprimée sur l ’organisme par l ’expérience • stockés dans la mémoire à long terme • Sélectionnent et traitent l ’information de manière automatique (non consciente) Thérapies cognitivo-comportementales Principes théoriques II Les schémas cognitifs représentent des interprétations personnelles de la réalité : Stratégies individuelles d ’adaptation Interactions entre comportements, émotions, attention et mémoire Préjugés et attitudes irrationnelles Modèles adaptatifs sélectionnés qui deviennent inadaptés (dans les pathologies) Thérapies cognitivo-comportementales Evaluation OMS 1993 Rapport coût-efficacité favorable dans : – Le trouble panique – L ’agoraphobie – La phobie sociale – Les TOC – Le stress post-traumatique – La dépression – La schizophrénie Bibliographie Sigmund Freud et Jacques Lacan Cottraux J. Impact médecin, les dossiers du praticien. 2000, Les thérapies comportementales et cognitives, n°492 Expertise collective INSERM (mises à jour en 2004)
