Approche motivationnelle
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La motivation au changement Le changement n’est pas un phénomène unitaire Stades du changement : Prochaska- Di Clemente Dispositions au changement Être prêt (la priorité) Vouloir (l’importance) Entre être capable (la confiance en soi) Le modèle trans-théorique de PROCHASKA & DI CLEMENTE Modèle de Prochaska et DiClemente Entrée dans la dépendance Pré-contemplation ne pense pas à arrêter de consommer, consommateur satisfait Contemplation Rechute Considère son comportement comme problématique !!(Chute)!! Préparation - Prise de décision Sortie de la dépendance A décidé d’arrêter dans les prochains jrs, sem,mois Maintien Action PRECONTEMPLATION Le patient a un problème de dépendance mais: - Ne sait pas qu’il s’agit d’une dépendance - Sait qu’il s’agit d’une dépendance, mais pense que ce n’est pas un problème - Pense que cela pourrait être un problème pour quelqu’un d’autre, mais ce n’est pas son cas - Pense que si cela devenait un problème ou bien s’il le décidait, il pourrait s’arrêter facilement PRECONTEMPLATION Le patient n’est pas conscient ou ne tient pas compte des conséquences à long terme Pas ou peu d’ambivalence: le patient trouve beaucoup d’avantages à poursuivre et peu d’avantage à arrêter Le niveau de tentation par le produit ou le comportement problème est élevé Résistance ou/et réactance au traitement thérapeutique importantes Méthodes pour le stade de PRECONTEMPLATION Le but est de favoriser chez le patient la prise de conscience des problèmes qui se posent et d’établir le cadre thérapeutique collaboratif souhaitable pour le changement Mise en place d’une relation collaborative Se centrer sur l’objectif que le patient revienne Choisir des buts intermédiaires congruents avec la demande du patient Renforcer les ressources du patients Donner de l’information, examens de santé Développer l’ambivalence: avantages – inconvénients, courtterme versus long terme, cercle vicieux. CONTEMPLATION Le patient a un problème de consommation et le sait Il reconnaît bien que ce serait mieux pour lui de ne pas avoir ce problème mais: - Pense que les conséquences graves ne sont pas encore arrivées mais quelles sont possibles plus tard. Il a donc encore le temps. - Pense que d’autres problèmes sont prioritaires et que ce n’est pas le moment de faire quelque chose. - Pense que c’est un problème important mais ne se sent pas capable d’arrêter pour le moment ou/et n’envisage pas sa vie sans. CONTEMPLATION Le patient a une demande de traitement ou d’aide. Le patient vient de plus en plus volontiers aux consultations. Le patient réfléchit beaucoup à son problème. Le patient est bien conscient du problème et parle clairement des conséquences à long terme ou/et à court terme. Le patient est très ambivalent, il souhaite arrêter « sa consommation » en même temps la conserver: les avantages/inconvénients s’équilibrent. Le patient réévalue ses objectifs de vie et envisage sa vie sans consommation comme étant souhaitable, même si ce projet lui paraît difficile. Le patient garde un haut niveau de tentation mais également se sent de plus en plus capable d’agir sur le problème: il développe progressivement des attentes d’efficacité. Méthodes pour le stade de CONTEMPLATION Le but est d’amener le patient à décider de passer à l’action et de préparer avec lui un projet avec les meilleures chances de succès. Travailler sur l’ambivalence: avantages inconvénients, court terme versus long-terme Travailler sur la réévaluation des objectifs de vie Travailler sur le développement des attentes d’efficacité et de résultats. Développement de l’estime de soi. Les avantages/inconvénients à court et long terme – ambivalence Les patients sont invités à compléter le tableau suivant Avantages d’arrêter de fumer (import de 0 à 100) Inconvénients d’arrêter de fumer (import de 0 à 100) Avantages de continuer à fumer (import de 0 à 100) Inconvénients de continuer à fumer (import de 0 à 100) Total avantages Total inconvénients Total avantages Total inconvénients Méthodes pour le stade de CONTEMPLATION Méthodes de résolution de problèmes Méthodes cognitives centrées sur la prévention à la rechute Développer les aides efficaces et pertinentes pour les personnes Aider le patient à régler d’autres problèmes importants (juridiques, sociaux, etc.…) ACTION Les patients ont décidé d’arrêter leur consommation et se sentent de plus en plus capables de le faire, donc de « payer le prix » nécessaire. Il s’agit d’une étape particulièrement stressante durant laquelle le patient va introduire un changement pour lequel il est motivé Le risque le plus important est l’échec. Le thérapeute doit donc soutenir le changement, d’autant plus que ce stade correspond souvent à la perte du soutien, voir au rejet des personnes de contact habituel. ACTION Le patient a décidé qu’un changement s’impose dans sa vie par rapport au problème de consommation (réévaluation de soi). L’ambivalence est moins marquée: les avantages d’arrêter sont supérieurs aux avantages de poursuivre. Inversement, les inconvénients et risques de continuer sont supérieurs aux inconvénients et risques de poursuivre. Le niveau de tentation pour le produit diminue Le patient a une demande d’action Le patient a confiance dans ses possibilités d’arrêter Le patient a confiance en son thérapeute (et les personnes pertinentes) pour le soutenir et l’aider. ACTION Le patient a un projet précis et a acquis des méthodes adéquates pour ce projet: où, avec qui, comment. Il a été entraîné à ces méthodes, et a confiance en leur efficacité. Il a bien conscience des difficultés et les situations à haut risque sont bien explorées. Méthodes pour le stade de l’ACTION Mise en place des conditions de désintoxication: • hospitalisation • domicile avec l’aide des proches Soutien intensif par les soignants Continuer à entraîner les méthodes de prévention de rechute comme l’exposition, le contrôle du stimulus, le travail sur les pensées automatiques, les méthodes d’entraînement aux habiletés sociales, la résolution de problème, la relaxation… Maintenir les activités alternatives (occupation du temps, travail, loisirs…) MAINTENANCE Le patient a établi le changement comportemental, cognitif, affectif et relationnel correspondant à l’arrêt de la consommation Le patient a accepté de « payer le prix » et commence à « toucher les bénéfices » Le risque principal est la rechute MAINTENANCE Le temps « sans consommation » est supérieur à 6 mois au moins. Le patient se sent plus sûr de lui (estime de soi, attente élevée d’efficacité et de résultats) Le niveau de tentation diminue Le patient connaît bien les situations à haut risque et sait utiliser des techniques pour les négocier. Le patient garde un bon contact avec le thérapeute et sait faire appel à lui, mais les entretiens s’espacent dans le temps. Le patient est actif. Il sent que sa qualité de vie s’améliore, il est intéressé par ce qu’il fait (travail, activité, loisir…) Méthode pour le stade de MAINTENANCE Le but est de maintenir le changement et de favoriser l’autonomie du patient. Stratégies de prévention de la rechute Maintien des méthodes comportementales et de l’aide pour les problèmes concrets de la vie En fonction du niveau de la demande et des problèmes présentés par le patient: • thérapie cognitive • développement des habiletés sociales • thérapie familiale Avec pour but un changement « du style de vie » du patient adapté à sa situation, et l’obtention du sentiment de « bonne qualité de vie ». RECHUTE La rechute est la REGLE, non pas l’exception. Il est donc intéressant de préparer avec le patient une conduite à tenir adaptée dès le stade de contemplation. RECHUTE Seconde prise Puis toutes les autres Première prise temps Comment se produit cette première prise ? Comment cette première prise aboutit-elle à toutes les autres ? Comment se produit cette première prise ? Existe-t-il un facteur déclenchant ? S’agit-il d’une reprise brutale, imprévisible, reliée à ce facteur déclenchant ? Est-ce que la rechute correspond à une situation pour laquelle le patient n’était pas préparée, et en quoi ? S’il n’existe pas de facteur déclenchant, comment la rechute s’est-elle construite, était-elle prévisible ? Recherche des décisions apparemment sans rapport avec la rechute mais favorisant l’exposition à une situation à haut risque. Comment cette première prise aboutit-elle à toutes les autres ? Effet de violation de l’abstinence Le patient qui minimise Deux « pièges » Le patient qui maximalise Les axes de travail Le rapport collaboratif Le travail avec la famille La motivation du patient Le travail sur le « style de vie » L’information concernant l’abus d’alcool, les toxicomanies et les risques Les situations à risque La rechute et le risque de rechute Les problèmes relationnels et l’affirmation de soi Les problèmes matériels et sociaux L’occupation du temps Les difficultés principales pour la thérapie Les difficultés pour établir un rapport collaboratif, une alliance thérapeutique, Maintien des rendez-vous, tâches assignées… Les difficultés pour planifier l’ensemble du traitement Le problème de la durée de la thérapie L’Entretien Motivationnel Entretien motivationnel (EM) Miller, ‘Motivational interviewing with problem drinkers’, (1983); Miller & Rollnick, ‘Motivational interviewing: preparing people to change addictive behaviour, (1991, 2002) Thérapie humaniste non-directive: Rogers (1951) Définition: « Méthode de communication, directive et centrée sur la personne à aider, utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement, par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » (Miller & Rollnick, 2000) A la fois ensemble de stratégies centrées sur la personne à aider, de techniques semi-directives et un style relationnel Modèle collaboratif Image de la danse (≠ lutte) L’expertise n’est pas dans le chef de l’intervenant, il n’impose pas Le patient est expert de sa problèmatique et reste libre et autonome L’intervenant et le patient se penchent ensemble sur un problème à résoudre Attitude Importance d’une attitude Empathique Chaleureuse Authentique Deux étapes principales de l’EM I. Ressortir un portrait global de la situation / progresser vers une décision de changement II. Consolider la décision de changement et les actions de résolution de la situation difficile « Readiness to change » Ready, willing, able A Pas prêt B Incertain C Prêt Importance « readiness to change » Confiance Première étape: 0 Aucune confiance 0 Pas important du tout 10 Totale confiance 10 Extrêmement important Seconde étape: 0 Pas prêt du tout 10 Tout à fait prêt L’ambivalence Phénomène humain par excellence: aspect normal et commun à beaucoup d’expériences de la vie de tous les jours. Travailler la balance décisionnelle Favoriser les bénéfices à long terme par rapport aux bénéfices à court terme « travailler la balance décisionnelle » Raisons pour changer Raisons pour ne pas changer « travailler la balance décisionnelle » Consommer + Détente plaisir - Mauvais pour ma santé mentale Arrêter + Bon pour ma santé mentale - irritabilité, malaise « travailler la balance décisionnelle » La question à 5 millions d’€ Que feriez-vous si je vous offrais 5 millions d’euro pour arrêter votre consommation de benzo? Principes directeurs de l’EM La motivation au changement doit émaner de la personne elle-même et non être imposée de l’extérieur Il revient à la personne aidée, et non à l’aidant, de nommer et de résoudre son ambivalence La persuasion directe n’est pas une méthode efficace pour résoudre l’ambivalence Le style de l’EM est généralement doux et invite à l’exploration Le thérapeute est orientant dans l’exploration et la résolution de l’ambivalence La motivation au changement n’est pas un trait de caractère de la personne aidée mais un état qui vacille selon la qualité d’une interaction personnelle La relation thérapeutique est un partenariat plutôt qu’une relation expert/patient Les personnes sont en général bien plus convaincues par les arguments qu’elles ont découverts elles-mêmes que par ceux apportés par les autres. 4 stratégies générales de l’EM 1. Faire preuve d’empathie, d’acceptation de l’état d’ambivalence de la personne aidée 2. Développer la perception des divergences entre le comportement présent et les objectifs et valeurs de la personne aidée 3. Ne pas s’opposer à la résistance de front par des argumentations 4. Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, la confiance dans la capacité de changer en insufflant de l’optimisme Discours-changement Un des buts de l’EM est de faire ressortir le «discourschangement» et d’aboutir à une augmentation de celui-ci, qualitativement et quantitativement Permettre à la personne aidée de nommer elle-même les raisons de la nécessité du changement, non les lui imposer Au contraire, la confrontation directe provoque de l’agressivité, une verbalisation des motivations négatives et donc une augmentation de la résistance Idéalement: progression de la réflexion vers l’engagement La résistance Défi thérapeutique Discours-changement/résistance: 2 revers de l’ambivalence Variable interpersonnelle; manifestation de la résistance = signal de dissonance dans la relation souvent provoquée par le conseiller (p.ex.: mauvaise évaluation du stade de la personne, jugements de valeur sous-jacents) « Roll with resistance » Stratégies d’ouverture 1. Poser des questions ouvertes 2. Le reflet, l’écoute active 3. Soutenir la personne 4. Résumer et récapituler Poser des questions ouvertes Favorisent l’exploration Permettent aux préoccupations de l’aidé de ressortir Rencontrent le besoin de la personne aidée d’être écoutée et comprise Pratique S’entraîner à poser des questions ouvertes, favorisant l’émergence d’un discourschangement et l’élaboration versus des questions fermées (favorisant la passivité et le statut quo) Le reflet, l’écoute active Reflet: affirmation, assertion reflétant le propos que l’interlocuteur vient de tenir Pas une question Peut refléter le contenu du propos ou le sentiment Permet de refléter l’ambivalence Formes du reflet Répétition: simple et identique Reformulation: on reste proche du propos, mais on utilise des synonymes Paraphrase: l’écoutant infère le sens du propos, utilise des mots nouveaux, ajoute ou étend le propos Reflet de sentiment: paraphrase avec accent sur la dimension émotive Pratique S’entraîner à utiliser les reflets Soutenir la personne Soutenir, encourager, complimenter Insuffler un optimisme, une croyance face à leur capacité de modifier la situation Renforce la relation de travail, rehausse une attitude de responsabilisation et le sentiment de compétence, renforce l’émergence d’énoncés motivationnels, renforce l’estime de soi de la personne aidée Pratique S’entraîner à soutenir le sujet et à insuffler de l’optimisme dans ses possibilités de changement Résumer et récapituler Permet de sélectionner et de refléter les éléments motivationnels que vous désirez faire ressortir, de les souligner et d’aider la personne à progresser vers le changement Permet de nommer l’ambivalence Permet à l’aidé de corriger ou d’ajouter à votre perception de la situation Fréquemment 3 questions ou reflets/ 1 résumé Bâtir la motivation: les pièges Focalisation prématurée Etiquetage Non-neutralité Expert Questions/réponses Bâtir la motivation: les pièges 1. Focalisation prématurée Empressement à cerner le problème afin de rapidement le corriger Centrer l’entretien immédiatement sur la consommation d’alcool Bâtir la motivation: les pièges 2. Etiquetage Vouloir faire accepter à la personne une étiquette quelconque L’acceptation d’une étiquette n’est pas corrélée avec le succès d’une démarche de changement Bâtir la motivation: les pièges 3. Non-neutralité Piège de la confrontation/négation: l’aidant campe sa position sur un des côtés de l’ambivalence de l’aidé Piège du blâme (chercher le fautif): la personne conseillée cherche un responsable, se décentre de la recherche de solutions et amène l’aidant à prendre position pour ou contre elle Eviter tout affrontement direct Eviter de: donner des ordres, diriger, commander, menacer, mettre en garde, discuter, sermonner, moraliser, prêcher, juger, critiquer, accuser, humilier, ridiculiser Eviter d’interpréter, analyser Bâtir la motivation: les pièges 4. Expert L’aidant n’est pas un expert que l’aidé suivra passivement C’est la personne aidée qui est experte de sa propre personne L’aidant et l’aidé forment un partenariat Ces différentes attitudes risquent d’entraîner de la résistance qui conduit à défendre la position du statut quo La résistance = bon indicateur pour ré-ajuster son attitude car signal de dissonance dans la relation Pratique Jeux de rôles En guise de conclusion L’Entretien Motivationnel = 80% d’esprit & 20% de techniques
