31/03/2012 - Cancérologie

Correction du cas clinique
Pr François GOLDWASSER
Dr Jean-Philippe DURAND
Question 1
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Justifier.
8 points
Réponse type
Diagnostic, justifier
Quel diagnostic évoquez-vous ?
•
•
•
•
Lésionnel, spécifique « la maladie »
Topographique « où ? jusqu’où ?»
De gravité (Quelles complications ?)
Étiologique, de causalité (origine identifiée ?)
Justifier
• Reprendre les éléments de l’ énoncé
• Arguments positifs (ce qui est en faveur)
• Arguments négatifs (ce qui est contre autre chose)
Quel est le diagnostic que vous évoquez ? Justifier.
8 points
Cancer (adénocarcinome)
2
Car association d’une altération de l’état général avec amaigrissement,
asthénie et d’un syndrome tumoral. Age compatible.
Du sigmoïde
2
Car constipation, rectorragies récentes, masse du sigmoïde au TDM.
Compliqué
De dénutrition
2
Car amaigrissement de 4 kgs en 1 mois, asthénie, hypoalbuminémie
De métastases hépatiques bi-lobaires
2
Car hépatomégalie dure et marronnée ; douleurs de l’hypocondre droit,
nodules à l’échographie hépatique, hypodensités hépatiques au TDM.
Question 2
Quelles informations attendez-vous
à partir de la biopsie ?
8 points
Quelles informations attendez-vous
à partir de la biopsie ?
8 points
Diagnostic positif histologique formel
Adénocarcinome
Lieberkhünien
Degré de différenciation
Présence d’une mutation de KRas
3
1
2
2
prédictive de la résistance aux anti-récepteurs à
l’EGF (cetuximab – ERBITUX® panitumumab –
VECTIBIX ®)
Question 3
Le patient est-il dénutri ?
Justifier.
10 points
Evaluation de l’état nutritionnel
+++++
Index de masse corporelle
IMC = Poids (kg)/Taille(m)2
Age < 75 : si IMC < 18,5 : Patient dénutri
Age > 75 : si IMC < 21 : Patient dénutri
Et/Ou
% d’amaigrissement en fonction du temps
Dénutrition si :
• Perte de poids d’au moins 2% en 1 semaine
• Perte de poids d’au moins 5% en 1 mois
• Perte de poids d’au moins 10% en 6 mois
Stratégie de dépistage de la dénutrition chez l’adulte hospitalisé
IMC 18,5 et/ou
Poids (-) :
2% en 1 semaine
5% en 1 mois
10% en 6 mois
Niveau 1
24 premières heures
NON
STOP: poids 1/ sem
Niveau 2
aide-soignants
infirmières
diététiciens
médecins
OUI
N.R.I.: Index de Buzby (1,519 x albuminémie g/l) +
0,417 (poids actuel/poids usuel x 100)
48 premières heures
STOP: poids 1/sem
+ ingesta
Niveau 3
Personnels
concernés:
> 97,5
Pas de dénutrition
Facteurs aggravants
- Ingesta insuffisants
- Terrain
- Pathologies agressives
- Durée d'hospitalisation
83,5 à 97,5
dénutrition modérée
Intervention diététique
Évaluation ingesta
Suppléments
Mobiliser le patient
Pesée hebdomadaire
< 83,5
dénutrition sévère
Discussion
Intervention de l’équipe
de nutrition :
PH et diététicien
PNNS 2003
Le patient est-il dénutri ? Justifier.
10 points
Oui, le patient est dénutri.
4
Car amaigrissement
de plus de 5% en 1 mois
6
(70 – 66 = 4 kg ; 4/70=5,7%)
Question 4
A quelle(s) complication (s) graves expose
l’administration d’un anti-angiogénique
tant que la tumeur primitive est en place ?
4 points
A quelle(s) complication (s) graves expose
l’administration d’un anti-angiogénique tant que la
tumeur primitive est en place ?
4 points
Le bévacizumab (AVASTIN®), anticorps monoclonal
anti-VEGF, expose en cas de tumeur primitive en place
à:
Hémorragies tumorales avec déglobulisation
2
Perforations intestinales
2
Question 5
Quel traitement anti-émétique préventif
si chimiothérapie hautement émétisante ?
10 points
Quel traitement anti-émétique préventif
si chimiothérapie hautement émétisante ?
10 points
Prévention le jour du traitement
Tri-thérapie associant
Corticoïdes 1 mg/kg
+ Sétrons = anti 5-HT3 (8 mg Zophren® I.V.)
+ Aprepitant = anti-NK1 (125 mg Emend® P.O.)
2
2
2
Prévention des vomissements retardés
Bi-thérapie associant
Corticoïdes 1 mg/kg
+ Aprépitant (80 mg Emend® P.O.)
Si SETRON sur vomissements retardés
2
2
Zéro/4
Question 6
Citer les toxicités cumulatives de la
chimiothérapie associant
5-FU, acide folinique et oxaliplatine ?
8 points
Effets secondaires des
chimiothérapies
COMMUNS
Immédiats : allergie, nausées, vomissements, risque d’EXTRAVASATION
et de nécrose cutanée, veinotoxicité
Aigus retardés : anorexie, amaigrissement, pancytopénie vers J8 (anémie,
neutropénie, thrombopénie), alopécie vers J21, tératogènes
(CONTRACEPTION), oligoazoospermie, aménorrhée secondaire
Cumulatifs : asthénie, anémie, stérilité
SPECIFIQUES
Mutagènes, leucémogènes (alkylants, poisons de topo II)
CISPLATINE : REIN
ANTHRACYCLINES et HERCEPTIN : CŒUR
BLEOMYCINE : POUMONS
TAXANES et OXALIPLATINE : neuropathie sensitive
Citer les toxicités cumulatives de la chimiothérapie
associant 5-FU, acide folinique et oxaliplatine ?
8 points
Cumulatifs communes
• Asthénie
• Anémie
• Stérilité
2
2
2
Cumulatifs spécifiques (oxaliplatine)
• Neuropathie sensitive
2
Question 7
Dans quelles circonstances l’oxycodone
est préférable au sulfate de morphine ?
12 points
Dans quelles circonstances l’oxycodone
est préférable au sulfate de morphine ?
12 points
• Insuffisance Rénale Modérée
(Durogésic® si IR sévère)
6
• Composante neurogène
6
2O mg de morphine = 10 mg d’oxycodone
(cps 5, 10, 20, 40, 80 mg)
Signes de surdosage en morphiniques ?
• Somnolence
• Myoclonies
• Bradypnée
• PAS : myosis, constipation, prurit, …
Question 8
Refus de soins. Que proposez-vous ?
20 points
Loi Léonetti modifiant
le Code de la santé publique
Article L.1111-10
« Lorsqu'une personne, en phase avancée ou
terminale d'une affection grave et incurable,
quelle qu'en soit la cause, décide de limiter
ou d'arrêter tout traitement, le médecin
respecte sa volonté après l'avoir informée
des conséquences de son choix »
Que dit la loi Léonetti ?
• Le malade a le droit de refuser tout soin, y compris
vital, hors urgence, si ce soin ne fait pas sens à ses
yeux.
• La demande doit être réitérée par le patient (= hors
urgence).
• Le médecin doit s’être donné les moyens de le
convaincre et vérifier l’absence de dépression ou de
perte d’aptitude à décider.
• Le médecin doit alors organiser et prodiguer des
soins palliatifs.
Les principes éthiques
• Gouvernent la décision
• Principe d’AUTONOMIE (je vous respecte en tant
que personne) : information sincère, consentement
éclairé et respect du choix de la personne
• Principe de BIENVEILLANCE (je vous veux du bien)
• Principe de NON-MALFAISANCE (ne pas nuire)
• +/- Principe d’EQUITE (garantir à chacun le même
soin)
• Décision médicale :
1. Rapport bénéfice/risque ?
2. Sens de ce rapport pour la personne malade ?
Le renforcement du principe d’autonomie
• Article L1111-11 : « Toute personne majeure peut rédiger des
directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état
d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits
de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la
limitation ou l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout
moment. »
• Ces directives sont valables 3 ans.
• Le médecin n’est pas lié par ces directives mais le contexte dans lequel
elles ont été rédigées, particulièrement la connaissance éclairée que le
malade avait de la maladie en cours et de son évolution, prendra ici
une importance toute particulière.
• Chacun peut désigner une personne de confiance.
• L’avis de cette dernière prévaut sur tout autre avis NON médical, à
l’exclusion des directives anticipées.
Principe d’autonomie et de bienveillance
• Chez le patient hors d’état d’exprimer sa volonté,
toute décision d’arrêt ou de limitations de
traitements doit être prise par un collège de
médecins après concertation avec le personnel
soignant non médical.
• Le témoignage de ce qu’aurait voulu le patient
doit être recherché par la consultation de la
personne de confiance, des proches et des
directives anticipées si elles existent. L’ensemble
de la procédure doit être écrite au dossier médical.
Refus de soins. Que proposez-vous ?
20 points
• Contrat de temps pour ré-évaluer la situation et rediscuter
du projet médical en expliquant le rapport bénéfice/risque et
donc le bien-fondé du traitement.
2
• Proposer l’intervention d’un second médecin pour 2e avis 3
• Avis psychiatrique pour identifier une dépression et évaluer
sa sévérité.
5
• Si le patient persiste dans son point de vue en ayant compris
l’enjeu vital :
respect du principe d’autonomie rappelé et valorisé dans la
loi Léonetti
5
et mise en place de soins palliatifs.
5
Question 9
Conduite à tenir pour améliorer l’analgésie ?
Justification éthique ?
20 points
Conduite à tenir pour améliorer l’analgésie ?
Justification éthique ?
20 points
• Oui, c’est possible
5
• Justification éthique
Principe du double-effet
5
• l’intention de soulager rend acceptable d’avoir comme
possible effet indésirable de raccourcir la vie.
• Ce principe s’applique dans le cadre de la loi Léonetti aux
situations cliniques de fin de vie.
Conduite à tenir pour améliorer l’analgésie ?
Justification éthique ?
20 points
• Relais par morphine parentérale, rapport 1/3
de la dose orale : 20 mg IVSE/24h
2
• En prescrivant une dose de base pour 24h et
des entre-doses en cas d’accès douloureux 3
• Adaptation des doses de morphine IV en
fonction de la douleur : augmentation possible si
douleurs persistantes malgré l’encéphalopathie.
5
Mots clés Ethique et Cancer…
• Douleurs rebelles en fin de vie : principe du double effet
• 3 principes éthiques : autonomie, bienveillance, nonmalfaisance.
• Dialogue médecin-malade intégrant la volonté de la
personne pour prévenir l’obstination déraisonnable.
• Temps de discussion collégiale et inscription du processus
décisionnel et de la conclusion dans le dossier médical =
argumenter.
• Outils de respect de la volonté du malade : directives
anticipées, personne de confiance.
• Notion de proportionnalité des soins. Droit d’interrompre
des thérapeutiques vitales (laisser mourir) si demande
réitérée du patient (= hors urgence).
5 réflexes
devant un dossier de
cancérologie
Devant un dossier de cancérologie
•
•
•
•
•
•
•
•
Il faut une preuve anat-path
La stratégie est définie en réunion de concertation
pluridisciplinaire
Le traitement comprend:
Le traitement anti-tumoral
Le traitement symptomatique DOULEURS dans
l’énoncé ?
La prise en compte des co-morbidités
La prévention des complications DENUTRITION
MVTE MOS
L’accompagnement psychologique à toutes les étapes
et la prise en charge globale des besoins de la
personne malade.
Recommandations concernant le dispositif d’annonce ?
• Le dispositif d’annonce comporte 4 temps :
– Un temps médical d’annonce du diagnostic
– Un temps paramédical: écoute, reformulation,
réponses aux questions pratiques
– Un temps d’accès aux soins de soutien :
psychologue, diététicienne, traitement de la
douleur,…
– Un relais avec le médecin généraliste
L’annonce du cancer Temps médical
Ne pas confondre avec le dispositif d’annonce
du plan cancer
• S’assurer des conditions de la consultation (disponibilité, absence
d’interruption, être assis au calme).
• Consacrer un temps à la personne : tenir compte de sa biographie,
de son environnement, de ses priorités
• Donner l’information pas à pas, de manière progressive
• En respectant les mécanismes de défense de la patiente
• Evaluer le retentissement de l’annonce
• Conclure sur un projet de traitement positif en décrivant les objectifs
réalistes, accessibles et comment les atteindre, réalisant un contrat
d’objectifs.