Slide 1 - INCTR NEWS

Pourquoi la promotion des soins
de support, est une priorité en
Afrique Sub-saharienne ?
Pr. Dapa A Diallo
4ème Congrès de
l’AFSOS
28 septembre 2012,
Maison de la Chimie, Paris
Ampleur de la question en
Afrique Sub-saharienne
• En 2008
– Nombre de nouveaux cancers = 681 000
– Nombre de décès = 512 000 (75%)
• En 2010 (Kerr et al. New Engl J Med 2010;26:801-803)
– 7,6 millions de décès par cancer
– Mortalité > mortalité liée à trois maladies
(paludisme, tuberculose et VIH/SIDA
confondus).
Le cancer au Mali
• En oncologie pédiatrique
– Taux d’incidence : 77,4 par million d’enfants
(Howard et al. Cancer 2008;112:461-72)
– 2005 à 2011 : 200 cas de cancer
– 2011 : 60 nouveaux cas de cancer
• En service d’hématologie oncologie
médicale (adultes)
– 2001 à 2011 : 1018 cas de cancer
– Trois caractéristiques essentielles…
Quelques caractéristiques de
1018 cas de cancer
Paramètres
Effectifs Pourcentages
Score d’activité OMS
≥4
76
7,5
≥3
224
22
Stade clinique 4
687
67,5
Traitement palliatif
580
57,8
Total
1018
100
L’insoutenable quotidien du
praticien et de la famille
Le cancer, une maladie de la pauvreté
• Malade de 20 ans
• Tumeur opérable en 2007
• Chirurgie remise pour
manque de ressources
financières
• Staging en 2008 : stade
T4 métastatique!
Comblement du creux susclaviculaire par les ganglions
L’insoutenable quotidien du
praticien et de la famille
Le cancer, une maladie de l’ignorance et de
mauvaises représentations
• Malade de 52 ans
• Cancer du sein
• Diagnostic à un stade
opérable
• Refus de la chirurgie
(mauvaise représentation de la
mastectomie)
• Errance….
• Décès
L’insoutenable quotidien du
praticien et de la famille
Le cancer, maladie sociale à plusieurs facettes
• Jeune étudiant brillant (2008)
• Admis pour cytopénie
• Diagnostic de LAM
• Pas de recours thérapeutique,
car structures inappropriées
• Abandon par son cousin tuteur à
l’hôpital
• Décès dans un tableau de
syndrome hémorragique
L’insoutenable quotidien du
praticien et de la famille
Le cancer, une maladie de l’inégalité sociale
• Y K, 26 ans (2005)
• Jeune Sculpteur, Brillant
• Syndrome hémorragique
grave par thrombopénie
• Diagnostic de leucémie
Promyélocytaire
• Investissement de la
famille
 Envoi de concentrés de
plaquettes et d’acide
Trétinoïque de la France
• Transfusion de plaquettes
• Initiation du traitement par
acide trétinoïque
• Arrêt de saignement
• Transfert en France
• Pas de possibilité de
chimiothérapie
• Pas de possibilité de
transfusion de plaquettes
• GUERISON!..
• Non transportable
Les aspects communs aux cas
• Diagnostic tardif
• Même si le diagnostic est précoce, elle
se fait dans un contexte de :
– Insuffisance de moyens curatifs
( personnel qualifié, structures adaptées)
– Pauvreté extrême
– Ignorance
– Représentations particulières
– Inégalité sociale
– Inéquité dans l’accès aux soins
Ce qui justifie la priorité aux soins
de support en Afrique
• Les cancers comme les autres affections
chroniques sont fréquents;
• Inadéquation entre cette grande fréquence
et les faibles capacités de guérison;
• Le diagnostic tardif ne laisse souvent la
place qu’à un traitement palliatif;
• Le trait commun aux affections est la
douleur, le handicap et la chronicité;
• Le besoin d’équité dans l’accès aux soins.
Ce qui justifie la priorité aux
soins de soutien (suite)
• Projections en 2030
– Nombre de nouveaux cas = 1,6 millions
– Nombre de décès = 1,2 millions (75%)
 Pas d’amélioration prévue du taux
des guérisons des cancers!!!
• Urgences éthiques
– Développer les capacités de diagnostic
précoce, de dépistage et de guérison
– Promouvoir les soins palliatifs
Le Centre de Recherche et de Lutte
contre la Drépanocytose (CRLD)
• La drépanocytose, une priorité de santé
– Maladie génétique de l’hémoglobine
– 250 000 à 300 000 naissances drépanocytaires par an
• La drépanocytose, une maladie :
– à manifestation précoce
– de la douleur (c’est l’os qui éclate)
– chronique
– du handicap (défaillances viscérales)
Le Centre de Recherche et de Lutte
contre la Drépanocytose (CRLD)
• La drépanocytose, une maladie de
l’inégalité sociale
– Mortalité avant 5 ans
• Si pas de soins spécifiques = 50%
• Si soins spécifiques = 2,5%
– Diagnostic précoce (non accessible à tous)
améliore considérablement la survie et le
confort de vie du drépanocytaire
La philosophie du CRLD
« L’équité dans l’accès aux soins »
• Forfait:
– Médecine préventive (183 à 274 € par an)
• Enfant : 74 € par an (40% des prestations)
• Adulte : 110 € par an (40% des prestations)
– Hospitalisation (19 € par jour)
• Journée : 7,5 € (40% des prestations)
– Prise en charge des démunis à 100% par le
centre
• Forfait payé :
– Seulement après la prestation
– A tempérament (signature d’un engagement)
Six ans, Fièvre à 40°
Anémie grave + Paludisme + Abcès à la jambe
 Transfusion sanguine + Antibiotiques +
Antipaludique + évacuation de l’abcès
15 mars 2010
1er juillet 2011
Ostéomyélite diffuse + fracture du fémur gauche
24 mars 2010
Evolution des recrutements (médecine préventive)
selon les tranches d’âge de Mars 2010 à Déc. 2011
2000
1873
1800
1600
1400
Enfants = 755 (40,3%)
Adultes = 1118
Total ….= 1873
(126% des prévisions)
1794
1713
1619
1527
1458
Prévisions = 1490
1376
1271
1314
1207
1200
1111
1039
1000
1029
878
772
735
695
617
600
572
519
400
401
411
457
612
650
0-15 ans
389
775 799
831
876
912
686
505
354
338
306
302 279
267
238
208 213
206
200
165
143
122
89
79 65
43
36
0
1118
965
950
800
1071
425
515
472 496
545
582
615
16 ans et plus
654
684
723
755
Total
La prise en charge de la douleur
drépanocytaire au CRLD
• Formation :
– Aux outils d’évaluation (EVA, EN, ECS)
– Aux protocoles (F Lionnet et al. Revue de
Médecine Interne,2009; 30S:162-223.
Niscola and al. Pain Medicine, 2009;10:
470-477)
• Disponibilité de la morphine
– Pharmacie populaire du Mali
– Anticipation
La prise en charge de la douleur
drépanocytaire au CRLD (suite)
Prescription et surveillance de Morphine au C.R.L.D
Prescripteur :
Date :
Nom du patient :
Prénoms :
Age :
Poids :
J
Eléments de surveillance d’un patient sous morphine et
conduite à tenir en urgence
d’hospitalisation
N° CRLD :
1. Eléments de surveillance
 Echelle de sédation : EDS
Préparation : Morphine (concentration de base 1ml=10mg)
Prendre ……..…..mg de MORPHINE + …………. ml de sérum physiologique

EDS = 0  Eveillé
Dose de charge ………..mg soit ……………ml

EDS = 1  Somnolent, facilement éveillable
Titration ……………….. mg soit …….……..ml toutes les …… minutes jusqu’à EVA ≤ 4,

EDS = 2  Très somnolent, éveillable par stimulation verbale
arrêt si signe de surdosage

EDS = 3  Très somnolent, éveillable par stimulation tactile
Perfusion continue ………..….mg/h soit débit de …..………ml/h
 Scores de douleur (EVA, ENS, EVS)
Dose de bolus …….…………….mg soit ……………………ml
Paramètres de surveillance :
EVA
EDS
FR
R

TA
Pouls
Rythme de surveillance :
L’échelle numérique simplifiée (ENS) est plus simple et mieux comprise que
l’EVA, elle consiste à demander au patient de donner une note entre 0 (« je
Autres antalgiques :
Noms
Soignants
Horaires
EVA (Echelle Visuelle Analogique) ou
ENS (Echelle Numérique Simplifiée) cotée entre 0 et 10.
EVA
EDS
FR
cycles/mn
Respirat°
(R)
Pouls
bat/mn
TA
cm Hg
Doses
mg
n’ai pas mal du tout ») et 10 (« j’ai la pire douleur imaginable »)

EVS (Echelle Verbale Simple)

EVS = 0  Douleur absente

EVS = 1  Douleur faible

EVS = 2  Douleur Modérée

EVS = 3  Douleur intense
 Fréquence respiratoire :

R0  Régulière
FR > 10/mn

R1  Ronflement
FR > 10/mn

R2  Obstruction, tirage ou
FR < 10/mn

R3  Pauses, apnées
2. Conduite à tenir en urgence
Si la fréquence respiratoire :
< 8 par minute
< 10 par minute et/ou obstruction et/ou pauses et/ou EDS ≥ 2
Arrêter l’administration de morphine, oxygéner le patient au masque,
administrer Narcan (0,4 mg dilué dans 10 ml de sérum physiologique)
1 ml/mn jusqu’à l’obtention d’une fréquence respiratoire supérieure à 10.
En parallèle appeler le médecin
La prise en charge de la douleur
drépanocytaire au CRLD (suite)
• 672 Crises douloureuses aiguës
• Cotation de la douleur selon l’EVA
EVA
Nombre
Pourcentage
≥7
403
59,97
≥ 4 et < 7
179
26,63
≤3
90
13,40
Total
672
100
La prise en charge de la douleur
drépanocytaire au CRLD (suite)
• Schémas de gestion de la douleur
– Palier 3 (Morphine) : 403 cas (60%)
– Autres paliers : 269 cas (40%)
• Doses moyennes de morphine : 8 – 12 mg
• Délai d’obtention de la sédation: 5 – 10 min
• Durée moyenne d’hospitalisation : 2,5 j
• Effets secondaires : aucun
La prise en charge de la douleur
drépanocytaire au CRLD (suite)
• Administration de la morphine
– Parentérale
– Titration : 0,1mg/kg
– Titration + bolus (1 à 2mg toutes 7-10 min)
• Association de paracétamol,
paracétamol + codéine…
• Hydratation, alcalinisation, oxygénothérapie, voire saignée thérapeutique
Perspectives
• Formation continue
– Médecins
– Paramédicaux
– Malades
Perspectives (suite)
• Recherche appliquée pour trouver:
– Les meilleurs outils d’évaluation de la
douleur dans le contexte malien;
– Les seuils de douleur imposant le recours à
la morphine;
– Les schémas thérapeutiques à proposer à
domicile, au sortir d’une crise douloureuse;
– Les schémas de surveillance les mieux
adaptés au contexte malien;
– La morphine à domicile.
Conclusion
• Le cancer et les autres maladies non
transmissibles sont des priorités de santé
publique en Afrique Sub-saharienne;
• Contexte de moyens curatifs limités;
• Il s’agit de maladies de la douleur et du
handicap;
• L’éthique nous impose dès maintenant, de
bâtir des stratégies de promotion :
– Du diagnostic et du dépistage précoce
– Des soins de support en Afrique.
Ce qu’on peut attendre des
Associations, ONG…
• Appui à :
– la formation aux bonnes pratiques de
diagnostic et de soins;
– l’organisation des soins (curatifs et palliatifs);
• Plaidoyer pour:
– la promotion des soins de support
– la disponibilité de la morphine (sous toutes ses formes)
– la mobilisation des ressources
– l’équité dans l’accès aux soins
– le transfert de technologie
• Coordination, collaboration, réseaux
Remerciements
• Fondation Pierre Fabre
• CG, Département 92
• Coopération Française
• Dr Bernard Devalois
– USP Hôpital de Pontoise
• Mme Marie Françoise
Rolin Gaziello
– Institut Curie
• DCI de la Principauté de • Mr François Desprele
Monaco
– Architecte Atelier Depresle
Architecte et Urbanisme
• Fondation pour
l’Enfance
• Association OncoMali
• Pr Gil Tchernia
– Université Paris XI
• Collaborateurs du Service
d’HOM et du CRLD
Je vous remercie de votre
attention!