Troubles de la personnalité

Sémiologie Psychiatrique
Benjamin Bousquet
Chef de Clinique
Service U.F.1 Casselardit
[email protected]
Psychiatre :
Présentation de la discipline
Psychiatrie : Définition
Spécialité médicale qui traite les affections
de l’esprit c.à.d. les maladies mentales
 Cela touche :

– Comportements et conduites
– Pensées
– Émotions
– Imaginaire
– Identité
– Personnalité
Affections mentales

Symptomatologie :
– Présentation
– Comportements et conduites
– Fonctionnement intellectuel (mémoire,
raisonnement)
– Pensées (trouble du cours et du contenu, idées
suicidaires, etc..)
– Émotions (humeur et anxiété)
– Perceptions sensorielles
– Imagination, Personnalité
Psychopathologie

Mécanisme des symptômes :
– description, explication, fonction…

Au regard d’hypothèses :
– Neurobiologiques (fonctionnelles ++)
– Psychologiques (génétiques ou dynamiques,
intra-psychiques ou relationnelles, etc…)
– Systémiques (interaction / l’entourage)
– Sociales
Exemple : phobie des oiseaux

Description :
– S’exprime dans une situation, prend un
caractère connu (exple : attaque de panique),
s’accompagne d’évitements, etc…

Hypothèses :
– Neurobiologie de la peur (amygdale)
– Psychologiques : Conflits inconscients,
conditionnement, etc…
– Systémique : Nouvel état d’équilibre du
fonctionnement familial ?
– Social : perte d'emploi récente, etc...
Spécificités de la sémiologie
psychiatrique

Des éléments « normaux » (angoisse,
tristesse, etc..) qui prendraient un caractère
pathologique :
– Intensité des symptômes
(vérifier la porte 2 fois / jour VS vérifier la porte
pendant plusieurs heures)
– Adaptation sociale (deuil non pathologique)
– Niveau de souffrance
– du normal au pathologique
Spécificités de la sémiologie
psychiatrique

Pas de signe pathognomonique =
Évaluation globale +++

Clinique centrée presque totalement sur
l’interrogatoire (que nous appelons
« entretien »)

Peu de paraclinique
Spécificités de la sémiologie
psychiatrique

Caractère parfois subjectif de la sémiologie
(contre-transfert)

Caractère relationnel (selon l’âge, le sexe,
ou l’attitude du médecin, la présentation
peut varier légèrement)

Fluctuations naturelle des signes
Spécificités de la sémiologie
psychiatrique

Les problèmes parfois posés :
– Le consentement : évaluer la capacité à
consentir
– L’imprévisibilité : parfois difficile d’organiser
un entretien
– La dangerosité : bien que rare, elle est
toujours à prendre en compte
– L’alliance : qui est souvent à établir dès le
premier entretien, tout en recherchant les
signes cliniques
Symptômes, syndromes et
maladies
Les symptômes se regroupent en syndromes qui
peuvent caractériser une maladie
 Exple :

Maladie
Schizophrénie
Syndromes
Symptômes
S. délirant
Hallucinations,
Interprétations, etc..
S. dissociatif
Barrages,
Néologismes,
Diffluence, etc..
S. autistique
Pauvreté du discours,
Incurie,
Apathie, etc..
Les Maladies Mentales
Troubles de l’humeur (Dépression, Manie, Trouble
Bipolaire, etc..)
 Troubles psychotiques (Schizophrénie, Paranoïa, etc..)
 Troubles anxieux (TOC, Phobies, Anxiété Généralisée,
etc..)
 Troubles des conduites (Anorexie Mentale, etc..)
 Addictions (avec ou sans produit)
 Troubles de la personnalité (Borderline, etc..)
 Troubles envahissants du développement
 Démences
 Autres..

Les classifications

Classique : nosographie traditionnelle
– « Psychoses » et « névroses »
– Inspiration psychanalytique forte

Moderne :
– DSM-IV-TR : manuel de classification américain (APA)
 « athéorique »
 Critériologique (exple de la dépression : + de 5 critères sur 9 =>
diagnostic)
 à l’origine pour harmoniser la recherche
 Actuellement largement utilisé en clinique (EBM oblige)
– CIM X : Classification Internationale des Maladies de
l’OMS
une discipline du cerveau et de
l’esprit

Dimension organique
– Troubles et symptômes psychiques liés à une maladie
organique
 Dépression et AVC, cancer, douleurs chroniques, etc...
 Délire et détérioration (parkinson +, démences)
 Iatrogénie (« manie des corticoïdes »)

Dimension psychique
– Subjectivité
– Conflits inconscients
– Aspects identitaires et de mode de relation au monde
(personnalité)
– Traumatismes Psychiques
– Etc…
Distinction entre …

… Psychiatre et Neurologue
– Pas de lésion
– Sens caché, fonction du symptôme
– Globalité sujet / environnement

… Psychologue, psychothérapeute,
psychanalyste
– Psychologie = science du développement et des
processus psychologiques normaux ou pathologiques
– Psychothérapie = traitement par la parole ou le média
– Psychanalyse = UNE théorie des processus
psychopathologiques
Et ça sert ?

Poids de la maladie mentale :
– Taux d’incapacité : 5 maladies parmi les 10 +
importantes au monde selon l’OMS sont
psychiatriques (Schizophrénie, dépression,
alcoolisme, bipolarité, TOC)
– Des maladies chroniques pour la plupart
Fréquence des patient en médecine
générale +++
 Des traitements qui fonctionnent

Au total
Une discipline passionnante, certes
complexe mais pas inaccessible.
 actuellement largement aussi attachée à
« l’evidence based medecine » que les
autres disciplines (recherche et
publications)
 Qui met largement en exergue la relation
soignant-soigné (contre attitudes du
thérapeute, importance de la relation
thérapeutique, etc..)

Au total

Une sémiologie riche qui englobe :
Les symptômes
 Ce qui se joue dans la relation
 L’imaginaire
 Les aspects somatiques
 Les aspects environnementaux et sociaux

Troubles des conduites
et des comportements
Comportement

Un acte, une action, une réaction ou une
manière d’agir ou de réagir
– Habituel ou réactionnel
– Individuel ou collectif (mouvements de foules)
– Spontané ou induit
Pathologique par nature ou par répétition
 Niveau de conscience, niveau de critique

Comportements pathologiques

Agressifs
– Auto-agressifs
– Hétéro-agressifs
Addictifs
 Alimentaires
 Moteurs

Agressivité
Auto-agressivité
Autolytique : suicide et tentative de
suicide
 Scarifications et autres automutilations
 Attaques du corps répétées par piercing et
tatouages
 Mutilations vrais (rarissime)
 Grèves de la faim

Auto-agressivité : TS

Fréquent : 110 à 120 000 TS / an en France dont
10 à 11000 suicides
– 3000 TS/an au SAU Toulouse soit 8 à 10/jour

Moyens :
– 1er : IMV (intoxication médicamenteuse Volontaire)
– Ingestion de produits, phlébotomie, arme à feu, arme
blanche, explosion, immolation, pendaison,
précipitation (défenestration), noyade, électrocution,
asphyxie par obstruction des voies aériennes,
intoxication au gaz, accident de voiture, etc...
Auto-agressivité : TS
C'est un événement médical (cf. autopsies
psychologiques : trouble mental retrouvé
dans plus 95% des cas)
 Et un enjeu majeur de santé publique :

– Fréquent chez les jeunes et les pers. âgées
– La plus part des suicides sont précédés d'une
consultation médicale
– Attention si crise existentielle, déception
amoureuse, dépression, alcoolisme
Auto-agressivité : TS

Équivalents suicidaires (para-suicides) :
– Mises en danger répétées
– Sans intention suicidaire mais avec
acceptation du risque létal
– Exple : sports extrêmes non encadrés,
rapports sexuels non protégés, toxicomanie
avec matériel souillé, arrêt volontaire d'un
traitement médicamenteux vital, etc..
Auto-agressivité : TS

Maladies les plus suicidogènes :
– Dépression (l'idée suicidaire en est un symptôme)
– Trouble bipolaire
– Schizophrénie
– Anorexie mentale
– Trouble de la personnalité Etat-limite (Borderline)
– Alcoolisme
– Syndrome de Stress Post-Traumatique
Auto-agressivité : TS

Planifiée
– Épisode dépressif majeur sévère ++

Impulsive
– Épisode dépressif majeur sévère
– Raptus anxieux
– Trouble de la personnalité
Auto-agressivité : TS

Tentative de Suicide = le sujet a tenté de
se donner la mort
 Suicide = le sujet s’est donné la mort
Un sujet suicidant = qui a fait une TS
 Un sujet suicidaire = qui risque de faire
une TS
 Un sujet suicidé = qui a commis un suicide

Auto-agressivité : Automutilations
++ scarifications (ce n'est pas une
phlébotomie)
 Pas d'intention suicidaire
 À visée auto-calmante
 Souvent répétées
 Sens :

– Décharge par l'action
– Limites corporelles
– Douleur physique
 +++ Trouble de la personnalité Etat-limite
Hétéro-agressivité

Planifiée
– Délire de persécution
 Systématisé : délire Paranoïaque ++
 Non systématisé : Schizophrénie ++

Impulsive
–
–
–
–
–
–
Raptus anxieux
Trouble de la personnalité (psychopathie +++)
Abus d’alcool : ivresse pathologique
Épisode maniaque
Schizophrénie
Trouble du contrôle des impulsions (colère)
agressivité

Le « suicide altruiste »
– Se donner la mort…
– …Et la donner à d’autres (enfants, conjoint,
parents, etc..)
– Mélancolie (EDM sévère) +++
– Peut être impulsif (raptus) ou planifié
Conduites addictives
Conduite addictive

Ensemble de comportements visant au
recours répété à une drogue ou à un
comportement hédonique au détriment
d’autres activités
– Dépendance = nécessité de maintenir
l’activité au risque de faire un sevrage
– Tolérance = nécessité d’augmenter les doses
pour obtenir le même effet
– Sevrage = Réaction physique et/ou
psychique désagréable apparaissant lors de
l’arrêt brutal
Addiction

5 critères :
1.
2.
3.
4.
5.
Conduite répétitive
Majoration progressive de la conduite
Besoin de recourir à la conduite
Malaise en son absence
Altération du fonctionnement social, familial
ou professionnel
Addiction

2 types :
– Avec produit : tabac, alcool, héroïne, cannabis,
etc..
– Sans produit = addictions comportementales :
 Addiction au travail « work addict »
 Addiction à la sexualité
 Addiction au sport
 Jeu pathologique
 Autres (internet, jeux vidéo, etc..)
Troubles du comportement
alimentaire
Anorexie
Boulimie
Autres
Restriction Alimentaire

Anorexie : c’est théoriquement la perte d’appétit
(dépression, maladies somatiques avec AEG)

Restriction alimentaire volontaire dans le cadre
d’un délire d’empoisonnement

Anorexie mentale : syndrome avec
comportement de restriction alimentaire
volontaire et lutte active contre la faim avec
d’autres symptômes
Anorexie mentale

Triade des « 3 A »
– Anorexie
– Amaigrissement
– Aménorrhée
Comportements de purge : vomissements,
prise de laxatifs ou diurétiques
 Mais aussi :

– Dysmorphophobie
– Hyperactivité scolaire, sportive, etc..
– Modifications hormonales
Boulimie
Besoin incœrcible d’ingurgiter une grande
quantité d’aliments
 Par crises plus ou moins fréquentes
 Parfois avec vomissement (possible à poids
constant)
 Associé à une souffrance intense

Boulimie

Crise en 3 temps :
– Période prodromique :
 Angoisse, impression de vide
 Besoin impérieux d’absorber des aliments
 Lutte anxieuse contre ce besoin
– Accès boulimique
 Brutal avec aliments hypercaloriques, de durée brève
 Souvent à l’abris des regards
– Fin de l’épisode
 Sentiment de honte ou de culpabilité
 Parfois vomissement provoqué ou spontané
Autres TCA





Hyperphagie : absorption excessive de nourriture
sans caractère boulimique
Mérycisme : régurgitation et mastication
(« rumination »)
Pica : absorption inapproprié d’objets non
alimentaire (terre, cailloux, etc...) dont la
Coprophagie : absorption de matières fécales
Potomanie : consommation excessive d’eau
Dipsomanie : consommation massive de liquides
alcoolisées (y compris les parfums, etc..)
Moteurs
Agitation
Production exagérée et souvent incohérente
d’actes moteurs sur un temps bref
 Peut se manifester par des propos incohérents
ou agressifs
 Étiologie variée :

– Psychiatrique : manie, schizophrénie, psychopathie,
agitation anxieuse, sevrage, etc..
– Somatique : confusion, épilepsie, démence, etc..
– Iatrogène : benzodiazépines, corticoïdes, etc..
– Toxique : cocaïne, ivresse alcoolique, etc..
Hyperactivité
Augmentation générale de l’activité
orientée ou non vers un but
 Étiologie :

– Manie, Hypomanie
– Trouble déficitaire de l’attention avec
hyperactivité
– Anorexie mentale
Compulsions

Comportements répétitifs (laver, ordonner
vérifier,..) ou actes mentaux (compter, réciter)
que le sujet se sent obligé d’accomplir
– en réponse à une obsession
– ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de
manière inflexible

Destinés à neutraliser l’angoisse ou à empêcher
un événement
– Sans relation réaliste entre la compulsion et
l’événement
– Ou de manière excessive
Impulsion
Tendance à la réalisation d’un acte
incongru ou dangereux qui échappe au
contrôle de la volonté
 Pas de lutte anxieuse
 Il existe des impulsions agressives, de
fugue (dromomanie), de vol
(kleptomanie), d’incendie (pyromanie), de
mensonge (mythomanie), etc..
 ++ Trouble de la personnalité
(psychopathie++)

Impulsion

Une forme particulière : le « Voyage
Pathologique »
– Déplacement souvent sur de grande distances
– Non préparé
– Sous-tendu fréquemment par un processus
délirant (hallucinations impérieuses, etc..) ou
une désorganisation du comportement
(Schizophrénie ++)
Accélération ou Ralentissement
psychomoteur

Accélération psychomotrice
– Logorrhée
– Tachypsychie
– Agitation ou hyperactivité

Manie /
Hypomanie
Ralentissement psychomoteur
– Hypomimie
– Discours ralentie, perte de la prosodie
– Ralentissement idéique, indécision
– Lenteur et inertie gestuelle
EDM
(dépression)
Catatonie

Syndrome de discordance psychomotrice :
– Immobilité avec catalepsie (rigidité, maintien de la
position) et flexibilité cireuse (maintien des positions
imposées)
– Activité motrice excessive et inappropriée
– Négativisme (résistance au ordres, refus de la main
tendue)
– Stéréotypies, postures bizarres
– Echopraxies, Echolalies (gestes ou paroles en miroir)

Étiologie :
– Schizophrénie
– Mélancolie
– Autres…
Stupeur, Sidération
Arrêt de l’activité motrice et verbale
 L’activité émotionnelle ou cognitive peut
être intense
 Mimique d’étonnement
 Étiologie :

– Traumatisme
– Crise d’angoisse aiguë
– Épisode dépressif majeur sévère (mélancolie
stuporeuse)
Conclusion
Les troubles du comportements sont
souvent la partie visible de l’iceberg
 Nécessité d’évaluer les émotions, les
pensées, les perceptions, la personnalité.
 Et le niveau de critique ou de déni des
troubles.
