URML Réseau ambulatoire 2007-2008
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Optimisation en chirurgie ambulatoire: coordination ville - établissement Dr C Aveline – Dr H Le Hetet, Polyclinique Sévigné, 35510, Cesson-sévigné [email protected] Nouveaux défis de l’ambulatoire • 18 gestes marqueurs: 900000 actes transférables en ambu (> 500 millions d’euros d’économie) • Organisationnel • Économique • Concurrentiel • Maîtrise et partage de l’information • Optimisation patient et entourage • Retour d’informations = nécessité • Amélioration globale Motifs d’insatisfaction 2001 • Douleur • NVPO • Douleur pharyngée • Céphalées • Somnolences, vertiges • Réveil perop • Agitation Jenkins et al, BJA Bilan de l’existant Enquête téléphonique 2005 168 patients audités Extractions dentaires (29 patients) •ENS max 80/100 •20% ordonnances inadaptées •32% pas de reprise d’activité professionnelle à J1 Constat Enquête URML Centre Praticiens : inquiétude par rapport à la surveillance de leurs patients crainte des complications postopératoires Obstacles: CNAM, formation MG et IDE Patients : crainte de l’isolement www.urml-centre.org Différence de prise en charge hospitalisation classique/ambulatoire Développement de l’ambulatoire : priorité nationale Régional: ARH/ CRAM National: PNIR/ AFCA/ SFAR International: IAAS Objectifs • Désinstaller un paradigme d’organisation • Un objectif: le patient • Sécuriser son retour • Donner aux médecins traitants les moyens de répondre à ses besoins • Réponse aux problèmes • A partir des constats - enquête téléphonique - www.urml-centre.org - www.urml-bretagne.org Réseau de coordination PROCESS D OUTILS : Dossier de liaison INDICATEURS PROTOCOLES CHARTE FORMATION P C A CELLULE QUALITE Réunions semestrielles depuis fin 2005 URGENCES RESEAU MED GEN CONSULTATION J1 Retour par fax à l’établissement Sélection patients • Compréhension, absence d’addiction • Age > 6 mois, ASA 1-3 (stabilisé) • Distance < 1h, accompagnement valide, téléphone • Capacité de retour sur le site • Information MT le jour de la CS avec ARE • Dossier de liaison, informations sur le type d’interventions aux MT Évolution de l’activité globale EVOLUTION DU NOMBRE D'ENTREE AMBULATOIRE ENTRE 2004 ET 2007 12000 10281 10000 8000 10831 8543 7085 6000 4000 2000 0 2004 2005 2006 2007 Activité Ambulatoire polyclinique Sévigné 2006 n=10 281 Cardiologie Médecine/Oncologie Autres (urgence + radio) Vasculaire Digestif Urologie Stomatologie/soins dentaires Gastro-entérologie Spécialistes dt dermatologie Plastie et réparatrice Orthopédie ORL Ophtalmologie Évolution des actes marqueurs du réseau ambulatoire EVOLUTION DES ACTES MARQUEURS DU RESEAU AMBULATOIRE ENTRE 2004 ET 2007 3000 Écart % 2007-2006 2500 2000 396 383 1500 1000 500 385 505 6% 10 % 409 344 94 201 37 % 1282 1217 8% 2005 2006 534 378 274 90 1070 1317 0 2004 ORL Digestif Stomatologie 2007 Vasculaire Une équipe et des outils de partage d’information Aide au médecin traitant : - Fiche relative à l’intervention - Référent et numéro de téléphone unique - Dossier de liaison - Suivi d’indicateurs clinique J1 (Eva-Fièvre-Tr sommeil-Saignements-Prob prise traitement) Aide au patient : - Fiche patient - Consultation à J1 - Suivi d’indicateurs « patients » (Prob retour et solutions-Ordonnance-Satisfaction) DOSSIER DE LIAISON Etiquette patient POLYCLINIQUE SEVIGNE Dossier de liaison Nom du chirurgien : ................................................... Nom de l’anesthésiste :........................................... Date de l’intervention :........................................ Type d’intervention :................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. Anesthésie : Générale (AG) Loco-régionale (ALR) Locale (AL) Observations concernant l’intervention : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Enfant Adulte Evaluation de la douleur avant la sortie : Traitement de sortie (antalgiques, antibiotiques, autres…) : Spécialité Antibiotique : Antalgique : HBPM/AVK/AAP : Autres Date et heure de dernière prise Date et heure prochaine prise Traitements antérieurs arrêtés pour l’intervention (AAP, AVK…) : Relais prescrit Traitement arrêté Arrêt de travail : Oui Non Date de reprise Modalités Nombre de jours :....................................................... Conditions de renouvellement ou de reprise : .......................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Informations particulières données au patient concernant : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... CONSULTATION à J1 Consultation du lendemain Nom du patient : ...................................... Prénom : ................................ Date de naissance :................................... Date de la consultation :.............................................. Enfant Adulte Evaluation de la douleur lors de la consultation du lendemain : Tampon du médecin Suites et / ou complications observées : Douleur : Oui Non Si oui, précisez :.................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Troubles de l’alimentation : Oui Non Si oui, précisez :.................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Fièvre : Oui Non Si oui, précisez :.................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Saignement : Oui Non Si oui, précisez : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Troubles du sommeil : Oui Non Si oui, précisez :.................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Pb de prise de médicament : Oui Non Si oui, précisez :.................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Autres problèmes ou complications identifiés :............................................................................................ ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Solutions aux problèmes repérés : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Votre avis en tant que médecin traitant sur la prise en charge en ambulatoire de votre patient : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Résultats sept 2006 - janvier 2008 Après > une année de mise en place 1044 Juin 2008 637 Juin 2007 1044 patients inclus 446 Fév 2007 215 Déc 2006 331 médecins traitants Sept 2006 75 Inclusions patients en 01/2008 113 95 URO HI Stomato Varices ORL 36 25 38 Janvier 2008 Juin 2007 71 111 159 192 325 Évolution retour informations patients et praticiens 70 73 Janv 2008 Juin 2007 68 73 71 Fév 2007 Déc 2006 Sep 2006 79 68 64 73 retour praticiens 70 retour patient Indicateurs clinique et patient EVA>3 20% NVPO 18% 17% 16% 18% 16% 13% 14% 12% 12% 10% 10% 14% 14% 9% 8% 8% 6% 6% 7% 4% 4% 2% 2% 0% 0% déc-06 janv-07 févr-07 mars-07 avr-07 mai-07 déc-06 juin-07 janv-07 févr-07 mars-07 avr-07 mai-07 Survenue d'un problème Souhait du patient 16% 14% 100% 14% 99% 99% 99% 12% 98% 10% 10% 98% 97% juin-07 7% 8% 97% 97% 6% 96% 96% 96% 4% 95% 2% 95% déc-06 janv-07 févr-07 mars-07 avr-07 mai-07 juin-07 0% déc-06 janv-07 févr-07 mars-07 avr-07 mai-07 juin-07 om m ei e 3 rd on na nc N = 461 en 6/2007 N = 764 en 1/2008 so rti e e om ic i l e re to ur d MG 2008 O Pb en ts t tt Patients 2007 NV PO sa ign em pr i se MG 2007 Pb 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 tro l ub le sa l im en ta tio n tro ub le ss < Fi èv r EV A En ORL Patient 2008 es pr is e NV P ttt sa ig ne m en ts Pb m ei l èv re 3 en ta t io n so m al im es Fi < re O to ur do O m rd ici on le na nc e so rti e Pb tro ub l tro ub l EV A % Extraction dentaires 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 MG 2007 Patients 2007 MG 2008 Patient 2008 Indicateurs patients 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 déc-06 févr-07 juin-07 janv-08 Tr sommeil Clarté expl° Utilité expl° Recours soignant Indicateurs patients 100 déc-06 90 févr-07 80 juin-07 70 Réponse Pb janv-08 96 100 94 98 92 96 90 94 Satisf° dom. Diff° proche Réduction des craintes • Analgésie multimodale (ALR ou infiltration-AINS-nefopam-kétamine) White PF et al, Anesth Analg 2007;104: 1380-96 • Prévention NVPO • Réchauffage • Clarté des ordonnances de sortie • Entourage: lieu de convivialité • Recueil des informations postop NVPO et chirurgie ambulatoire Vue échographique après injection en dessous de l’aponévrose du muscle oblique interne. (AL = anesthésique local) MOE MOI AL MT P VAS m D2 VAS m D1 VAS m D0 VAS H48 VASr H24 VAS H12 VASr H4 • N = 97 70 • HI 60 • AG + BII échoguidé 50 40 (lévobupivacaïne) • Paracétamol + AINS +30 20 Actiskénan® 10 • VAS repos (r) et 0 marche (m) • Suivi jusqu’à H48 VASr PACU HI: suivi postopératoire Appréciation des médecins généralistes "Documents précis et bonne communication spécialiste/médecin traitant" "Pas d'angoisse pour le médecin traitant dans la PEC dans ces conditions" "Prise en charge de la douleur bien codifiée" "Intérêt d'une consultation médecin traitant" assez précoce du "Intérêt des transmissions écrites per et postopératoires et de la procédure en général" "Bonne solution, rassurante pour la famille" "Coopération intéressante" Développements proposés: partage d’information Par messagerie sécurisée (type Apycript) Partage des outils via Internet (système de type Wikipédia) Partage des connaissances : FMC Diffusion des informations (régional – national) et validation HAS Synthèse projet - Management participatif : Hoschin-ISCMM - Outil au sein d’un réseau de coordination de soins - Développement d’activité : IAAS-AFCA-PNIR UNCAM-SFAR - EPP-V2: URML-CFAR-HAS - FMC efficiente (HAS) - Plan douleur (Ministère de la Santé) - Amélioration de l’usage du médicament - ALR domicile: projet KT hallux valgus ambulatoire - Plan douleur - Projet Chimiothérapie ambulatoire Une stratégie ORGANISATION RECHERCHE DE COMPETENCES Bench marking groupe Ministère santé Conférence inter régime Formation médecin habilité EPP HAS Mastère Management médical ESCP-EAP ISCMM HAS COTER chir Responsable assurance qualité Club anesthésie GDS Polyclinique Sévigné Club anesthésie GDS URCAM B URML B Chaire santé Recherche ESCP -EAP Personnel Personnel Commission EPP CFAR IHI partenariat Médical OA Cliniques GDS Équipe Projet ambulatoire CFAR Établissements de santé Améliorer la qualité et gérer les risques en ambulatoire Sanofi Aventis BMS Mettre en place l’EPP et la certification des ES Médical DI Proposer une FMC efficiente URCAMb FAQSV D EPP URML OA Réseau de coordination des soins Cellule de vigilance ambu Médecins généralistes Établissements de santé Cliniques GDS Chaire santé Recherche ESCP -EAP Managérial D R Médecine de ville FMC CFAR R R&D Accréditation spécialités à risques OBJECTIFS Polyclinique Sévigné Managérial Améliorer les soins et la prise en charge des complications post opératoires Développer l’activité en chirurgie ambulatoire GDS Polyclinique Sévigné Projet outillage stratégique Entreprise Cybel Dossier de liaison ambulatoire Polyclinique Sévigné Médecine de ville Partage d’informations MOYENS Réponses du réseau • Optimisation analgésie – NVPO – stress – entourage • Recueil information – diffusion – enseignement • Réduire les tentatives pionnières isolées • Qualification des intervenants • Pousser les indicateurs… et les indications • Réduction séjour = impact sur coût, IN, attente • Développer une équipe projet • Coordination cellule vigilance • Communautariser le mode de fonctionnement à un échelon national Conférence régionale des présidents de CME
