La démarche qualité

Formation Initiale des Infirmier(e)s de Bloc Opératoire
La démarche qualité
&
la gestion des risques
Bruno Lucet – CHU Henri Mondor-Albert Chenevier, AP-HP
1
21 septembre 2006
Plan
I. Cadre conceptuel et définitions
II. Du contrôle Qualité au Management par la Qualité Totale
III. Points de repères
IV. La Qualité des soins
V. Outils & méthodes
VI. Gestion des risques
VII. Certification V2
2
I. Cadre conceptuel et définitions
3
Management de la qualité
politique et objectifs qualité - planification et amélioration de la qualité
Système qualité
(organisation, procédures, processus, moyens)
Besoins du client pour un produit
Maîtrise de la qualité
(obtention)
1.
2.
3.
4.
5.
Prévoir ce que l'on va faire
Ecrire ce qui a été prévu
Faire ce qui a été écrit
Contrôler et corriger les
déviations
En conserver la trace
Conformité du produit
Assurance de la qualité
(confiance en l'obtention)
6.
7.
8.
Démontrer que l'on a respecté
les points 1 à 5
Vérifier par audit que le
système est adéquat et que tout
se déroule comme prévu
Vérifier l'effet des actions
correctives
Confiance en la conformité
Satisfaction du client
Le manuel qualité, outil stratégique d’une démarche qualité, AFNOR 1995
4
Qualité
Ensemble des caractéristiques d'un produit ou d'un
service qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des
besoins exprimés ou implicites. (ISO 8402)
5
Client
Organisme ou personne qui reçoit un produit (ou service)
exemples : consommateur, client, utilisateur final, détaillant, bénéficiaire,
acheteur
le client peut être interne ou externe à l’entreprise
(cf. Relation Client - Fournisseur)
Santé : malade, patient, client ?
6
Fournisseur
Organisme ou personne qui procure un produit
exemples : producteur, distributeur, détaillant, marchand, prestataire de
service
un fournisseur peut être interne ou externe à l’organisme
(cf. Relation Client - Fournisseur)
7
Management de la Qualité
Ensemble des activités de la fonction générale de
management qui déterminent la Politique Qualité,
les objectifs et les responsabilités et les mettent en
oeuvre par des moyens tels que la planification de
la Qualité, le maîtrise de la Qualité, l'assurance de
la Qualité et l'amélioration de la Qualité dans le
cadre du Système Qualité
8
Politique Qualité
Orientations et objectifs généraux d'un organisme
concernant la Qualité, tels qu'ils sont exprimés
formellement par la Direction au plus haut niveau.
9
Système Qualité
Ensemble de l'organisation, des procédures, des
processus et des moyens nécessaires pour mettre
en oeuvre le management de la Qualité.
10
Processus
Ensemble de moyens et d'activités qui
transforment des éléments entrants (intrants) en
éléments sortants (extrants)
11
Manuel qualité
Document énonçant la politique Qualité et
décrivant le Système Qualité d'un organisme
12
Procédure
Manière spécifiée d'accomplir une activité :
•objet et domaine d'application
•ce qui doit être fait et qui le fait
•quand, où et comment cela doit être fait
•quels matériels, équipements et documents
doivent être utilisés
•comment cela doit être maîtrisé et enregistré
13
Mode opératoire
Document définissant la manière dont une
opération doit être effectuée et les moyens
nécessaires pour réaliser l'opération
14
Assurance de la Qualité
Ensemble des activités préétablies et systématiques,
mises en oeuvre dans le cadre du Système Qualité,
et démontrées en tant que de besoin, pour donner la
confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera
aux exigences pour la Qualité.
15
Conformité
Satisfaction à une exigence spécifiée
16
Spécification
Document énonçant des exigences.
17
Management de la qualité
politique et objectifs qualité - planification et amélioration de la qualité
Système qualité
(organisation, procédures, processus, moyens)
Besoins du client pour un produit
Maîtrise de la qualité
(obtention)
1.
2.
3.
4.
5.
Prévoir ce que l'on va faire
Ecrire ce qui a été prévu
Faire ce qui a été écrit
Contrôler et corriger les
déviations
En conserver la trace
Conformité du produit
Assurance de la qualité
(confiance en l'obtention)
6.
7.
8.
Démontrer que l'on a respecté
les points 1 à 5
Vérifier par audit que le
système est adéquat et que tout
se déroule comme prévu
Vérifier l'effet des actions
correctives
Confiance en la conformité
Satisfaction du client
Le manuel qualité, outil stratégique d’une démarche qualité, AFNOR 1995
18
Qualité des soins
Délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes
diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le
meilleur résultat en terme de santé, conformément à
l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût
pour un même résultat, au moindre risque
iatrogénique et pour sa plus grande satisfaction en
terme de procédures, de résultats et de contacts
humains à l'intérieur du système de soins. (OMS, la
santé pour tous en l’an 2000)
19
II. Du contrôle Qualité au Management
par la Qualité Totale
20
Contrôle Qualité
• examen des caractéristiques d’un produit et comparaison aux exigences
spécifiées
notion de tolérance
• conformité a posteriori
échantillonnage,statistiques
• contrôle destructeur
petits pois vs airbus
21
Assurance qualité
Développement et application dans l'industrie pour réduire la variabilité
inutile des produits et services
•prévoir et écrire tout ce qui doit être fait
•faire tout ce qui a été prévu
•vérifier la conformité
•corriger les écarts éventuels
=> Système documentaire exhaustif et normatif
=> Système de contrôle
22
Amélioration continue de la qualité
- Intégration de la qualité dans le mode de gestion
- management participatif
- cycle permanent « PDCA »
Planifier – mettre en œuvre – vérifier – améliorer
continue du niveau d'exigence
23
Amélioration continue de la qualité
Schéma de Deming : P (plan) : Prévoir - D (Do) : Faire
C (Check) : Vérifier - A (Act) : Améliorer
P
D
A
C
24
Les 8 principes du management par
la qualité totale
1. Leadership
2. Orientation client
3. Implication du personnel
4. Approche processus
5. Management par approche système
6. Amélioration continue
7. Relations avec les partenaires
8. Approche factuelle pour la prise de décision
ISO 9000:2000
25
TQM
Faire mieux
que les autres
Amélioration
continue
Assurance
qualité
Faire mieux
Faire bien
Contrôle
qualité
conformité
26
D’après Leclet & Vilcot, AFNOR
III. Points de repères...
… les grands courants de pensée
27
William Edwards DEMING
(1900 - 1993)
•docteur ès science (Yale)
•enseigne les concepts qualité au Japon (JUSE)
50’s
•roue de l'amélioration de la qualité (Plan, Do,
Check, Act)
•Prix Qualité Japonnais
•conférences aux USA 80’s
28
Amélioration continue de la qualité
Schéma de Deming : P (plan) : Prévoir - D (Do) : Faire
C (Check) : Vérifier - A (Act) : Améliorer
P
D
A
C
29
Kaoru Ishikawa
(1915 - 1989)
membre du groupe de recherche sur le contrôle
de la qualité et éducateur à la JUSE (Union of
Japanese Scientists and Engineers)
=> diagramme cause-effet
=> cercles de qualité 1967
30
31
Stephen M. SHORTELL
4 dimensions à maîtriser pour
développer une démarche qualité
cohérente, efficace et pérenne :
•une dimension stratégique
•une dimension technique
•une dimension structurelle
•une dimension culturelle
S.M. Shortell, C.L. Bennett, and G.R. Byck, "Accelerating the Impact of Continuous Quality
Improvement on Clinical Practice: Assessing the Evidence and Recommendations for
'Improvement,'" The Milbank Quarterly, Vol. 76, No. 4, 1998, 593-624
32
Modèle de SHORTELL
1. Dimension stratégique
Clarifier les objectifs et le positionnement de la démarche qualité
Préciser les thèmes à traiter
Identifier les processus-clés (impact satisfaction clients, mobilisation des
ressources, potentiel d ’amélioration)
Priorisation des actions, mobilisation des professionnels, focalisation des
efforts vers l’atteinte des objectifs
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Modèle de SHORTELL
2. Dimension technique
Gestion de projet : stratégie-objectifs-actions; répartition des tâches,
animation, communication, planification, suivi, évaluation.
Organisation d’un système qualité : écoute client, documentation qualité,
identification et analyse des processus-clés, +/- reconnaissance externe
(certification, …)
Maîtrise des méthodes et des outils de la qualité : sélection des outils et
méthodes en fonction des objectifs poursuivis, homogénéité des méthodes
(investissement), techniques de mesure, système d ’information, formation et
assistance méthodologique.
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Modèle de SHORTELL
3. Dimension structurelle
Structures de coordination nécessaires à la démarche (éviter la dispersion des
efforts, donner de la lisibilité, …) et architecture du système qualité
- composante politique et stratégique (comité de pilotage) choix, arbitrages,
suivi de l ’atteinte des objectifs
- composante opérationnelle (cellule qualité, direction qualité, …)
coordination, mise en œuvre, gestion de projets, …
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Modèle de SHORTELL
4. Dimension culturelle
Croyances, valeurs, normes, représentations, comportements,…
•travail en équipe
•approche client
•culture de la mesure
•approche positive de l’erreur
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Modèle de SHORTELL
Stratégique
Culturelle
Technique
Structurelle
Résultats
Pas de résultats significatifs
sur les sujets essentiels
-
+
+
+
+
-
+
+
Petits résultats temporaires
Pas de pérennisation
+
+
-
+
Frustrations et faux départs
+
+
+
-
Pas de capitalisation ni
d’extension des apprentissages
+
+
+
+
Impact durable au sein
de l’organisation
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Benchmarking
• Comparaison aux meilleures pratiques pour rechercher des pistes
d’amélioration, des modèles d’organisation, des facteurs-clés de succès
 Etalonnage par la référence
 Parangonnage
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IV. La Qualité des soins
Référence : Dr Claire Hurlimann, Paris VII, novembre 2000
39
Qualité des soins
Délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes
diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le
meilleur résultat en terme de santé, conformément à
l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût
pour un même résultat, au moindre risque
iatrogénique et pour sa plus grande satisfaction en
terme de procédures, de résultats et de contacts
humains à l'intérieur du système de soins. (OMS, la
santé pour tous en l’an 2000)
40
Approche conceptuelle de la qualité des soins
1 Les différents niveaux de la qualité des soins
(A.Donabedian)
2. Les différentes approches de la qualité des soins dans la
littérature
3. Les principaux problèmes de qualité des soins
rencontrés
41
1. Les différents niveaux de la qualité des soins (1)
4. soins reçus par la communauté
3. soins appliqués par le patient
2. équipements
1. soins produits par les médecins
D’après A. DONABEDIAN
JAMA 1988
42
1. Les différents niveaux de la qualité des soins (2)
1. soins produits par les médecins
- connaissances techniques et jugement (utilisation adéquate des
stratégies de soins)
- relations personnelles avec le patient : indispensables pour la
réussite de soins techniques
ART de la MEDECINE = adaptation des soins aux besoins de
l'individu
2. équipements
- confort, commodité, tranquillité, intimité.
43
1. Les différents niveaux de la qualité des soins (3)
3. soins appliqués par le patient
- importance de la compliance aux soins (importance
du patient et de son entourage)
4. soins reçus par la communauté
- accès aux soins
- performances des producteurs de soins
- performance du patient et de sa famille
Au total, la QUALITE DES SOINS dans une communauté dépend
de nombreux facteurs dont certains ne peuvent pas être contrôlés
par les producteurs eux-mêmes.
44
1. Les différents niveaux de la qualité des soins (4)
Evaluation de la qualité des soins :
A. Donabedian distingue 3 niveaux d'évaluation
STRUCTURE
- ressources matérielles
- ressources humaines
- structure organisationnelle
PROCESSUS
- description des soins délivrés
- inclue les activités des patients et des médecins
(dg et traitement)
45
1. Les différents niveaux de la qualité des soins (5)
RESULTATS
- les effets des soins sur le statut de santé des patients et de la
population.
Référentiel
qualité
Peuvent contenir des « normes » de
structures, et/ou de processus
et/ou de résultats.
46
2.Les approches de la qualité des soins dans la littérature (1)
DONABEDIAN 1980
« Type de soins visant à maximiser le bien-être des patients après
avoir pris en compte le rapport bénéfice/risque à chaque étape du
processus de soins »
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION 1984
« Des soins de haute qualité contribuent à augmenter ou
maintenir la qualité de vie et/ou la durée de vie. »
INSTITUT DE MEDECINE 1990
« ° avec lequel les services de santé augmentent la probabilité
d'atteindre les résultats de santé désirés par les patients et en
cohérence avec les connaissances médicales du moment. »
47
2. Les approches de la qualité des soins dans la littérature (2)
APPROCHE VARIABLE SELON LE POINT DE VUE :
Professionnels de santé
- importance de l’excellence technique : soins appropriés et
compétence
- importance de la relation médecin - patient
Les patients
- vision de la qualité des soins plus orientée sur le vécu des
soins : communication avec les soignants, délais de rendezvous...
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2. Les approches de la qualité des soins dans la littérature (3)
Assurances publiques , privées
- vision plus large de la qualité : « approche population »
- importance de l’offre de soins et de son accessibilité
HMO
- utilisation des services de prévention
- satisfaction des patients
49
3.Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés(1)
EVALUER LA QUALITE DES SOINS
ATTENTION !
qualité n’est pas synonyme de « résultats positifs »
-Toujours corréler l’évaluation des résultats à l’évaluation du
processus de soins
50
3.Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés(2)
LES TROIS PROBLEMES PRINCIPAUX DE QUALITE
DES SOINS
1. UNDERuse : manque de soins défavorable en terme de
résultat
2. OVERuse : soins en excès avec risques potentiels sans
bénéfices
3. MISuse : soins appropriés mais survenue de complication(s)
: le patient ne reçoit pas le bénéfice potentiel du soin.
51
3.Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés(3)
1. UNDERuse
-ex :pas de vaccination, pas de traitement prescris alors qu’il est
nécessaire, etc.
- 18 000 décès évitables estimés par an aux USA lors de la prise en
charge des IDM
- +++ pour les patients non ou mal couverts par une assurance
santé
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3.Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés(4)
2. OVERuse
- problème très fréquent
- ex : étude USA 21% des prescriptions d’antibiotiques pour
rhumes ou affections du tractus respiratoire sont injustifiées
- nombreuses autres études sur le caractère inapproprié des soins
3. MISuse
- ex : pénicilline chez un patient allergique, complications
chirurgicales, etc.
53
Conclusion
Qualité des soins : concept complexe intégrant différents
niveaux d’analyse et différents points de vue selon la place
occupée dans le système de soins.
La qualité des soins dépend d’un système complexe : elle ne
résulte pas de défauts d’individus isolés mais des défauts du
système complexe dans lequel les soins sont délivrés.
54
V . Outils et méthodes
55
Documents de référence
Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé
ANAES, août 2000
Principes de mise en œuvre d ’une démarche qualité en établissement de
santé ANAES; avril 2002
www.has-sante.fr
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Outils & méthodes de la qualité
1. Généralités
> Pourquoi les connaître ?
pour les utiliser
pour ne pas les utiliser
> Appel à un consultant :
rédiger un cahier des charges
lecture des offres, sélection des propositions
> Un préalable à l’action ?
> Réponse à un « besoin » en formation
rassure le public
complexe de la boîte à outils
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Outils & méthodes de la qualité
2. Avantages inconvénients
+ Permet un langage commun
+ approche pédagogique
+ donne de la lisibilité au projet
+ démarche participative (garantit l’appropriation du projet)
- risque de focaliser sur l’outil plus que sur l’objectif
- nécessite une maîtrise de l’outil (animation)
- expose l’animateur
? Capacité à appliquer des méthodes et à utiliser des outils ?
? Quel degré de liberté peut-on s’autoriser ?
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Outils & méthodes de la qualité
3. Eléments d’une culture partagée
Intégration dans la formation de base de nombreux acteurs des établissements
de santé :
Cadres
Cadres supérieurs
Directeurs d’hôpital (programme ENSP)
Infirmières (analyse de situation)
Techniciens de labo (élaboration de procédures, GBEA)
Facultés de médecine, pharmacie
Des ressources internes mobilisables !!!
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Méthodes
60
61
Méthodes
Ensemble plus ou moins structuré de principes qui orientent les
démarches et les techniques utilisées pour parvenir à un résultat.
• Approche par processus
• Approche par comparaison (=> référentiel)
• Approche par les problèmes
• Approche par les clients
• Approche par les coûts
• Approche managériale (implication de la direction)
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Méthodes
• Audit clinique
• Plan d’amélioration de la Qualité (ANAES)
• Méthode de résolution de problème
• PDCA
• HACCP, AMDEC
• Analyse de la valeur
• Benchmarking
• Management par percée (HoShin management)
• Maîtrise statistique des procédés
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Méthodes de résolution de problème
Team quality improvment sequence (JUSE)
Problème : Ecart entre situation existante et situation attendue
Objectifs :
• Déterminer le problème en partant des faits
• Identifier les causes à l’origine du problème
• Proposer des solutions traitent ces causes
• Mettre en oeuvre des actions d’amélioration efficaces
• Mesurer l’impact des actions d’amélioration
Ne travailler que sur un problème à la fois !
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Méthodes de résolution de problème
- étapes • Lister les problèmes
• Choisir un problème
• Identifier les causes possibles (+/- enquête, données chiffrées)
• Déterminer le poids de chaque cause
• Retenir les causes essentielles
• Rechercher les solutions possibles
• Choisir la solution
• Mettre en oeuvre la solution
• Mesurer les résultats
65
Outils
66
67
Outils
Moyen conçu pour réaliser de façon efficace un certain type d’action.
Un outil possède un mode opératoire précis, il s’inscrit dans le cadre d’une
méthode.
Outils de la qualité (les 7 outils de la qualité) / outils de résolution de problème,
mis en oeuvre dans les actions d’amélioration :
• Feuille de relevé
• Diagramme de Paretto (20/80)
• Diagramme causes-effets (Ishikawa)
• Graphiques et histogrammes
• Cartes de contrôle
• Brainstorming (remue - méninges)
• QQOQCP (6 W)
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Diagramme causes - effets
Définition : Arborescence visualisant le problème d ’un côté et ses causes
potentielles de l ’autre ; regroupement des causes en familles :
- main d’oeuvre : professionnels de toute catégorie (dont hiérarchie)
- matériel : l’équipement, les machines, les locaux, le matériel
- matière : tout ce qui est consommable, ou transformé par le processus
- méthode : façon de faire (orale ou écrite), procédures, instructions
- milieu : environnement physique et humain, conditions de travail, aspect
relationnel
Synonymes : Diagramme d’Ishikawa, méthode des familles, 5 M, diagramme
en arête de poisson
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Diagramme causes - effets
Objectifs :
Classer les causes d ’un dysfonctionnement, problème, en grandes familles.
Représenter ces causes de façon claire et structurée.
Conditions :
Nécessite un groupe de travail concerné par le problème ou le processus décrit.
Chercher à approfondir les causes : Pourquoi ? Pourquoi ? Pourquoi ?
Réalisation : Préciser le problème, identifier les causes (brainstorming),
regrouper les causes par catégorie, traduire les idées émises en mots-clés,
construire le diagramme, identifier les causes majeures (vote pondéré).
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Remue - méninges
brainstorming, tempête de cerveaux, brassage d’idées
Objectifs :
Développer la créativité et l’émergence d’idées nouvelles auxquelles personne,
individuellement, n’aurait pensé.
Rechercher des causes à l’origine d’un dysfonctionnement.
Rechercher des solutions.
Favoriser l’expression de chacun.
Conditions :
Nécessite un groupe de travail (5 à 10 personnes) et un animateur (qui maîtrise
la situation).
Pas de critiques, pas de commentaire, pillage systématique des idées, afficher la
production du groupe, tours de tables multiples.
Réalisation : Du papier et des murs !!!
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QQOQCP
Quoi ? Qui ? Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ? - 6 W Quintilien : Quis/Quid/Ubi/Quibus auxiliis/Cur/Quomodo/Quando
Objectifs :
Recherche systématique des informations sur un problème, analyser une
situation, définir les modalités d ’un plan d ’action (ne rien oublier)
Conditions :
Nécessité d’avoir identifié un problème au préalable
Bien préciser l’objectif : recherche d’information ou définition d’un plan
d’action
Réalisation : Le P (pourquoi) est utilisé systématiquement après chaque réponse
(validation de la cohérence)
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