Pertinence des actes par- delà la polémique
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Pertinence des actes par- delà la polémique Le regard de l’assurance maladie Docteur Antoine Perrin Médecin conseil national RSI Pertinence des actes 18-05-2011 1 Les principes fondateurs de l’assurance maladie Préambule de la Constitution 27 octobre 1946 « La Nation garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs » Article L.111-2-1 code de la sécurité sociale « En partenariat avec les professionnels de santé, les régimes d’assurance maladie veillent à la continuité, à la coordination et à la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu’à la répartition territoriale homogène de cette offre. Ils concourent à la réalisation des objectifs de santé publique définis par l’État. » Pertinence des actes 18-05-2011 2 Pertinence des actes, le rôle de l’assurance maladie ? Qualité •Pratiques Professionnelles • Modes de prise en charge • Recommandations HAS, AFSSAPS, sociétés savantes… Équité • Inégalités d’accès aux soins • Inégalités de recours aux soins 3 dimensions clefs Coût • Panier de biens et services • Répartition RO/RC/ RàC • Rémunération des PS et des étbts Objectifs optimiser la pertinence des actes et le meilleur équilibre « coût / bénéfice » Pertinence 18-05-2011 Enjeu Pérennité du système dansdes le actes temps 3 L’Assurance maladie et la maîtrise de la dépense - + Reste à charge final Assurance Maladie Complémentaire (dont contrat responsable) + CMU-C Panier de biens et services de santé remboursables - Référentiels, nomenclature Prix / taux de remboursement Dépenser moins # Dépenser mieux, à court et long termes Contribution « directe » de l’assuré Périmètre et niveau de couverture Pertinence des actes 18-05-2011 Équité 4 L’Assurance maladie et la maîtrise de la dépense Consommation Soins de ville (2007) NB : Consommation annuelle moyenne par habitant : 960 € Zones où la consommation est supérieure à la moyenne nationale Zones où la consommation est inférieure à la moyenne nationale Disparités de consommation Soins de ville et hospitalière – consommation annuelle par habitant (2007) - Facteurs démographiques, sanitaires et offre de soins pris en compte Pertinence des actes 18-05-2011 5 Démographie médicale Ainsi, si la Picardie compte 260 médecins pour 100 000 habitants, la région PACA en compte 419. Pertinence des actes 18-05-2011 6 L’Assurance maladie et la maîtrise de la dépense •Croissance annuelle moyenne des soins de ville depuis 2004 : +3,3% néanmoins 2 fois moins élevée que sur la période 2000-2003 (+7,6%) Constats •Population traitée pour des pathologies sévères = 15% pour 62% de la dépense • Prévision d’augmentation annuelle moyenne sur 3 ans des effectifs pour : pathologies cardiovasculaires (+4,1%), cancers (+4,9%), diabète (+5,2%). Evolution de la consommation de biens et services médicaux (en m illiards d'€ courants) 90,0 La consommation de biens et services médicaux a augmenté en valeur de plus de 52% entre 2000 et 2009 passant de 115 à 175.7 milliards d’euros. La consommation hospitalière représente environ 45% de la consommation totale Soins hospitaliers 80,0 Soins ambulatoires 70,0 Médecins 60,0 Auxiliaires médicaux 50,0 Dentistes 40,0 Analyses 30,0 Cures thermales Transports de malades 20,0 Médicaments 10,0 Autres biens médicaux (1) 0,0 Evolution macroéconomique 2005 2006 2007 2008 2009 La part des dépenses de biens et services médicaux dans le PIB français augmente tendanciellement sur la même période. % 2000 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1998 Taux de croissance en volume (en %) Taux de croissance en prix (en %) Part du PIB (en %) Pertinence des actes 18-05-2011 2000 7 2002 2004 2006 2008 2010 Pertinence des actes 18-05-2011 8 Prise en charge des patients diabétiques rapport charges et produits CNAMTS 2011 Pertinence des actes 18-05-2011 9 L’insuffisance rénale chronique terminale Prévalence (par millions d’habitants) France 1013 standardisée sur l’âge et le sexe Source : SNIIR-AM / PMSI, 2007, France entière Pertinence des actes 18-05-2011 10 L’insuffisance rénale chronique terminale Personnes sous dialyse péritonéale par rapport à l’ensemble des personnes dialysées France 8 % standardisée sur l’âge et le sexe Source : SNIIR-AM / PMSI, 2007, France entière Pertinence des actes 18-05-2011 11 L’insuffisance rénale chronique terminale Personnes greffées du rein par rapport à l’ensemble des personnes en insuffisance rénale chronique France 45 % standardisée sur l’âge et le sexe Source : SNIIR-AM / PMSI, 2007, France entière Pertinence des actes 18-05-2011 12 Chirurgie des varices rapport charges et produits CNAMTS 2011 Pertinence des actes 18-05-2011 13 Disparité régionale du taux de recours à l’oesophagectomie rapport charges et produits CNAMTS 2011 Pertinence des actes 18-05-2011 14 Contexte Disparités dans la rééducation suite à des interventions chirurgicales Pertinence des actes 18-05-2011 15 Taux césariennes en Europe: 2004-08 <15% 15%-20% 20-25% 25-30% >30% Pertinence des actes 18-05-2011 16 Quelques constats partagés • Inégalité territoriale et sociale dans l’accès aux soins • Disparités dans les pratiques médicales et chirurgicales • Évolution des dépenses de santé supérieures à celle du PIB • Limites de la politique actuelle de contrôle médical et administratif Pertinence des actes ? Pertinence des actes 18-05-2011 17 L’Assurance maladie et la maîtrise de la consommation de soins EXEMPLES LEVIERS Amélioration des règles de tarification NGAP CCAM Tarification à l’activité Meilleur contrôle de l’accès au système de soins Parcours de soins / MT = « Gate keeper » Transfert de compétences des médecins vers les infirmiers Maîtrise médicalisée : • ONDAM • Prescription d’antibiotiques, antihypertenseurs,visites à domicile, promotion de la prescription / délivrance des génériques, actes médicaux… • Suivi des diabétiques : dosage HBA1C • Cardiovasculaire : aspirine à faible dosage vs antiagrégants plaquettaires… • Actions d’informations complémentaires à destination des assurés • Engagement collectif des PS pour un bon usage des soins et respect des règles de PEC + accompagnement par les DAM • CAPIndividuel : améliorer la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques et de promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité comparable Évaluation des pratiques Contrôle Ostéoporose, DMLA… Prescriptions médicamenteuses par rapport à l’AMM, durée des arrêts de travail par rapport à un référentiel Pertinence des actes 18-05-2011 18 Les actes de masso-kinésithérapie UNCAM 2010 La rééducation après : • Entorse récente cheville-pied • Arthroplastie de hanche par prothèse totale • Arthroplastie du genou par prothèse totale • Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou • Libération du nerf médian au canal carpien Un encadrement basé sur les données de la science : • • • Établissement de référentiels de rééducation, en lien avec des professionnels et au vu de la littérature internationale Validation par la HAS MSAP des actes de rééducation au-delà des seuils Pertinence des actes 18-05-2011 19 La DMLA RSI 2010 Les référentiels : • recommandations de l’ANAES de 2003 • fiches d’indications thérapeutiques de 2007 des médicaments utilisés • Recommandations HAS 2007 Etude RSI – société française d’ophtalmologie : Non respect des recommandations et des indications thérapeutiques – Prépondérance de l’OCT sur l’angiographie dans le diagnostic – Utilisation des médicaments au-delà des restrictions de localisation – Absence d’indication précise pour l’arrêt du traitement Implications à venir : • HAS : Transmission de nos travaux pour une prise en compte dans les recommandations en cours de réécriture • CEPS : Demande de révision du prix de la molécule Pertinence des actes 18-05-2011 20 L’ostéoporose RSI 2009 Les référentiels : • • AFSSAPS, traitement de l’ostéoporose : 2006 HAS : ostéodensitométrie juin 2006 Étude RSI : • • • Ostéopénie (stade I) – excès de prescriptions non justifiées – balance bénéfice /risque du traitement défavorable au patient Ostéoporose (stade II) – conditions de prescription parfois non conformes – balance bénéfice/risque favorable au patient Ostéoporose sévère (stade III) – conditions de prescription parfois non conformes – balance bénéfice/risque favorable au patient Action du service médical en cas de non-conformité : • information par courrier du médecin prescripteur : – De la non-conformité de sa prescription – du caractère non remboursable des molécules prescrites 6 mois après Plus des 2/3 des médecins (68.5%) avaient modifié leur comportement Pertinence des actes 18-05-2011 21 Quelle place pour la pertinence des actes ? • Maintien des principes fondamentaux de la protection sociale • Adhésion partagée des professionnels, des usagers et de l’assurance maladie Garantie de l’avenir de la protection sociale Pertinence des actes 18-05-2011 22
