Pertinence des actes par- delà la polémique

Pertinence des actes 18-05-2011 1
Pertinence des actes
par- delà la polémique
Le regard de l’assurance maladie
Docteur Antoine Perrin
Médecin conseil national RSI

Pertinence des actes 18-05-2011 2
Les principes fondateurs
de l’assurance maladie
Préambule de la Constitution 27 octobre 1946
«La Nation garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère
et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la
sécurité matérielle, le repos et les loisirs »
Article L.111-2-1 code de la sécurité sociale
«En partenariat avec les professionnels de santé, les
régimes d’assurance maladie veillent à la continuité, à la
coordination et àla qualité des soins offerts aux assurés,
ainsi qu’à la répartition territoriale homogène de cette
offre. Ils concourent à la réalisation des objectifs de
santé publique définis par l’État. »

Pertinence des actes 18-05-2011 3
Pertinence des actes, le rôle de l’assurance maladie ?
3 dimensions clefs
Coût
Équité
Qualité
• Inégalités d’accès aux
soins
•Inégalités de recours
aux soins
•Panier de biens et services
•Répartition RO/RC/ RàC
•Rémunération des PS et des étbts
•Pratiques Professionnelles
•Modes de prise en charge
•Recommandations HAS,
AFSSAPS, sociétés savantes…
Objectifs optimiser la pertinence des actes et le meilleur équilibre « coût / bénéfice »
Enjeu Pérennité du système dans le temps

Pertinence des actes 18-05-2011 4
L’Assurance maladie et la maîtrise de la dépense
Panier de biens et services de santé
remboursables Référentiels, nomenclature
Prix / taux de remboursement
+
-
Assurance Maladie
Complémentaire (dont
contrat responsable)
+
-
CMU-C
Reste à charge final
Contribution « directe » de l’assuré Périmètre et niveau de
couverture Équité
Dépenser moins # Dépenser mieux, à court et long termes

Pertinence des actes 18-05-2011 5
L’Assurance maladie et la maîtrise de la dépense
Consommation Soins de ville (2007)
NB : Consommation annuelle moyenne par habitant : 960 €
Zones où la consommation est supérieure à la moyenne nationale
Zones où la consommation est inférieure à la moyenne nationale
Disparités de consommation Soins de ville et hospitalière
–consommation annuelle par habitant
(2007) - Facteurs démographiques, sanitaires et offre de soins pris en compte