Chirurgie de l`Obésité

Chirurgie de l’Obésité
Mise en place d’un
anneau gastrique sous
coelioscopie
Objectif pédagogique
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Comprendre la prise en charge d’un patient avant,
pendant et après la pose de l’anneau gastrique.
Plan du cours
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Généralités
But de la Gastroplastie
Technique opératoire (photos, dessins)
Parcours d’un patient avant la pose de l’anneau
gastrique au CHRO
Déroulement de l’hospitalisation avec un cas concret
(soins infirmiers)
Généralités
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L’obésité a été qualifiée
par l’OMS,
l’Organisation Mondiale
de la Santé, la maladie
épidémique du 21éme
siècle
Généralités
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Elle se définit par l’Indice de la Masse Corporelle
(IMC), qui correspond au rapport entre le poids en
kg et la taille en m2.Est obèse toute personne dont
l’IMC est supérieur ou égal a:
25kg/m2 chez l’homme
27kg/m2 chez la femme
Quand l’IMC est supérieur ou égal a 40, on parle
d’obésité morbide.
Généralités (quelques chiffres)
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La dernière enquête nationale réalisée en 2003 par
l’Institut Roche de l’Obésité avec SOFRES et en
collaboration avec l’INSERM et l’Hôtel Dieu de Paris,
révèle que la population des personnes en surpoids
ou obèses a progressée de 36.7% et 41.6% entre
1997 et 2003, soit une augmentation de 13%.Sur la
même période, les français ont grossi de 1.7kg et
l’obésité morbide a doublée ,
Généralités
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D’après les dernières estimations de l’OMS pour
2005:
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Environ 1.6 milliard d’adultes (ages de 15 ans et
plus)avaient un surpoids
Au moins 400millions d’adultes étaient obèses
L’OMS prévoit en outre que d’ici 2015, quelques 2.3
milliards d’adultes auront un surpoids et plus de 700
millions seront obèses.
Au moins 20 millions d’enfants de moins de 5ans
avaient un surpoids en 2005.
Généralités
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Autrefois considérés comme les problèmes propres
aux pays a hauts revenus, le surpoids et l’obésité
augmentent de façon spectaculaire dans les pays a
faibles ou moyens revenus, surtout en milieu urbain
(selon le site officiel de l’OMS…)
But de la Gastroplastie (historique)
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La gastroplastie est une technique opératoire utilisée
depuis plus de trente ans dans le monde, les
conditions préalables a cette intervention ont été
clairement définies des 1991 en France.C’est une
réponse chirurgicale au problème de surpoids
important et pathogène , mais ne constitue qu’un
traitement symptomatique de l’obésité, d’où
l’importance de la motivation du patient.L’opération
n’est que la 1ere étape dans une démarche
essentielle d’adaptation a un nouveau mode de vie.
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Il est intéressant de noter que le nombre de
gastroplasties réalisées en France a progressé:
– 2000actes en 1995
– 10000actes en 2000
– 15000actes en 2003
Cette technique est en plein développement.Son
efficacité est estimée a 50% et semble stable.On
note également une très nette différence dans le
pourcentage hommes/femmes puisque seulement
10% des patients sont de sexe masculin.
But de la Gastoplastie
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Le but de la Gastroplastie est donc de lutter contre
l’Obésité qui est responsable et contribue largement
a une diminution importante de l’espérance de vie
par les complications qu’elle entraîne:problèmes
cardio-vasculaires( HTA, IDM, AVC, insuffisance
cardiaque), problèmes respiratoires (apnée de
sommeil), et /ou problèmes métaboliques (DNID,
hypercholestérolémie, dys-lipidémies…)
But de la Gastroplastie
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Il s’agit d’obtenir une perte de poids par diminution
de volume de l’estomac et donc de l’apport
alimentaire.De plus cette technique permet de
retrouver la sensation de satiété, souvent perdue
chez les personnes obèses.
Comme toutes les interventions, la chirurgie de
l’obésité n’est pas anodine.Le surpoids majeure les
risques post-opératoires et expose d’autant plus le
patient aux risques emboliques, infectieux, cardiovasculaires et /ou respiratoires.
But de la
Gastroplastie(fonctionnement)
But de la
Gastroplastie(fonctionnement)
But de la
Gastroplastie(fonctionnement)
But de la
Gastroplastie(fonctionnement)
But de la
Gastroplastie(fonctionnement)
But de la
Gastroplastie(fonctionnement)
But de la
Gastroplastie(fonctionnement)
Technique opératoire
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Elle consiste a créer
une petite poche
gastrique, grâce a un
collier de silicone, placé
autour de l’estomac et
gonflé au sérum
physiologique par le
biais d’un port-a-cath
inséré sous la peau.
Technique opératoire
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L’intervention se pratique sous coelioscopie ce qui
ne nécessite pas de pratiquer une grande incision
dans paroi abdominale.
L’opération est réalisée par le biais des petites
incisions dans lesquelles les tubes spéciaux
(trocarts)sont placés afin de permettre le passage
d’instruments de chirurgie a l’intérieur de
l’abdomen.Le chirurgien peut visualiser et contrôler
ces instruments sur un écran de TV par
l’intermédiaire d’une caméra miniature insérée dans
l’abdomen via ces trocarts.
Technique opératoire
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Le gonflage (pour
serrer ou desserrer
l’anneau) se fait par
ponction du boîtier par
la peau.La radiologie
permet de visualiser le
bon positionnement de
l’anneau dans
l’abdomen.
Parcours du patient avant la pose d’un
anneau gastrique au CHRO
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1ere consultation en Endocrinologie.
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Le patient est décidé a perdre du poids et en est
orienté vers le service d’Endocrinologie.Il y
rencontre le gastro-entérologue et fait le point sur
sa prise de poids, ses motivations..Un bilan
complet est alors réalisé
Parcours du patient avant la pose d’un
anneau gastrique au CHRO
Bilan biologique standard + un bilan lipidique
complet(évaluation des retentissements métaboliques) + un
bilan thyroïdien (élimination de tout dysfonctionnement
thyroïdien responsable d’une prise de poids)
Bilan cardiaque avec un ECG pour dépister tout problème
cardiaque.
Une fibroscopie gastrique pour dépister toute anomalie
contre-indiquant la pose de l’anneau(absence d’hernie hiatale).
EFR si une apnée de sommeil est diagnostiquée.
Une consultation avec une diététicienne
Une consultation avec un Psychologue
Parcours du patient avant la pose d’un
anneau gastrique au CHRO
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Un délai de 3 mois
-Le patient prend ce délai pour réfléchir et prendre
sa décision.
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Staff entre différents professionnels
-Ce temps est essentiel car il permet en vue de
l’ensemble des démarches faites de décider si la
chirurgie est envisageable ou non.
Parcours du patient avant la pose d’un
anneau gastrique au CHRO
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Si le patient est toujours décidé, le service de gastroentérologie va l’orienter vers le chirurgien digestif.La
consultation avec le chirurgien a pour but d’informer
le patient sur l’acte lui-même et répondre aux
questions du patient.Les dates d’hospitalisation
opératoire et le rendez-vous avec l’anesthésiste sont
alors fixées.
Parcours du patient avant la pose d’un
anneau gastrique au CHRO
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Rôle de la diététicienne.
C’est un rôle très important avant, pendant et après
l’intervention.Elle conditionne en grande partie la réussite
du traitement.
Elle explique les contraintes alimentaires liées a l’anneau, et le
type de régime qu’il va falloir entamer avant
l’intervention.De plus, elle revoie avec le patient les bonnes
attitudes a adopter pendant les repas (manger assis, bien
mastiquer, regarder ce que l’on mange, ne pas boire en
mangeant…)Quand un patient respecte bien toutes ces
recommandations, il est fréquent de constater une perte de
poids avant l’intervention
Parcours du patient avant la pose d’un
anneau gastrique au CHRO
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Rolle du psychologue
Pour compenser les tensions psychologiques du quotidien,
bon nombre d’entre nous trouve quelques compensations a
se tourner vers le frigo, le grignotage…Mais l’anneau va
contrarier ces habitudes alimentaires, et risque de
provoquer des conflits psychologiques avec le psychisme
mis en place par le patient.C’est de cela qu’il faudra parler
avant d’envisager l’intervention.Le psychologue pourra ainsi
évaluer les capacités psychologiques du patient a affronter
cette situation et les contraintes.
Cas Concret
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Madame S, âgée de 31ans, célibataire, 3enfants en
bas age, téléopératrice.
Mensurations:1m70 pour 120kg.IMC:41.52
Atcds chirurgicaux:vésicule /laparotomie (2005)
Atcds médicaux: 3grossessespar voie basse,
phlébite après son 3eme accouchement, varices aux
deux jambes (non opérables, compte tenu du
surpoids).
Ttt médical:aucun
Allergie:rhinite
Cas Concret
Parcours de Madame S
Madame S est originaire de la Martinique, et est arrivée
en métropole depuis plus d’un an.Elle y avait entamé
le protocole pour la pose d’un anneau gastrique
sous coelioscopie.En février 2006, Mme S prend
rendez-vous avec le service d’endocrinologie du
CHRO pour poursuivre son traitement.Elle pèse
alors 118 kg.Il est décidé de reprendre le protocole
depuis le début, pour obtenir des meilleurs résultats,
ce qui contrarie Mme S qui pense perdre ainsi un an.
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Cas Concret
Il est par la suite réalisé:
-le bilan biologique est quasi normal, ne révélant pas de diabète ni
de dys-lipidémie
-la fibroscopie gastrique ne montre aucune anomalie.
-la consultation avec le psychologue ne révèle aucun trouble
psychologique contre-indiquant la pose de l’anneau
-les consultations avec la diététicienne (au nombre de 3, de plus
Mme S n’a pas voulu participer aux ateliers
alimentaires).L’enquête alimentaire révèle que Mme S sousestime ses apports en sucres simples, et pense que l’anneau
est une « solution miracle » dans sa perte de poids.
Cas Concret
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Après un délai de réflexion de 6 mois, Mme S revoit
l’endocrinologue en août 2006 et décide de
poursuivre le traitement.Elle pèse alors 118.5 kg.
Le staff pluridisciplinaire se réunit peu de temps
après et rend un avis favorable a la pose de
l’anneau gastrique sous coelioscopie.
Un rendez-vous est fixé avec le chirurgien le même
mois soit en août 2006.Mme S sera hospitalisée le
25 janvier 2007 a 15h, pour être opérée le 26 janvier
a 8h.Elle rencontrera l’anesthésiste le 5janvier 2007.
Cas Concret
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1.
A l’arrivée
entretien avec Mme S:
-récapitulatif de ses antécédents, traitement et personne a
prévenir
-explications sur le déroulement de l’hospitalisation
-insister sur la nécessité d’être a jaun dés minuit (risques de
régurgitations et d’inhalation per-opératoires)
-explications sur le régime alimentaire post-opératoire ( reprise
progressive, régime sans graisses sans sucres rajoutés)
Cas Concret
2. soins:
-constantes:TT, TA, T°, saturation
-bilan biologique:NFS, Iono, TP/TCA, 2determinations+RAI
-champ opératoire type laparotomie
-ECG
3. planning de Mme S:
-dîner a 18h30:boisson et désert
-douche bétadinée vers 20h
-PM prescrite:lovenox 0.6 s/c+inexium 40mg per os
-a jeun dés 0h
Cas Concret
-réveil a 6h30: 2eme douche bétadinée
-PM a 7h:atarax 100mg per os+ BAV
4.
retour de bloc
-patiente réveillée, non algique, non scopée,
porteuse d’un KTP avec 1L de glucidion G5%, une
seringue électrique d’acupan( 5ampoules dans 48cc
vitesse 2), o2 a 3L/min, 5 pst coelio légèrement
tachés.
Cas concret
-surveillance post opératoire
classique:constantes(TT, TA, T°, sat, EVA, et
diurèse);matériel(KTP, PST);1er levée l’après-midi
même pour uriner;a jeun a J0
5.
J1
-reprise alimentaire:boissons chaudes, froides sans
bulle
-ablation KTP et relais antalgiques per os
-douche autorisée et lever++++
Cas Concret
6. J2
-alimentation boissons et desserts
-pst laissés a l’air
7. J3
-alimentation légère
-consultation avec la diététicienne du service
-sortie avec rendez-vous post-op a J30 avec le
chirurgien, puis suivi pendant 2 ans avec le service
d’endocrinologie.