hemodynamique en reanimation

HEMODYNAMIQUE EN
REANIMATION
Dr BLASCO Gilles
Département d’Anesthésie Réanimation
CHU BESANCON
INTRODUCTION
 En
anesthésie réanimation , la connaissance et le maintien
d’une hémodynamique correcte est indispensable à la
perfusion des organes et par la même à la survie
du patient.
 Les paramètres à connaître sont:
- La pression artérielle: volémie, tonus vasomoteur
sympathique
- La fonction cardiaque: pression de remplissage des
deux ventricules,débit cardiaque.
PRESSION ARTERIELLE
Mesure indirecte
• Elle repose sur l’occlusion par un brassard pneumatique d’une artère
de gros calibre telle que l’artère humérale. La détection des pressions
systoliques et diastoliques, au cours du dégonflage progressif du
brassard peut se faire par 4 méthodes:
- Auscultation des bruits de korotkoff
- Enregistrement et analyse des oscillations
- Détection par ultrasons des mouvements des parois artérielles
- Détection du flux sanguin par ultrasons ou effet photo-electrique.
PRESSION ARTERIELLE
Mesure indirecte
• Un système hydropneumatique gonfle le brassard automatiquement
à une pression constante ou par paliers successifs. La vitesse de
dégonflage est de 2à 3 mmHG/sec.
• Un transducteur enregistre des oscillations crées dans le brassard
et un microprocesseur permet l’analyse des pressions:
- PA systolique = apparition des oscillations
- PA moyenne = oscillations maximales
- PA diastolique = disparition des oscillations
• Les limites de confiance sont de l’ordre de 15 mmhg.
PRESSION ARTERIELLE
Mesure directe
• Le principe : L’énergie mécanique que représente la pression
intra vasculaire est transformée en signal électrique par un
transducteur.
• De nombreuses informations seront déduites de la courbe de
pression artérielle.
- 1) mesures des pressions systoliques et diastoliques
(la pression moyenne est calculée).
- 2) fluctuation des pressions: volémie
Les variations respiratoires de la PA ont une amplitude
dépendant de la qualité du remplissage ventriculaire.
Une variation de plus de 5% témoigne d’une hypovolémie.
PRESSION ARTERIELLE
PRESSION ARTERIELLE
Mesure directe
3) Des calculs complexes permettent de calculer : le débit cardiaque,
le volume d’éjection systolique et les RVS (systéme PICCO).
• Cette mesure nécessite la mise en place d’une canule artérielle
(radiale, pédieuse, fémorale, humérale).
Le risque :
- ischémie du membre (± vasospasme)
- thrombose artérielle
- anévrysme ou fistule artério-veineuse
- infectieux
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
 Elle renseigne sur la pression de remplissage du VD.
 Elle est influencée par les changements de pression intra-thoracique
surtout lors de la ventilation artificielle et la PEP. Sa mesure est
entachée d’erreurs nombreuses sur cathéter multi-lumiére.
 Chez le sujet normal, sa mesure n’est pas prédictrice du bon
fonctionnement du VG.
 Chez le patient de réanimation, la mesure de la PVC seule ne permet pas
de prédire l’efficacité et surtout la tolérance du remplissage.
 Lorsque l’on décide de mesurer cette pression , le capteur doit être
en bonne position , sous peine d’erreur d’interprétation.
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
PRESSIONS ARTERIELLES PULMONAIRES
 L’introduction de cathéters à ballonnets (SWAN-GANZ) a permis une
investigation des pressions dans l’OD (2 à 8 mmhg), le VD et
également de mesurer la POG (<15mmhg) par l’obtention d’une
pression capillaire bloquée.
 L’addition d’une thermistance permet la mesure du débit cardiaque
(mesure unique ou continue).
 L’addition de fibre optique permet la mesure de la saturation veineuse
en oxygène (SVO2) témoin du fonctionnement des organes en
situation de choc.
 Des complications sont possibles:
- Idem cathéters veineux centraux
- Troubles du rythme
- Perforation artère pulmonaire
- Infarctus pulmonaire
PRESSIONS ARTERIELLES PULMONAIRES
SWAN - GANZ
SWAN - GANZ
MESURE DU DEBIT CARDIAQUE
Méthodes invasives
 La mesure repose ici sur un indicateur incorporé à une unité de sang
circulant. Cet indicateur sera identifié dans l’espace et dans le temps
(indicateur coloré, température..).
 La sonde de Swan- Ganz permet par la thermistance de mesurer
une variation de température par unité de temps.
 L’index cardiaque (débit cardiaque/surface corporelle) est proche
de3,5 à 4,5 ml/min/m2.
 Une mesure continue est disponible (vigilance®)
VIGILANCE®
MESURE DU DEBIT CARDIAQUE
Méthodes non invasives
 Le doppler oesophagien:
- il permet l’étude du débit cardiaque par la mesure des
vitesses dans l’aorte thoracique.
- La sonde est placée dans l’œsophage et sa fixation n’est pas
toujours facile. La bon positionnement de la sonde n’est pas
toujours évident.
- L’énorme avantage reste sa facilité de mise en œuvre.
 L’échographie cardiaque:
- elle nécessite une formation spécifique et un appareillage
coûteux.
- Elle permet une étude complète du fonctionnement cardiaque
(remplissage, fonction des valves, débit cardiaque...)..
 Le système PICCO
- l’analyse de la courbe artérielle permet le calcul du débit
cardiaque
DOPPLER
OESOPHAGIEN